PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
Jl. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp. (0266) 340381
DAH-PKM/XII/2017

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No. Register :
Nama Lengkap : …………………………………… ( Laki-laki / Perempuan )
TTL (Usia) :…………………………………… Tanggal Pengkajian:………………………………
Agama & Suku : …………………………………… Tanggal Masuk : ………………………………
Pendidikan : SD SLTP SLTA  PT Tanggal Pulang : ………………………………
Pekerjaan : …………………………………… Cara Bayar : Umum / BPJS / Jamkesda
Status Perkawinan : …………………………………… Penanggung Jawab :…………………………….
Alamat : …………………………………… Hubungan dgn Pasien:…………………………….

A. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Kesadaran : ........................................ E M V
2. Tanda Vital :Nadi:……………x/menit Tekanan Darah :………………….mmHg
Pernafasan:……………x/menit Suhu:……………°C

Nyeri :  tidak ya , Bila ya lanjutkan dengan deskripsi

Pemicu nyeri: ______________________________________, Pereda Nyeri :________________________________________
Kualitas nyeri : _______________________________________________________________________________________________
Lokasi nyeri : _________________________________________________________________________________________________
Waktu : _______________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Riwayat Penyakit Sekarang :……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........
c. Riwayat Kesehatan:
 Pernah dirawat di RS  Ya, Penyakit……………………………………………………
 Tidak
 Riwayat Alergi  Ya, Sebutkan…………………………………………………
 Tidak
 Ya, Sebutkan…………………………………………………
 Riwayat Pemakaian Obat  Tidak
d. Riwayat Penyakit Penyerta:  DM  Hipertensi  Kolesterol
 Jantung  Kanker  Genetik
 TBC  Hepatitis ......................
B. PENGKAJIAN SISTEM
PENGKAJIAN
 Obstruksi saluran nafas atas :  Ada  Tidak
SISTEM RESPIRASI
DAN OKSIGENASI

 Sesak nafas (dyspnea): Ada  Tidak

 Pemakaian alat bantu nafas: .........................
 Oksigen……….lpm
 Batuk:  Ada  Tidak ada Sputum :  Tidak ada  Ada, warna:………………………
 Bunyi nafas :  Normal  Abnormal (Wheezing/Rales/Ronchi)*
 Thorax : SimetrisTidak Krepitasi:  Tidak ya, area:…………………………….
Masalah :

 Nadi : ………..X/menit (Reguler/Irreguler)

KARDIOVASKULER

 Konjungtiva : pucat Merah Muda

 Riwayat pemasangan alat : Tidak Ada, (pace maker/ring*)
SISTEM

 Kulit : Pucat cyanosisHyperemesis ekimosis

 Temperatur : Hangat DinginDiaphoresis (berkeringat)
 Bunyi Jantung : Normalabnormal (Murmur/Gallop)
 Ekstremitas : CRT……….detik
 Edema : TidakAda,Area :…………………………………derajat 1/2/3/4*
Masalah :
 Fraktur : Tidakada
skele
kulo
Mus

tal

 Mobilitas : Mandiri dibantu, alat bantu:…………………………………………….

Masalah :

Pengkajian Pasien Rawat Inap Halaman 1

  Sklera :  Ikterik Tidak
 Makan : Frekuensi : …………………..x/hari, jumlah……………………….porsi

SISTEM GASTROINTESTINAL
 Mulut & Pharyng :
Mukosa :  Lembab KeringLesiNodul
Lidah : Warna:………………….UlkusadaTidak
 Refleks Menelan : DapatTidak
 Refleks mengunyah: DapatTidak
 Alat bantu : TidakYa, (NGT,OGT)
 Abnomen : Bising usus………..x/mnt, Bentuk : Kembung Datar
 Stoma : TidakYa
 Drain : TidakYa,
 Mual : TidakYa Muntah: Tidak Ya, Warna:………………..X
 BAB : ……x/hari, warna:…………………… Konsistensi:…………
Masalah :
 Kesulitan bicara : Tidakada
NEURO
LOGI

 Kelemahan alat gerak : Tidakada

Masalah :
 Perubahan pola BAK : Tidakya (tidak lepas, sensasi terbakar saat miksi, penurunan pancaran urine*)
UROGENITAL
SISTEM

 Frekuensi BAK : ...…x/hari, warna urine:……………………

 Alat bantu : Tidakya (Dower kateter)terpasang hari ke…..
Masalah :
 Luka : TidakAda
SISTEM

GUMEN
INTE

 Benjolan : TidakYa,
 Suhu : Hangat Dingin Panas
Masalah :

 Agama : Islam Kristen HinduBudha Lainnya:…………

 Perubahan pola ibadah setelah sakit: Berhenti Tidak berubah
SPRIRITUAL

 Meningkat
 Respon akibat sakit : Cobaan Hidup Menyalahkan Tuhan
Tidak bergairah Merasa putus asa
 Tanggapan terhadap diri setelah sakit : Merasa tidak berguna  Ketidakberdayaan
 Dukungan dari lingkungan : Sangat mendukung  Tidak ada dukungan
Masalah :

C. Terapi dan Laboratorium

 Terapi Dokter : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Laboratorium / USG / Rontgen /Lain-lain :…………………………………………………………………………………….................

D. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Hipertermia / Hipotermia  Gangguan integritas kulit / jaringan

 Nyeri  Inkontinensia / Retensio urin
 Diare  Cemas
 Konstipasi  Gangguan pola tidur
 Bersihan Jalan napas tidak efektif  Kurang pengetahuan Intoleransi aktifitas
 Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan  kelebihan/ Kurang volume cairan
 Keseimbangan cairan & elektrolit  Gangguan mobilitas fisik
 Gangguan pertukaran gas  Resiko Infeksi /PK. infeksi / PK. Sepsis
Pola napas tidak efektif  Gangguan persepsi sensori
 Penurunan curah jantung  Lain-lain : ______________________________

Diisi oleh tenaga keperawatan yang melakukan

pengkajian Tanda tangan

Tanggal :

Waktu selesai pengkajian : Jam…… Nama : .

Pengkajian Pasien Rawat Inap Halaman 2