PERMISO DE TRABAJO EN ALTU

I.- IDENTIFICACION

NUMERO PRE-WORK APROBADO N° EMPRESA CONTRATISTA

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR RESPONSABLE EMPRESA CONTRATIST

LUGAR DE EJECUCION TELEFONO DE CONTACTO (CONTRATIS

N° DE PERSONAS MUTUALIDAD

FECHA DEL PERMISO HORARIO DEL TRABAJO

DESCRIPCIÓN BREVE DEL TRABAJO:

II.- IDENTIFICACION DE PELIGROS Y ASPECTOS GENERALES SI NO

1.
Caídas a nivel
2.
Caídas a distinto nivel
3.
Trabajos con sobreesfuerzo
4.
Carga y descarga de objetos pesados

5. Otros

III.- VERIFICACION ANTES DE COMENZAR EL TRABAJO SI NO

1. Se colocaron señales / barricadas de advertencia y delimitado el área de posibles
caídas de objetos
2. Se identificaron puntos de anclaje (Identifique el punto de amarre).

3. Las tareas se ejecutan bajo la supervisión de un responsable de la actividad.

4. El piso se encuentra limpio, sin lubricante o algún líquido resbaloso.

5. Se desalojó del área todo material que sea peligroso o dañino para la salud

6. Todas las fuentes de energía fueron desconectadas.

7. Las tuberías fueron purgadas, tapadas o desconectadas.

IV.- REQUIERE DE OTRO PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (Maque con una "X")

Calor Espacio Confinado Energía Peligrosa Otro

V.- MARQUE CON UNA "X" EL EQUIPO QUE UTILIZARÁ PARA EL TRABAJO EN ALTURA
Máquina Plataforma del equipo
Andamio Escalera
Elevadora

OTROS:

VI.- RESPONDER SOLO SI USA ANDAMIOS SI NO

1. Los operadores están capacitados para armar andamios.

2. ¿Andamio se encuentra certificado?

3. ¿El área se encuentra limpia y despejada antes del armado del andamio?.

4. Andamio esta estable, vertical con elementos completos

5. Plataforma asegurada.

6. Plataformas de maderas / metálicas en buenas condiciones.

7. Se verificó el estado de la madera y que esta no haya sido pintada o tratada

disimulando defectos.

8. La cuerda de seguridad es independiente del andamio, solo se utiliza para

proteger al trabajador.
Andamio fijo

9. Barandas alrededor de la plataforma de trabajo de 1 m de alto.

10. ¿Se sujetan las plataformas de trabajo para que se evite el deslizamiento?

11. Tiene rodapiés que impidan la caída accidental de herramientas o piezas de

cualquier tipo, sobre los trabajadores que se encuentran en niveles inferiores.
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTU

VI.- RESPONDER SOLO SI USA ANDAMIOS SI NO

12. Canastillo es de estructura resistente

13. Cuerdas / Eslingas estan en buen estado.

14. La cuerda de seguridad debe ser instalada en la estructura de la instalación
(No se puede instalar en estructura del andamio, cañerías u otro sector
que no entregue la seguridad de resistenca correspondiente)
Andamio Colgante

15. ¿Equipo de izaje esta en buenas condiciones?

16. ¿Barandas alrededor de la plataforma de trabajo son de 1 mt. de alto?

17. Tiene rodapiés que impidan la caída accidental de herramientas o piezas de

cualquier tipo, sobre los trabajadores que se encuentran en niveles inferiores

18. La cuerda de seguridad es independiente del canastillo, solo se utiliza para

proteger al trabajador
19. La cuerda de seguridad solo se utiliza para proteger al trabajador
20. Barandas alrededor de la plataforma de trabajo que permitan colocar el
Plataforma del equipo

gancho y la cuerda de seguridad de extensión del arnés del trabajador (en

caso que se requiera).
21. Tiene rodapiés que impidan la caída accidental de herramientas o piezas de
cualquier tipo, sobre los trabajadores que se encuentran en niveles inferiores

22. La escalera de acceso se encuentra en buenas condiciones.

23. Se aprobó la lista de chequeo de uso de escalera. (Adjuntar al permiso).

Maquina Elevadora Escaleras Portátiles

24. Se ha asegurado la escalera a una estructura. Indique cual es el punto de

anclaje: _______________________________________

25. ¿El área de trabajo esta libre de escombros y otros materiales sueltos que
puedan provocar un falso apoyo?

26. Se aprobó la lista de chequeo de uso de la máquina elevadora. (Adjuntar al pe

27. El personal se encuentra capacitado en el uso de esta máquina. Dejar

registro en Hoja 2 de este permiso.

28. Se cumple lo indicado en el Instructivo Manejo Seguro de la máquina

elevadora de EASA.
 Buen Mal
Estado Estado
VII.- ELEMENTO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)
Casco de seguridad con barbiquejo
1.
Cuerda de vida o de seguridad en buen estado.
2.
Lentes de Seguridad..
3.
Cuerda de seguridad de largo apropiado para evitar caída libre sobre los 1.8 mt
4.
Barandas alrededor de la plataforma de trabajo de 1 mt. de alto
5.
Guantes de Seguridad.
6.
Cinturón portaherramientas.
7.
Arnés de Seguridad con anillo tipo D (Verificar lista de chequeo de aprobación).
8.
Eslingas
9.
Calzado de Seguridad.
10

V°B° de Supervisor Empresa Contratista

N
V°B° del Autorización Coordinador de Contrato de Embotelladora
Andina S.A., para ejecutar los trabajos
N
Nombre y Firma Depto. Seguridad y Salud Ocupacional (Verificación
del correcto llenado del presente formulario)
N
Si el trabajo NO fue autorizado, indique el motivo:
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTU

VIII.- VERIFICACION CONDICIONES DE SALUD PARA EL PERSONAL QUE HARÁ TRABAJOS EN A

NOMBRE Y APELLIDO Presión arterial Pulso

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

IX.- CONTROL OPERACIONAL

CUMPLIMIENTO

SI NO
N° ITEMS DE VERIFICACIÓN
1.
¿El Pre-Work se encuentra en el lugar de trabajo?
Pre-work

¿El Pre-work se encuentra completamente llenado?.

