344 NEONATOLOGfA
d. Acetaminofeno. La dosis usual es de 10 mg/kg cada 6-8 horas.
neonato con ictericia debe ser tratado con una dosis reducida
El
(5
57
mg/kg).
4. Manejo no farmacológico, La sucrosa reduce el dolor asociado con
diversos procedimientos neonatales. La dosis eficaz es de alrededor
de 2 mL de una solución de sucrosa al 12"A administrada medianto
una. jeringa o mojando el chupete 2 minutos antes de diversos proc6.
dimientos, como la punción del talón o Ia punción venosa. El rieágo de
sobrecarga líquida, hiperglucemia y enterocolitis necrosante Iim'íta el
uso de esta modalidad a neonatos con una edad gestacional mayor do
34 semanas.
Iil. Diagnóstico diferencial. Véase también cap. 72.
Crisis comiciales
L Problema. La enfermera comunica la preSencia de movimientos anormales de
las extremidades de un neonato compatibles con una crisis epiléptica.
il. Preguntas inmediatas
A. ¿El neonato en real¡dad presenta convulsiones? Esta pregunta es muy
importante y a menudo dif íóil de responder con cerleza. En ocasiones el niño
prósenta movimientos espasmódicos que pueden confundirse con
bonvulsiones. En este caso los movimientos oculares son normales, las
manos dejan de moverse si se las sostiene y los mov¡mientos anormales son
finos. En un niño con una crisis comicial los movimientos oculares pueden
ser anormales (p. ej., mirada fiia, parpadeo repetido, movimientos
nistagmoides o desviaóión horizontal tónica de los ojos), las manos siguen
en rñovimiento aun después de ser aferradas por el observador y los
movimientos anormales son más groseros. En los niños con movimientos
espasmódicos el electroencefalograma (EEG) no prejenta particularidades,
mibntras que en los que tienen ciisis comiciales el EEG es anormal'
¿Hay antecedentes de asfixia perinatal o factores de riesgo
B. para
éepélsf La asfixia y la sepsis asociada con meningitis pueden provocar
convulsiones neonatales.
C. ¿Cuál es el nivel sanguíneo de glucosa en el neonato? La hipoglucemia
és una causa de convulsiones durante el período neonatal corregible con
facilidad.
¿Qué edad tiene el niño? La edad del neonato a menudo es el
D. principal
indicio que sugiere la causa de la crisis comicial. Las causas más frecuentes
relacionadas con edades específicas son las siguientes:
1. Al nacer. Uso de agentes anestésicos en la madre.
2. Día 1. Alteracioneé metabólicas, como hipoglucemia, hipocalcemia,
encefalopatía hipóxica-isquémica (se presenta 6 a 1B horas después del
nacimiento y adquiere máyor severidad durante las siguientes 24 a 48
horas).
3. Días 2-3. Abstinencia medicamentosa o meningitis.
4. Día 5 o más. Hipocalcemia, infecciones TORCH (acrónimo de
toxoplasmosis, otras, rubéola, citomegalovirus y herpes simple) o
defectos del desarrollo.
5.Más de 1-2 semanas. Abstinencia de metadona.
-Uas crisis comiciales pueden ser secundarias a las s¡guientes afecciones:
A.
1. Lesiones hipóxico-isquémicas.
2. liemorragia intracrañeana, incluidas hemorragias subaracnoidea,
periventricular-inlraventricular o subdural.
3. infarto cerebral neonatal. El infarto cerebral neonatal es una causa
frecuente de convulsiones en neonatos a término' La causa de este
trastorno se desconoce, pero se encuentra presente en alrededor de 1
4.000 neonatos.
--qor
4. Aheraciones metabólicas
a. Hipoglucemia.
b. HiPocalcemia.
c. HiPomagnesemia.
d. Hiponatrem¡a o hiPernatremia.
e. Dependencia de la Piridoxina.
5. lnfección
a. Meningitis.
b. Sepsis.
c. lnfecciones TORCH
345
346 rurorunroroc.il¡ COMICIALES
347
',/: CRISIS

