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Modifications physiologiques

et pathologiques
en haute altitude

Jean-Paul Richalet
CHU Bobigny
Université Paris 13
DEFINITION
DEFINITION BIOLOGIQUE
BIOLOGIQUE DE
DE L'ALTITUDE
L'ALTITUDE
8848 m vie impossible ?

vie permanente
Très haute altitude impossible

5500 m

Haute altitude effets ressentis


au repos
2000 m

Moyenne altitude effets sur la performance


maximale

1000 m
Basse altitude pas d'effet
densité
Baisse de la
0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 (g/l)
pression
barométrique et de 9000 Mont Everest (8848 m)

la densité de l ’air 8000

en fonction 7000 PB
6000
de l ’altitude
5000 Mont Blanc (4807 m)
4000 La Paz (3600 m)
HYPOXIE = 3000
Manque d’oxygène Mexico (2235 m)
2000
1000
760
PiO2= FiO2 x (PB-PH2O)
0 100 200 300 400 500 600 700 PB (mmHg)

0 25 50 75 100 125 150


PiO2 (mmHg)
L’environnement de haute altitude
Everest face nord

Arête terminale Everest


Trekking Tour des Annapurnas
Raid sportif en haute altitude
Tourisme à Lhassa
Populations de haute altitude - Altiplano
Travail en haute altitude
Cerro de Pasco, 4350m
Pérou

Collahuasi, 4500m
Chili
Populations de haute altitude - Himalaya Karakoram
Accès facile à la haute altitude
Pérou
Route transversale
centrale

La Paz
aéroport 4050m
ville 4000 à 3200m
Everest : 8848m
• Première ascension avec oxygène en bouteille:
– 1953 : E. Hillary et S. Tensing
• Première ascension sans oxygène
– 1978: R. Messner et P. Habeler
– en 1924: Norton et Somervell atteignent 8500m
• 54 ans pour faire 348 m !
• soit 2 mmHg de pression d'oxygène dans le sang
– Depuis 1978, seulement 80 grimpeurs ont réussi
cet exploit
Experimental periods
Operation EVEREST III (COMEX 97) SL: sea level
HA1 to HA5: high altitude
Progression profile RSL: return to sea level

9000
253 HA5

284 HA4
8000

324 HA3
Simulated altitude (m)

7000

370 HA2
6000

422 Pre-acclimatization HA1


5000
at Vallot
Recovery period
4000 before the last ìassaultî

3000

night
2000

1000 760
SL RSL
0
-11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

10 to 16/03 25 to 31 /03
Days in the chamber 02/05
01/04
Operation EVEREST III (COMEX 97)
simulated
Variations in arterial PO2 altitude
120

5500

6500

5750
6500
7000

6500

8848
0 5000 6000 7000 5000 8000 0
110

100

90
PaO2 (mm Hg)

80

70

60

50

40
at 8848m:
30 30.7 ± 3.7

20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Days in the Chamber


La puissance maximale 100

V02 max (% NM)


aérobie (VO2max) 80
diminue avec l’altitude
60

40
Quels sont les facteurs
Sommet de
limitants de la performance ? l ’Everest
20

0
760 700 600 500 400 300 200
PB (mmHg)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Altitude (km)
L’action immédiate de l’hypoxie d’altitude :

La stimulation des chémorécepteurs carotidiens

avec deux conséquences ...


- l’hyperventilation
- l’activation du système adrénergique
La ventilation augmente au repos et
pour chaque niveau d’exercice
Réponse
ventilatoire
à l’hypoxie

RVH=ΔVe/ΔSa
Test à l’hypoxie: FIO2=11,5%, puissance 30% VO2max
Saturation artérielle en O2 en haute altitude
100

Repos
Exercice maximal
90
SaO2 (%)

80

70

60
0 5000 6000 7000 8000 8848

Altitude (m)
Fréquence cardiaque à l’exercice
en hypoxie aiguë et chronique
200
Fréquence cardiaque (b/min)

180 maximal, aigu


160 maximal, chronique
140

120 repos, aigu


100

80
repos, chronique
60

40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Altitude (km)
Fonction cardiovasculaire normale
en altitude
• Stimulation adrénergique permanente, mais
protection progressive par désensibilisation des ß-
récepteurs adrénergiques
• Fonction systolique préservée, même à des altitudes
extrêmes
• Vasodilatation coronaire
• Augmentation de la pression artérielle pulmonaire
• Pas ou peu d'augmentation de la pression artérielle
systémique
Concentration d ’hémoglobine en fonction de
l ’altitude et de la durée du séjour
24 Hémoglobine 8 sem
23 (g/100 ml)

22
21
4 sem
20
19
18
4 sem
17 2 sem
16
1 sem
15
Altitude (m)

SL 2000 4000 6000


Evolution de la concentration sérique d ’EPO et du nb
de globules rouges au cours d ’un séjour à 4350 m.

