ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

A. Anammesa

a.Identitas pasien

Nama, jenis kelamin, umur, alamat, nama ayah, nama ibu, pekerjaan ayah, pekerjaan ibu.

b.Keluhan utama

Terjadi abnormalitas keadaan medula spinalis pada bayi yang baru dilahirkan.

1. Riwayat penyakit sekarang

2. Riwayat penyakit terdahulu
3. Riwayat keluarga

Saat hamil ibu jarang atau tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung asam folat
misalnya sayuran, buah-buahan (jeruk,alpukat), susu, daging, dan hati.

Ada anggota keluarga yang terkena spina bifida.

2. Pemeriksaan Fisik

B1 (Breathing) : normal

B2 (Blood) : takikardi/bradikardi, letargi, fatigue

B3 (Brain) :

1. Peningkatan lingkar kepala

2. Adanya myelomeningocele sejak lahir
3. Pusing

B4 (Bladder) : Inkontinensia urin

B5 (Bowel) : Inkontinensia feses

B6(Bone) : Kontraktur/ dislokasi sendi, hipoplasi ekstremitas bagian bawah

3. Diagnosa

1. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan spinal malformation dan luka operasi
2. Berduka berhubungan dengan kelahiran anak dengan spinal malformation
3. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan kebutuhan
positioning, defisit stimulasi dan perpisahan
4. Risiko tinggi trauma berhubungan dengan lesi spinal
 5. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan peningkatan intra kranial (TIK)
6. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit dan eleminasi urin berhubungan dengan
paralisis, penetesan urin yang kontinu dan feses.

3.3 Intervensi

1. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan spinal malformation dan luka operasi

Tujuan :

1. Anak bebas dari infeksi

2. Anak menunjukan respon neurologik yang normal

Kriteria hasil :

Suhu dan TTV normal, Luka operasi, insisi bersih.

Intervensi Rasional
1. Monitor tanda-tanda vital. Observasi Untuk melihat tanda-tanda terjadinya
tanda infeksi : perubahan suhu, warna resiko infeksi
kulit, malas minum , irritability, perubahan
warna pada myelomeingocele.

2. Ukur lingkar kepala setiap 1 minggu

sekali, observasi fontanel dari cembung
dan palpasi sutura kranial

3. Ubah posisi kepala setiap 3 jam untuk Untuk melihat dan mencegah terjadinya
mencegah dekubitus TIK dan hidrosepalus

4. Observasi tanda-tanda infeksi dan

obstruksi jika terpasang shunt, lakukan
perawatan luka pada shunt dan upayakan Untuk mencegah terjadinya luka infeksi
agar shunt tidak tertekan pada kepala (dekubitus)

Menghindari terjadinya luka infeksi dan

trauma terhadap pemasangan shunt
2.Berduka b.d kelahiran anak dengan spinal malformation

Tujuan :

Orangtua dapat menerima anaknya sebagai bagian dari keluarga

Kriteria hasil :

1. Orangtua mendemonstrasikan menerima anaknya dengan menggendong, memberi

minum, dan ada kontak mata dengan anaknya
2. Orangtua membuat keputusan tentang pengobatan
3. Orangtua dapat beradaptasi dengan perawatan dan pengobatan anaknya

Intervensi
Dorong orangtua mengekspresikan
perasaannya dan perhatiannya
terhadap bayinya, diskusikan
perasaan yang berhubungan dengan
pengobatan anaknya
Bantu orangtua mengidentifikasi
aspek normal dari bayinya terhadap
pengobatan
Berikan support orangtua untuk
membuat keputusan tentang
pengobatan pada anaknya
Rasional
Untuk meminimalkan rasa bersalah
dan saling menyalahkan
Memberikan stimulasi terhadap
orangtua untuk mendapatkan keadaan
bayinya yang lebih baik
Memberikan arahan/suport terhadap
orangtua untuk lebih mengetahui
keadaan selanjutnya yang lebih baik
terhadap bayi
3.Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan kebutuhan
positioning, defisit stimulasi dan perpisahan

Tujuan :

Anak mendapat stimulasi perkembangan

Kriteria hasil :

1. Bayi / anak berespon terhadap stimulasi yang diberikan

2. Bayi / anak tidak menangis berlebihan
3. Orangtua dapat melakukan stimulasi perkembangan yang tepat untuk bayi / anaknya

Intervensi Rasional
Ajarkan orangtua cara merawat bayinya Agar orangtua dapat mandiri dan
dengan memberikan terapi pemijatan menerima segala sesuatu yang sudah
bayi terjadi

Posisikan bayi prone atau miring Untuk mencegah terjadinya luka infeksi
kesalahasatu sisi dan tekanan terhadap luka

Lakukan stimulasi taktil/pemijatan saat Untuk mencegah terjadinya luka memar

melakukan perawatan kulit dan infeksi yang melebar disekitar luka
4.Risiko tinggi trauma berhubungan dengan lesi spinal

Tujuan :

Pasien tidak mengalami trauma pada sisi bedah/lesi spinal

Kriteria Hasil:

1. Kantung meningeal tetap utuh

2. Sisi pembedahan sembuh tanpa trauma

Intervensi
Rawat bayi dengan cermat
Tempatkan bayi pada posisi
telungkup atau miring
Rasional
Untuk mencegah kerusakan pada
kantung meningeal atau sisi pembedahan
Untuk meminimalkan tegangan pada
kantong meningeal atau sisi pembedahan

Gunakan alat pelindung di sekitar

kantung ( mis : slimut plastik
bedah) Untuk memberi lapisan pelindung agar
tidak terjadi iritasi serta infeksi
Modifikasi aktifitas keperawatan
rutin (mis : memberi makan,
member kenyamanan)
Mencegah terjadinya trauma

5.Resiko tinggi cedera berhubungan dengan peningkatan intra kranial (TIK)

Tujuan : pasien tidak mengalami peningkatan tekanan intrakranial

Kriteria Hasil : anak tidak menunjukan bukti-bukti peningkatan TIK

Intervensi
Observasi dengan cermat adanya
tanda-tanda peningkatan TIK
Lakukan pengkajian Neurologis
dasar pada praoperasi
Hindari sedasi
Rasional
Untuk mencegah keterlambatan tindakan
Sebagai pedoman untuk pengkajian
pascaoperasi dan evaluasi fungsi firau
Karena tingat kesadaran adalah pirau
penting dari peningkatan TIK

Ajari keluarga tentang tanda-tanda Praktisi kesehatan untuk mencegah

peningkatan TIK dan kapan harus keterlambatan tindakan
memberitahu
6.Risiko tinggi kerusakan integritas kulit dan eleminasi urin berhubungan dengan
paralisis, penetesan urin yang kontinu dan feses

Tujuan :

pasien tidak mengalami iritasi kulit dan gangguan eleminasi urin

Kriteria hasil :

kulit tetap bersih dan kering tanpa bukti-bukti iritasi dan gangguan eleminasi.

Intervensi Rasional
Jaga agar area perineal tetap bersih Untuk mengrangi tekanan pada lutut dan
dan kering dan tempatkan anak pada pergelangan kaki selama posisi
permukaan pengurang tekanan. telengkup

Masase kulit dengan perlahan selama Untuk meningkatkan sirkulasi.

pembersihan dan pemberian lotion.

Berikan terapi stimulant pada bayi

Untuk memberikan kelancaran eleminasi