6. Abstinencia neonatal de fármacos (desarrollada en cap. Debe obtenerse una TC

7. Trastornos congénitos der meraborisrá
67) 2. Tomografía computarizada (TC) de la cabeza'
t"éárá ümÉIán iap. os¡. -'*üién'pr"U"
paraeloiáÑstlcodehemorragiasubaracnoideaosubdural.Este
a. Enfermedad con orina en iarabe de arce.
análisis revelar una malformaciÓn congénita y se
b. Acidemia metilmalónica. unt" sospecha de infarto cerebral'
c. Hiperglucemia no cetónica. L; ó'eier-icia de sanore en LCR sugiere hemorraqra
8. Agentes anestésicos maternos. si se inyecta por eccidenr, 3. Punción i;il;;
"n"r"ntrrlÁo¡"ádo
intraventricular.SeencuentranindicaáoscultivosdeLCRparael
- mepivacaína
9.
en er niño es posibre que aparezcan convursiones ar nacor
Toxicidad med¡ca mentosa. por
cao 24')
áiágnóstico de infección' (V-easepor'lo
general no es posible obtener un
ejempro, asoc¡áoa óon la=a-ámin istraciór r 4. ElectroeíI"t"láürálá lÉecl.
de teofilina.
EEO Ourañie áiÉp¡ióá¡á coniulsivo. Éste debe obtenerse después de
10' Alteraciones del desarrollo. Ciertas malformaciones cerebrales puedoir
documentarlacrisiscomicial.ElEEGpuedeconfirmarlaactividad
provocar convursiones. A menudo estos nrños presentan
marformacionolr convulsivJ v como estuá¡o básal Tambien puede revelar
evidentes de la cara o la cabeza. 'tii'áo"
atteracion?s'qüli"ñ?,*it"ñ ioiriirur la lesión en neonatos con infarto
11. Traumatismos del sistema nervioso centrar (sNC). por ro generar
hay cerebral'
antecedentes de dificultades durante el parto.
12. Hidrocefaria. un 20"/" de ros neonatos óon hemorragia periventricurar. 5.Angiografíaconresonanciamagnética.Esteanálisiscontribuyeconel
intraventricular padece hidrocefalia poshemorrági"u.'" - "- '' oia[nóético de infarto cerebral"
13. Policitemia con hiperviscosidad. V. Plan de acción
A. Medidas generales' Una vez establecido que el ne-onato
presenta
B' Movimientos espasmódicos neonatales. Este trastorno y mioclónica
benigno so convutsiones i;;;Ñ. Je áescartar lá actividad espasmódica
c.
diferencia de ras. convursiones según ro ¡noicaoo áñ lu .u"áiáñ
Actividad miocrónica benigna. Éstos movimientos espasmódicos
rrln. bentgna) ," ;;;:;iá"ro¡óáá" át mane¡o inmediato con las sisuientes
y no repetirivo:,99_rn, extremidad pueden producirse aisrados medidas:
dl;;iá;i.r"no y sc l.Descartarhipoxia.Enviarunamuestraclesangreallaboratorioparala
s?lSr,e^, e instaurar
delerminación de los niveles de gases en
consideran benignos.
lV. Datos basales del neonalo Es
A' Anamnesis' una anamnesis detallada contribuirá con el diaqnóstico de las iárrái las vías aereaJy'lala respiración con ventilaciÓn
oxigenotelápla.
posible quó sea necesario instáuár intubación
crisis comiciares. La enfermera o er médico qrá áo."rrán iá véntirac¡on y la oxigenación adecuadas'
deben consignar
áü'Jonrrrs¡one" .n".an¡"I"Jr,á"il;i;;;
-B' Examen físico. seunaencuentia
descripción compreta y áetuttráá ru*ñoñ ou orto..
indicado un examen fisico"ñcomprelo en er que
Corregir toda acidosis metabólica-
de qlucosa. se encuentra indicada una
se centre la atención en el estado neurológico. z. oeterm¡nái;i;i;;i;";óuíneo
'áá.-iiiá.-'0" iñmers¡on pextrostix o chems-trip-bG) para
C. Estudios de laboratorio prueba
o"..rrtriii¡po;ü;";i"' iñbien debe enviarse una muestra de sanqre
1. lnvestigación metabólica para obtener una glucemia que con[irme el ,resultado de la
a. Niver sérico de grucosa. si er niver al laboratorio