EPO

Globules rouges

0 1 2 3 4 5 6 7 Temps (jours)
Hypnogramme, niveau de la mer

Modifications du
sommeil en altitude
Augmentation de la latence
d’endormissement

Sommeil lent profond diminué


Hypnogramme, haute altitude
Réveils intercurrents plus fréquents

Conservation du sommeil paradoxal


Respiration périodique en altitude
Déclin de la performance mentale et
physique en haute altitude
performance mentale

performance physique

altitude
Pathologie liée à la haute altitude

Jean-Paul Richalet
Christian Rathat
Philippe Larmignat

Association pour la Recherche en Physiologie de


l’Environnement
Les différentes
phases
d ’adaptation
à la haute altitude

… en fonction
de l ’altitude.
Pathologie liée à la haute altitude
• Mal aigu des montagnes bénin (MAM)
• Œdème localisé de haute altitude (OLHA)
• Mal des montagnes compliqué
– Œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA)
– Œdème cérébral de haute altitude (OCHA)
• Maladies hémorragiques, ischémiques et thromboemboliques
de haute altitude
– Hémorragies rétiniennes de haute altitude (HRHA)
– Accidents thromboemboliques
– Accidents ischémiques transitoires
• Polyglobulie chronique d’altitude (Maladie de Monge)
Fréquence du MAM en fonction de l'altitude
100
r = 0.85

80

60

40

20

0
1000 2000 3000 4000 5000 6000

Altitude (m)
MAM Mal aigu des montagnes

• Population exposée
– Randonneurs, trekkeurs, alpinistes
– Touristes (voyages culturels)
– Travailleurs
• Installations sportives (stations de ski)
• Astronomes, ingénieurs (observatoires)
• Mineurs, prospection pétrolière (Chili)
MAM Mal aigu des montagnes

• Circonstances de survenue
– Altitude variable selon les individus: 1800 à 3500 m
– Délai: 4 à 8 heures après l’arrivée en altitude
– Evolution: 3 à 4 jours
– Cycle: intensité maximale la nuit et le matin au réveil
MAM Mal aigu des montagnes

• Signes cliniques
– Céphalées
– Nausées, anorexie
1 point
– Insomnie
– Vertiges

– Céphalées résistantes aux antalgiques


(aspirine, paracétamol) 2 points
– Vomissements

– Dyspnée de repos
– Fatigue anormale ou trop intense 3 points
– Diminution de la diurèse

Score de Hackett: entre 1 et 3 points MAM léger


entre 4 et 6 points MAM modéré
au delà de 6 points MAM sévère
MAM – Oedème localisé de haute altitude
MAM Mal aigu des montagnes

• Facteurs favorisants
– Altitude élevée
– Dénivelé important
(> 400m entre 2 nuits, au delà de 3000m, en début de séjour)
– Exercice intense
– Déshydratation
– Anxiété (premier séjour)

• Facteurs prédisposants
– Faible chémosensibilité à l’hypoxie
– Sexe (femme plus sensible à l’œdème localisé de haute altitude)
– Obésité
– Migraine
MAM Mal aigu des montagnes

• Traitement préventif
– Acclimatation par une montée progressive
• < 400 m / nuit de dénivelé
• en moyenne sur 2 jours consécutifs
• au delà de 3000 m, en début du séjour
– Acétazolamide (2 x 125 mg / jour, dès la veille)
• Indications: - sujet mauvais répondeur (test à l’hypoxie)
- antécédents de MAM sévère
- acclimatation progressive impossible
• Contre-indications: * coliques néphrétiques à répétition
* allergie aux sulfamides
* risque de décollement de rétine
• Effets indésirables: - paresthésies (très limitées, à 250 mg/j),
- goût altéré des boissons gazeuses
MAM Mal aigu des montagnes

• Traitement curatif
– MAM léger
• Antalgiques simples: aspirine, paracétamol

– MAM modéré
• Antalgiques simples + repos, arrêt de la progression

– MAM sévère
• Antalgiques simples (+ Diamox 250 à 500mg)
• Redescente ou caisson de recompression (1 heure)
OPHA Œdème pulmonaire de haute altitude

