Vous êtes sur la page 1sur 8

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT–KETERANGAN
Nomor : 580 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan Pesanggaran
Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMAD ABDUL AZIS


Nomor Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) : 3510011103770014
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 11-03-1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kwarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Silirbaru Rt. 04 Rw 02
Ds. Sumberagung Kecamatan Pesanggaran
Kabuapaten Banyuwangi.

Adalah benar-benar penduduk Desa Sumberagung yang bertempat tinggal pada alamat tersebut
telah membuka/ mempunyai usaha/ Perusahaan sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Usaha/ Perusahaan Jenis Usaha : DAMAR EMAS ENERGI INDOPANG


Jenis Usaha : Perdagangan
Status Bangunan : Milik Sendiri
Akte Notaris : -
Berdiri sejak tahun : 2017
Alamat Usaha : Dusun Silirbaru Rt 04 Rw 02 Desa Sumberagung
Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Surat keterangan dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan Sebagaimana
Mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 06 September 2017


Tanda Tangan ybs, PJ.KEPALA DESA SUMBERAGUNG

AHMAD ABDUL AZIS SURYANTO


Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Mengetahu :
CAMAT PESANGGARAN

……………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT–KETERANGAN
Nomor : 580 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan Pesanggaran
Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMAD ABDUL AZIS


Nomor Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) : 3510011103770014
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 11-03-1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kwarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Silirbaru Rt. 04 Rw 02
Ds. Sumberagung Kecamatan Pesanggaran
Kabuapaten Banyuwangi.

Adalah benar-benar penduduk Desa Sumberagung yang bertempat tinggal pada alamat tersebut
telah membuka/ mempunyai usaha/ Perusahaan sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Usaha/ Perusahaan Jenis Usaha : DAMAR EMAS ENERGI INDOPANG


Jenis Usaha : Perdagangan
Status Bangunan : Milik Sendiri
Akte Notaris : -
Berdiri sejak tahun : 2017
Alamat Usaha : Dusun Silirbaru Rt 04 Rw 02 Desa Sumberagung
Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Surat keterangan dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan untuk :

= MENGURUS NPWP PERUSAHAAN =

Demikian untuk menjadikan periksa.


Sumberagung, 06 September 2017
Tanda Tangan ybs, PJ.KEPALA DESA SUMBERAGUNG

AHMAD ABDUL AZIS SURYANTO


Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Mengetahu :
CAMAT PESANGGARAN

…………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT–KETERANGAN
Nomor : 580 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan Pesanggaran
Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HADISAH
Nomor KTP) : 3510015405720002
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 14-05-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kwarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Silirbaru Rt. 05 Rw 01
Ds. Sumberagung Kecamatan Pesanggaran
Kabuapaten Banyuwangi.

Adalah benar-benar penduduk Desa Sumberagung yang bertempat tinggal pada alamat tersebut
telah membuka/ mempunyai usaha/ Perusahaan sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Perusahaan : DAMAR EMAS ENERGI INDOPANG


Jenis Usaha : Bergerak dibidang Pertambangan dan Penggalian Lainya
Status Bangunan : Milik Sendiri
Akte Notaris : -
Berdiri sejak tahun : 2017
Alamat Usaha : Dusun Silirbaru Rt 04 Rw 02 Desa SumberKecamatan
Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Surat keterangan dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan untuk :

= MENGURUS NPWP PERUSAHAAN =

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 14 September 2017


Tanda Tangan ybs, PJ.KEPALA DESA SUMBERAGUNG

HADISAH SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Mengetahu :
CAMAT PESANGGARAN

…………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 188 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan Pesanggaran
Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. KETUA TIM PELAKSANA INOVASI DESA


Nama : ANANG SUPRIADI
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 01-03-1986
Nomor KTP : 3510010103860006
2. BENDAHARA
Nama : HADISAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 14-05-1972
Nomor KTP : 3510015405720002
3. BIDANG SDM
Nama : TATIK SUMARTINAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 14-08-1969
Nomor KTP : 3510015408690001
4. BIDANG KEWIRA USAHAAN
Nama : DADANG KURNIAWAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 17-01-1996
Nomor KTP : 3510011701960001
5. BIDANG INFRA STRUKTUR
Nama : PURWANTO
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 15-02-1984
Nomor KTP : 3510011502840002
6. VERIVIKATOR
Nama : IDA NURAINI
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 06-11-1967
Nomor KTP : 3510014611670003
Nama : DIAN STYAWAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 19-06-1990
Nomor KTP : 3510011906900001