determinado con ras tiras de prueba ;; ilñ ;" |ll;eis¡on § ésta inclica un baio nivel de glucosa en
inmersión es menor que 40 mg/dl debe soric¡iai"e rá áeilrm¡nac¡on 1o"/"' 2 a 4 mLlkg en bolo
de la glucemia en el faboratorió. ."ng,* áÉ,iüijriJ" áá*-¡n¡'t,á, gt,io'u al del laboratorio'
b. intravenáio, antes de contar con el resultado
Nivel sérico de sodio.
e. ootenei"d!üi*¡"á"¡ó""J de toi de niveles séricos de calcio, sodio y
c. Niveres séricos de carcio ionizado y carcio total. por ro generar m"gn."iJ.-ii'ioi niuete. basales estos electrólitos se encontraban
sóro es necesario obtener er niver sérióo de como
caso de que este análisis no se encuentre
"rdü d¡sponible
¡ániáo, pero en ,eorcioáJ'y1""rorpá"n, "on firmeza un trastorno metabÓlico
debe causadelasconvulsionesse¡ustificatrataralniñoantesdecontarcon
determinarse er niver sérico de carcio totar. H nr"r d;r-Jrdo magnesio es baio
es el indicador más preciso del nivel de calcio.
ionizado ro, ,".rl"nuiáJ o"l-iáoóiáLrio. si ái nivel sérlco de
d. Nivel sérico de magnesio. también puede adminislrarse magnesio'
+. rerapeuÍl;;#t;;i;iu"ni".ti ya se corrigieron la. hipoxia y lodas
2. lnvest¡gación de ta infécción metabÓlicas, o s¡ iad determinaliones de los niveles de
a' Hemograma .compreto con fórmura diferenciar. Un hematócrito las alteraciones no revelan
gu."" i;t- y los parámetros metabólicos
normal también permite descartar policitemia.
b. Cuttivos de sangre, orina y lÍquiáo cetátáiiaquioeo. 'ángt"
particularidades,"instauraruntratamientoanticonvulsivante.Para
intormaJáñlá*u"otOgi"u detallada véase el capítulo
B0'
c. Títutos 19 inmunogtoburina rú 1rgM¡;-t!'ü-üpecitica para comá tratamientb de primera línea' La
et grupo TORCH. En las- infecciones det 'gru-po fónón pueOe
""Lb.o^, a' Administrar fenobarbitat
no cesan
detectarse un aumento de los títulos séricos dÉ lgM - '" Oos¡s'Je cárqa es de 20 mg/kg' pero si las convulsiones
pueden adminislrarse hasta 40 moikq'
s. sj s9 sospecha un síndrome de abstinenc¡a metióamentoso debe b' Si las convulsiones persisteí
"debe administrarse fenitoína
efectuarse un tam¡za¡e de fármacos en la orina. mg/kg por vez'
4. Determinacíón der niver sérico de teofirina (Dilant¡n) en dosis de.20 piridoxina v
fármaco en qu¡enes se sospecha posible toxicidad-
nino. tratados con este iáóm¡enaa un*"n""áyo terapéutico con
"n z'".Jró;"á;
moniloreo con EEG'
5. Valores de g€ses en sangre pará descartar hipoxia o acidosis. -0. éi"'iJ.;r;; ña medidas anteriores las convulsiones persisten
D. Estudios radioiógicos y otroé eiámenes las preferencias
1. Ecografía puedL recurrirse a los siguientes fármacos (según aumenta el
llrlggn;. Este analisis permite confirmar una hemorragia o" Jáoilñt¡t'"ón). Si tL una benzódiázepina
periventricurar-¡ntraventricurar (Hpü-rv). (Notá: rá
cáex¡silnc¡a oe 'tiil'u
,iu.áá"iu"á"piásioh r"spiratoriá. p"ro esta c_omplicación no reviste
hemorragia intraventr¡curar y.convursiones no imprica siempre
que hay ,r;;;;;;ánii' la'medida q'" la mayoria de los pacientes
una correlación entre ambos trastornos.) "n "n
Ya reciben ventilacion mecanlca'
348 349
NEONATOLOGIA s7: Cl tr' ¡ ' CO¡¡|)¡teS
y
i' El diazepam e^s eficaz si se ro un tratamiento de soporte
continua de 0.3 mg/kgihora.
administra mediante una infusit,r 10. Síndrome de abstinencia"se
'"' ;;;;i;; anticonvulsivantes' cap o/
"gTlltlt9
Véase
ii. El lorazepam. por üia.Íntáránoru e tratamiento de soporte'