• Caractéristiques principales
– Il peut être fatal
– Il survient chez des sujets jeunes en pleine santé
– Il existe une grande susceptibilité individuelle
– Il régresse rapidement sous traitement

… personne ne devrait mourir d’OPHA

Schoene, 1985
OPHA Œdème pulmonaire de haute altitude

• Circonstances de survenue
– Altitude variable, entre 2000 et 7000 m
– 63% des cas dans les 3 premiers jours
– souvent la soirée ou la nuit suivant un exercice
intense, lors de l’arrivée au delà de 4000 m, en début
de séjour
OPHA Œdème pulmonaire de haute altitude

• Signes cliniques
– début: dyspnée anormale, asthénie intense
toux sèche
MAM parfois associé
– phase d’état : cyanose
dyspnée de repos
râles pulmonaires
tachycardie
fièvre
expectoration typique
– évolution: décès dans 44% des cas non traités
• guérison rapide et sans séquelles si REDESCENTE entreprise
rapidement
OPHA Œdème pulmonaire de haute altitude

• Examens complémentaires
– Rx pulmonaire: images alvéolaires diffuses,
individualisées, puis confluentes
– Gazométrie: hypoxémie + normo ou hypocapnie
– ECG : surcharge droite
– Hémodynamique: HTAP mais Pcap bloquée normale
– Lavage broncho-alvéolaire: protéines de haut PM, neutrophiles,
leucotriènes, thromboxane, fragments du complément…
= œdème de perméabilité
Œdème pulmonaire de haute altitude 1

Chamonix, J+2

Chamonix, J+0
Œdème pulmonaire de haute altitude 3

Tignes, J+4

Tignes, J+0
Œdème pulmonaire
de haute altitude 4

Ladakh, J+0

Ladakh, J+2

Ladakh, J+4
OPHA Œdème pulmonaire de haute altitude

• Facteurs favorisants
– Altitude élevée
– Dénivelé important
(> 400m entre 2 nuits, au delà de 3000m, en début de séjour)
– Exercice intense, froid
– Infection ORL ou broncho-pulmonaire pré-existante
– Déshydratation (diarrhée)
– Anxiété (premier séjour)

• Facteurs prédisposants
– Faible chémosensibilité à l’hypoxie
– Réponse pressive pulmonaire exagérée
– Âge : < 18 ans (œdème de ré-entrée)
– Facteur génétique ?
OPHA Œdème pulmonaire de haute altitude

• Diagnostic différentiel
– Insuffisance cardiaque gauche et œdème cardiogénique
• Sujets jeunes, sportifs, sans antécédents
– Pneumopathies bactériennes ou virales

Tout signe respiratoire important survenant en


altitude doit être considéré comme le début d’un
OPHA et traité comme tel…

Descendre !
OPHA Œdème pulmonaire de haute altitude

• Formes cliniques
– Formes suraiguës
– Formes subchroniques
– Formes avec OCHA associé
– Œdème de ré-entrée (natifs de haute altitude)
– Œdème des altitudes moyennes (Alpes)
OPHA - Physiopathologie

Transfert de fluides dans les poumons


Alvéole

CE
P II
Capillaire
Lymphatiques

Alvéole
OPHA Œdème pulmonaire de haute altitude

• Traitement préventif
– Acclimatation par une montée progressive
• < 400 m / nuit de dénivelé
• en moyenne sur 2 jours consécutifs
• au delà de 3000 m, en début du séjour
– Dépistage des sujets à risque
• Antécédents de problèmes d’acclimatation
• Mauvaise réponse à l’hypoxie, forte désaturation à l’exercice en hypoxie
• Eviter les exercices intenses en phase d’acclimatation
– éventuellement:
• acétazolamide
• bloqueurs calciques (20mg LP / 6 heures)
OPHA Œdème pulmonaire de haute altitude

• Traitement curatif
– DESCENTE précoce
parfois 500m suffisent pour constater une amélioration
– en attendant:
• oxygénothérapie ou caisson de recompression portable
• médicaments:
– corticoïdes: 4 mg dexaméthazone / 6h
– bloqueurs calciques: 10 à 20 mg nifédipine sublingual + 20mg LP
suivi de 20mg LP / 6 heures
– Sildénafil / tadalafil (inhibiteurs PDE5): 3 x 40mg sildénafil /jour
– en milieu hospitalier:
• ventilation assistée: CPAP / PEP
Caisson de recompression portable CERTEC
-220 mbar
4,8 kg
Pulmonary artery pressure
50
45 * PLACEBO
* SILDENAFIL
40 *
35 systolic §
mmHg