2.
¿El Pre-Work se encuentra llenado en forma correcta?
3.
Indique el N° del Pre-Work
4.
Las Vías de Evacuación se encuentran libres de obstáculos
5.
El Extintor del Contratista tiene un fácil acceso
6.
Emergencia

El extintor se encuentra certificado.

7.
El extintor se encuentra con la mantención al día.
8.

9. El Contratista conoce las Zonas de Seguridad más cercanas

El Contratista Conoce el procedimiento a seguir en caso de emergencia
10.
Están utilizando los EPP correspondientes a la tarea a realizar
11.
EPP

Los EPP se encuentran en buenas condiciones

12.
Herramientas

Las herramientas se encuentran en buen estado

13.
Los cables de extensión utilizados se encuentran en buenas condiciones
14.
Las herramientas utilizadas son adecuadas para la tarea
15.
 Utiliza el uniforme de su empresa? (no puede utilizar ropa con identificación
de Andina)

Presentación Personal
16.
El personal contratista se encuentra debidamente afeitado (en caso de
realizar trabajos (llenadoras y/o área suministro)
17.
El personal contratista usa anillo, gargantillas, pircing o similares
18.
El personal contratista se encuentra en buenas condiciones de salud.
19.
El personal contratista conoce el Reglamento de Contratista
20.
Normas Seguridad

El personal contratista conoce los Riesgos de su Trabajo

21.
El personal de la empresa contratista participo en Charla de Seguridad y/o
Inducción institucional
22.
Cumple con las exigencias de trabajo en altura, caliente y todas las normas
23. mandatorias para trabajos de alto riesgo?.
Houskee
ping (5S)

El lugar de trabajo se encuentra ordenado

24.
El área de trabajo se encuentra limpia
25.
Sust. Peligrosas

Los envases con sustancias peligrosas están rotulados (nombre y rombo de

26. peligrosidad)
Se encuentran las hojas de seguridad de los productos
27.
El contratista tiene contemplado que hacer con los residuos generados de la
faena.
28.

REALIZADO POR (PERSONAL DE EASA):

FIRMA SUPERVISOR EMPRESA CONTRATISTA

Indique Motivos:
EL TRABAJO SE DETIENE NO SI
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTU

X.- AL TERMINO DEL TRABAJO COMPLETE ESTA SECCIÓN

ITEMS DE VERIFICACIÓN SI NO
1 Todas las herramientas fueron retiradas..

2 Los controles del sitio fueron retirados.

3 El área fue limpiada.

4 Todos los seguros / bloqueos fueron retirados.

5 Las protecciones a las partes en movimiento fueron colocadas.

NOMBRE Y FIRMA COORDINADOR CONTRATO DE EMBOTELLADORA ANDINA S.A.

NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR EMPRESA CONTRATISTA

Describa cualquier problema encontrado:

XI.- FIRMA DE LOS TRABAJADORES QUE ESTUVIERON EN ALTURA

Doy fé que se cumplieron todas las normas de seguridad estipuladas en el permiso de trab

N° NOMBRE Y APELLIDO RUT

5
6

10

11

12

13

14

15
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTU

XII.- CAPACITACION DE SEGURIDAD

PREVIA A EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS

NOMBRE RELATOR

TEMAS TRATADOS
1.

2.

3.

5.

6.

7.

N° NOMBRE Y APELLIDO RUT

1

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
BAJO EN ALTURA Código: REN- F-SSO-PR- 022

Página: 1 de 5

ONTRATISTA

BLE EMPRESA CONTRATISTA

DE CONTACTO (CONTRATISTA)

EL TRABAJO De ……. a …….. Hrs.

MEDIDAS PREVENTIVAS

N/A DESCRIBIR (solo si hay observaciones)

una "X")

Indique
ALTURA

Indique tipo

N/A DESCRIBIR (solo si hay observaciones)

Indique N°
BAJO EN ALTURA Código: REN- F-SSO-PR- 022

Página: 2 de 5

N/A DESCRIBIR (solo si hay observaciones)

 DESCRIBIR (Solo si hay observaciones y se requisa
N/A
el EPP)

Nombre y Firma

Nombre y Firma

Nombre y Firma
BAJO EN ALTURA Código: REN- F-SSO-PR- 022

Página: 3 de 5

HARÁ TRABAJOS EN ALTURA

IMC Edad Apto (SI o NO) V°B° Paramédico (Nombre y Firma)

CUMPLIMIENTO
EN FORMA
PACIAL
OBSERVACIONES
N/A
 Hora:

os:
BAJO EN ALTURA Código: REN- F-SSO-PR- 022

Página: 4 de 5

N/A OBSERVACIONES

as en el permiso de trabajo seguro aplicados en este trabajo.

RUT FIRMA
BAJO EN ALTURA Código: REN- F-SSO-PR- 022

Página: 5 de 5

GURIDAD
DE LOS TRABAJOS

FIRMA

ATADOS

RUT FIRMA