iii'
el curso de 24 horas. '- -"* |Duede repetirse 4 a 6 veces on ,rfr'""'iiiñ,siá:y?l'?,tiiltt3,:{,'":iláli1ifl1ü""Jff
Er midazoram íntravenoso también
en esta siluación.
dr demostró que es eticaz "' l,ilr'Jl3ti3'ili,3ffi' rá' n-l!r crj1e,n1o^y Irenrares En"::S:ll;tll:
presencra oe
iv. La carbamglepina orar se asoció

*$ffi
v. El parardehídb poruiá- ,".tái", con resurtados satisfactor¡os.
últimó
'"'*' u rlr'rruuu
menudo se 5e utirizó
ulrrlzo c(
como
B. Medidas""'flTr?'t""rt"oe

asrlxra perinatal v¡,

noras Ob
en generat
vüá.*.
'"""io"
1' Le-siones hipóxicas-isquémicas. Las convursiones
ve¡,e,dr se
üu rr¡anrleslan
secundar¡as a
manNáJür entre las primeras
a. para la detección,de una actívidad
6 y 1B
ra ,,
1^ *tm*fir*m
'-' hidrocefalia.Pued
tótocacion de un tlJ,lJnrr" indicada ptasmaféresis parcial' Véase cap'
co-micial es necesaria una 15. Policitemia' Se er
atenta pói páii;.áli médico y
:l¿?'J::lr:, er personár.de
b' En argunas instituciones se recomienda ,u.
'"' '*'r;u" cerebral.
profitáctica de. fenobarbtaf ra administración á.' iáu*iento de En algunos casos las.convulsiones
c. Et insreso GániÁíii",uO. b. Tratamiento de ii§31tfr;r'.'""es.
las estado epiléptico'
d'
de tíqu¡doi áü;'ñ;;i;;; a
no más de 60 mUkq/día. "' iáiltáÁ "tlly.1i"^::';';,lrñ
en otros evolucionan
hu"l1111;.''::i'J'.ó' p'tu detectar
indicado ul :"9-''T'"nli "t-,Ü*ii'Éii'a trastornos
Ante ra aparición ¿e convulilónás"f,enignas 's""" v
^ pasos descritos en la sección VÁ a- -' deben seguirée ros -' Lntú"ntra
". fiás,nres '""::i:'S.. ffi,i:'""ffi3ili.\8" "J;r ift;;É y retraso del
: iit??J:f,:T's;Ti:lli"
3' Hipocarcem¡a. aom¡n¡iiár "llil;;:;;u,",
de acuerdo con ,as pautas coqnitivos' ret

É?tff":|l"rlría de los casos

el pronóstico es favorable'
tán rentirud 100
de catcio po, ,i1_^i:lf,yuno., -Á."jrrr"r!"a 200 mg/kg de gruconaro a
lratam¡ento de mantenimiento o" que et nino reciba
con .rÉ]á tpo, lo g-eneral. S0
6 horas)' Monirorear ou ,"*iu"áá"nIriüx
asegurarse de oue la posición o"r ,, frecuencia mg/kg cada
cárdi-aca y
4' Hipomasnesemia. n<im¡nisiáió,iiiáqi*é'r"
""t¿üi.Injravenosa es la correcta.
surfato de magnesio por
qu" r"J rrLjJlüJ rusnu.io se
Ijili,"J?SSf,Iorasrrastá noimariceh o
5. Hiponatremia. Véase cap. 45.
6' Hipernatremia. Tratar lá! co"nvutsiones
según ro indicado antes en ra
sección v,A.4. si fa hipernatremia
es seórno"ária a una disminución
rngestión de tÍquidoé
!epe.á ;ñ-"ñ#"
ja cantidad de aqua de Ia
aomrnrstrada. La cantidad oe soorá-süm¡"r].ir"o" debe reduciise tibre
curso de 48 horas nara minimiiá;"| en el
Lós
ü.g" A edema cerebral.
' Iiff#íJ:emia' "noqüái"i"iáü;,ffi'más rrecuentes son ros
a' Aumentar ra cantidad.de ríquidos intravenosos
t en
20 mukq/día.
ii,lá-;;;#;da [Lasix], r-z
un diuréticá
iiilXl,:,t:ar mg/*s-;áol
" flÍ#J:i"jrar fosfaro, 30 a 40 mstkstdía por vías orat o
8. Dependencia de la piridoxina.
Se administran SO a j00 mq de
piridoxina por vía intravenosa
cesación de las convulsionás"on ,oniioi"á erectroencefarográficó. La
i. ;] Et; oespués del tratamiento
co-nfirma ta dependencia oe raliñáor"¡nrl'"
^
9. tnfección. Anie Ia
:^o:ffc,F te ."pI" ." encuentra
investigación comoreta y ra instauracitin á" ,n tratamiento indicada una
1ll19ll"*endelaaniprio espeoro. r-u ¡nresi¡gJáion compreta empÍrico con
conslste obtenc¡ón Oe ,n héroüiJru de ra seosis
diferenciat, una muestra pu_ñ"iio"ri¡rily"T","rrinación completo con fórmuta
bacrerianos en suero de antíoenos
q ue se e nc uentre
y:iil"
«vü"1i"ü;j; E ülnc¡on tumbar (en caéo de
ndicada) v' an¿r isls- áJ o rlri-a"
i
y urocultivo (en caso que
se encuentren ¡no¡ciáosl.