Adalah benar penduduk yang tersebut diatas saat ini adalah TIM PELAKSANA INOVASI
DESA KECAMATAN PESANGGARAN yang berdomisili di Dusun Silirbaru Rt 03 Rw 01
Desa Sumberagung Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi (Kantor Kecamatan
Pesanggaran)

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk menjadikan periksa
agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumberagung, 24 November 2017


PJ.KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN


Nomor : 580 / / 429.515.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj. Kepala Desa Sumberagung Kecamatan Pesanggaran
Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DJOHAN HALIM


Nomor KTP : 3171040104670002
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 01-04-1967
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Budha
Kwarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : JL. Kramat Bunder No.31 Rt. 06 Rw 02
Desa/Kel. Kramat Kecamatan Senen
Kabuapaten Jakarta Pusat.

Adalah benar penduduk yang tersebut diatas saat ini membuka/ mempunyai usaha/ Perusahaan
sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Usaha/ Perusahaan : PT.MACMAHON MINING SERVICES


Jenis Usaha : Bergerak dibidang Pertambangan dan Penggalian Lainya
Notaris : DEDY SYAMRI, S.H.
Nomor Akte : 6
Tanggal Berdiri : 19-09-2016
Alamat Usaha : Dusun Pancer Rt 08 Rw 01 Desa Sumberagung
Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 10 November 2017


Tanda Tangan ybs, PJ.KEPALA DESA SUMBERAGUNG

DJOHAN HALIM SURYANTO


Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
SUMBERAGUNG
Email; desasumberagung45@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA


Nomor : 510 / / 429.515.02 / 2018

Kepala Desa Sumberagung Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi


menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. N a m a : DIANA SRI LESTARI


Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 27-11-1968
Nomor KTP : 3510016711680002
Jabatan : KETUA

2. N a m a : SUTOMO
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 23-07-1958
Nomor KTP : 3510012307580002
Jabatan : SEKRETARIS

3. N a m a : M. MASYUDHA
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 27-11-1970
Nomor KTP : 3510012711700002
Jabatan : BENDAHARA

Adalah benar penduduk yang tersebut diatas, saat ini sebagai pengurus Usaha/ Perusahaan yang
tersebut dibawah ini :

Nama Usaha/ Perusahaan : CV. BERKAH BATU ALAM MULIA


Jenis Usaha : Transportasi, Perdagangan umum, Pengadaan barang&jasa,
Kontraktor, Exspidisi, dan persewaan alat kontuksi
Notaris : EKO SUWARDOYO, S.P.,S.H.,M.Kn
Nomor Akte : 027
Tanggal Berdiri : 23 Mei 2017
Alamat Usaha : Dusun Pancer Rt 08 Rw 01 Desa Sumberagung
Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Surat keterangan ini diminta yang bersangkutan akan dipergunakan untuk :

= MELENGKAPI PERSYARATAN MENGURUS NPWP PERUSAHAAN =

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 22-01-2018
Tanda Tangan ybs, KEPALA DESA SUMBERAGUNG

DJOHAN HALIM

VIVIN AGUSTIN
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON (085231734732) KP. 68488
Email; desasumberagung45@gmail.com
SUMBERAGUNG
Dw

SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN


Nomor : 450 / / 429.515.02 / 2018

Kepala Desa Sumberagung Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi


menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. N a m a : ALI MABRUR
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 19-03-1985
Nomor KTP : 3510011903850003
Jabatan : KETUA

2. N a m a : BAHTIAR MAJID
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 13-09-1987
Nomor KTP : 3510221309870002
Jabatan : SEKRETARIS

3. N a m a : SULAIMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 27-07-1976
Nomor KTP : 3510012707760001
Jabatan : BENDAHARA

Adalah benar yang tersebut diatas, saat ini sebagai pengurus yayasan sebagaimana tersebut
dibawah ini :

Nama Yayasan : AKU ANAK INDONESIA (AAI)


Jenis Klasifikasi : Sosial dan keagamaan
Alamat Usaha : Dusun Silirbaru Rt 03 Rw 04 Desa Sumberagung
Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Surat keterangan ini diminta yang bersangkutan akan dipergunakan untuk :

= PERSYARATAN MENGURUS PERMOHONAN AKTA NOTARIS YAYASAN =

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumberagung, 13 April 2018


Tanda Tangan ybs, KEPALA DESA SUMBERAGUNG

DJOHAN HALIM

VIVIN AGUSTIN