30 # + #
25 *
**
20 *
diastolic # *
15
10
treatment
5

0
Sea-level D1 D2-D3 D5-D6 Sea-level
PRE High altitude POST

Vallot, 4350m
Vallot, 4350m
Decrease in maxVO2

Sea level High altitude Sea level


PRE D2 D5 POST
0
*
-10
*
-20
*
% *
-30 #
++
#
-40 PLACEBO
* SILDENAFIL

-50 *
treatment
Vallot, 4350m
SaO2 PLACEBO
SILDENAFIL
%

100
treatment
* * * * *
90 §§ *
## # ##
* *
80
*

70
* *
*
+++

60
Sea level D1 D2 D3 D4 D5 D6 Sea level
PRE POST
High altitude
OCHA Œdème cérébral de haute altitude

• Circonstances de survenue
– Phase d’acclimatation (3500 – 5000 m)
idem MAM sévère ou OPHA
– Après acclimatation, en très haute altitude (6000-7000 m)
• Facteurs favorisants et prédisposants
– idem MAM
• Evolution
– décès dans 60% des cas avec perte de connaissance
– récupération quasi-totale si DESCENTE précoce
OCHA Œdème cérébral de haute altitude

• Signes cliniques
– MAM qui s’aggrave, avec au premier plan
• Signes neuropsychiques
• Tableau d’hypertension intracrânienne
– ou : Modifications de l’humeur: irritabilité / torpeur
– ou : Signes neurologiques focaux
• Diplopie, troubles de l’élocution, convulsions, paralysies, …
• Examen clinique
– Ataxie cérébelleuse, état ébrieux
– Troubles de la conscience
OCHA Œdème cérébral de haute altitude

• Traitement préventif
– Dépistage des sujets à risque, mauvais répondeurs à
l’hypoxie
– Montée progressive en altitude
– Eviter les exercices intenses en phase d’acclimatation

éventuellement
– acétazolamide
– dexaméthazone 4mg / 6 heures
OCHA Œdème cérébral de haute altitude

• Traitement curatif
– DESCENTE précoce
parfois 500m suffisent pour constater une amélioration
– en attendant:
• oxygénothérapie ou caisson de recompression portable
• médicaments:
– corticoïdes: 4 mg dexaméthazone / 6h
– mannitol 0,25 à 0,5 g/kg en bolus
– Si COMA: intubation et ventilation, si possible…
Œdème cérébral de haute altitude

Népal, J+24

Népal, J+3
Hémorragies rétiniennes de haute altitude
Accidents ischémiques transitoires
Déroulement d’une consultation de médecine d’altitude
Facteurs de risques
oui cardiovasculaires non

CI médicales
ECG d’effort non

Négatif Test à l’hypoxie


Positif

Cardio Positif Négatif

Dénivelé rapide
Conseils selon objectif
oui non
Contre-indication
Diamox Diamox OK
Contre-indications absolues à un séjour en altitude

Maladie coronarienne non équilibrée


Hypertension artérielle sévère, non contrôlée
Insuffisance cardiaque, troubles du rythme graves
Cardiopathies cyanogènes
Hypertension artérielle pulmonaire, quelle que soit l’origine
Absence congénitale ou acquise d’une artère pulmonaire
Insuffisance respiratoire chronique
Antécédents ischémiques cérébraux
Artériopathie des membres inférieurs
Troubles de la coagulation sévères
Drépanocytose homozygote, anémies sévères
Insuffisance rénale
Antécédents psychiatriques majeurs
Atteintes antérieures répétées d’OPHA ou d’OCHA
Contre-indications relatives à un séjour en altitude
Maladie coronarienne contrôlée, antécédents d’infarctus, d’angioplastie ou de
pontage avec ECG d’effort négatif de moins de 6 mois
Hypertension artérielle ou artériosclérose contrôlée, modérée
Emphysème, bronchite chronique modérée
Scolioses graves
Asthme d’effort ou au froid
Antécédents de troubles respiratoires nocturnes
Epilepsie, migraine vraie (surtout avec aura)
Antécédents psychiatriques mineurs, prise de psychotropes
Grossesse (surtout le troisième semestre)
Nouveau-né (< 12 mois)
Diabète, obésité majeure, insuffisance hépatique
Drépanocytose hétérozygote, Thalassémie, anémies modérées
Antécédent isolé de phlébite, prise d’oestroprogestatifs fortement dosés
Antécédent isolé d’OPHA ou d’OCHA
Brochure
« Santé et altitude », 5ème
édition
disponible au 0148387757

Favre éd.