Como proceder diante dos possíveis resultados?

INVESTIGAÇÃO DE TUBERCULOSE EM CASOS NOVOS (NUNCA ANTES TRATADOS) INVESTIGAÇÃO DE TUBERCULOSE EM CASOS DE RETRATAMENTOS (RECIDIVA OU Por que repetir o TRM-TB quando identificada à resistência à MINISTÉRIO DA SAÚDE
EM POPULAÇÕES MAIS VULNERÁVEIS1, COM TRM-TB RETORNO APÓS ABANDONO) COM TRM-TB
Até o momento, no Brasil, três algoritmos são possíveis com o TRM-TB: rifampicina?
O Brasil é um país de baixa prevalência para tuberculose resistente, nesse sentido
Suspeito de Suspeito de o valor preditivo positivo do teste (aqueles realmente positivos após a avaliação
INVESTIGAÇÃO DE TUBERCULOSE EM CASOS NOVOS (NUNCA ANTES TRATADOS) tuberculose tuberculose
pulmonar pulmonar do resultado do exame) é menor, assim, recomenda-se a repetição do TRM-TB
COM TRM-TB
em uma nova amostra de escaro para confirmação dessa resistência. Importante
Realizar TRM + Realizar Baciloscopia solicitar esse segundo exame o mais rapidamente possível e não aguardar
cultura + TSA2 +TRM-TB + cultura + TSA1 o resultado para encaminhar o paciente para a referência de tuberculose.
Suspeito de
tuberculose O resultado do segundo exame deverá ser enviado para a referência.
pulmonar

MTB detectado MTB não detectado Baciloscopia Baciloscopia Baciloscopia Baciloscopia

positiva2 + MTB positiva2 + MTB negativa3 + MTB negativa3 + MTB
Realizar TRM detectado não detectado não detectado detectado
E se houver forte suspeita clínica de que determinado caso é
Paciente com TB Mantém sintomas?
Paciente TB provável Mantém
tuberculose e o resultado do TRM-TB for NEGATIVO?

Teste Rápido
– Iniciar EB e Sem
com TB sintomas?
MTB detectado MTB não detectado aguardar cultura resistência5: Neste caso deve ser solicitada uma nova amostra para realização de outro TRM-TB,
encaminhar
Resistência à Resistência à Não Sim e TSA para
para referência
baciloscopia, cultura para microbactérias e TSA. Além disso, dependendo da

Molecular para
rifampicina rifampicina afastar MNT4
Não Sim secundária história clínica, outros exames diagnósticos, como os de imagem, também
detectada não detectada
Paciente com TB Mantém sintomas? Com deverão ser considerados para avaliação do paciente.
TB improvável Continuar resistência:

Tuberculose
Resistência à Resistência à
Aguardar investigação rifampicina rifampicina encaminhar
TB Continuar
Repetir o TRM-TB Iniciar tratamento para referência
Resistência à Resistência à Não Sim cultura e TSA Aguardar detectada não detectada improvável investigação
para TB com EB
rifampicina rifampicina Encaminhar para cultura e TSA5 terciária6
Como deve ser preenchida a ficha de notificação do SINAN-TB?
(TRM-TB)
Rever tratamento Aguardar Aguardar
detectada não detectada referência terciária3 cultura e cultura e Aguardar
após resultado Repetir o Iniciar
Excluído Cobrar cultura4 e TSA TSA TSA5 cultura e TSA A ficha de notificação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação –
Realizar cultura do TSA TRM-TB tratamento para
dignóstico de TB + TSA TB com EB Tuberculose (Sinan-TB) foi modificada para incluir o resultado do TRM-TB.
Encaminhar
Realizar outro TRM-TB + Realizar cultura
cultura1 + TSA2 + TSA
Continuar
investigação5
parareferência
terciária6
Rever NOVA TECNOLOGIA PARA O
tratamento
Encaminhar para Iniciar tratamento 1
Populações consideradas mais vulneráveis – profissional de saúde, pessoa que vive com HIV/ Cobrar cultura7 após resultado DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE
referência terciária3 para TB com EB4 e TSA do TSA
aids, população privada de liberdade, população em situação de rua, povos indígenas, contatos
de tuberculose drogarresistente.
2
TSA – teste de sensibilidade antimicrobiana.
3
Referência terciária – ambulatório especializado em tratamento de tuberculose drogarresistente.
1
Resistência à rifampicina detectada – Nos casos com resistência à rifampicina realizar cultura de 1
TSA – teste de sensibilidade antimicrobiana.
O paciente deve chegar à referência terciária imediatamente. Nesse serviço a avaliação médica e a
escarro preferencialmente pelo método automatizado. 2
Baciloscopia positiva – pelo menos uma positiva das duas baciloscopias.
conduta adequada deverão ser tomadas em até sete dias.
2
TSA – teste de sensibilidade antimicrobiana. O resultado da cultura com TSA deverá ser encaminhado à referência terciária. 3
Baciloscopia negativa – duas baciloscopias negativas.
3
Referência terciária – ambulatório especializado em tratamento de tuberculose drogarresistente. 4
Resistência à rifampicina detectada – Nos casos com resistência à rifampicina, realizar cultura 4
MNT – micobateriose não-tuberculosa
O paciente deve chegar à referência terciária imediatamente. Nesse serviço, a avaliação médica e a preferencialmente pelo método automatizado.
conduta adequada deverão ser tomadas em até sete dias.
5
Referência secundária – ambulatório com especialista em tuberculose para casos especiais. O
5
Investigar micobacteriose não tuberculosa (MNT). paciente deve chegar à referência imediatamente. Nesse serviço a avaliação médica e a conduta
O resultado da cultura com TSA deverá ser encaminhado à referência terciária. Para maiores informações, visite o site
adequada deverão ser tomadas em até sete dias. O resultado da cultura com TSA deverá ser
4
Reavaliar o tratamento após resultado da cultura com TSA. encaminhado ao serviço de referência. do Programa Nacional de Controle da
5
Investigar micobacteriose não tuberculosa (MNT). 6
Referência terciária – ambulatório especializado em tratamento de tuberculose drogarresistente. Tuberculose, vinculado à Secretaria de
O paciente deve chegar à referência terciária imediatamente. Nesse serviço, a avaliação médica e a Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde
conduta adequada deverão ser tomadas em até sete dias. (PNCT/DEVEP/SVS/MS):
O resultado da cultura com TSA deverá ser encaminhado ao serviço de referência.
www.saude.gov.br/tuberculose
7
Resistência à rifampicina detectada – nos casos com resistência à rifampicina, realizar cultura
preferencialmente pelo método automatizado.
Ou, em caso de dúvidas, envie e-mail para: BRASÍLIA – DF
tuberculose@saude.gov.br 2016

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 Teste Rápido Molecular Por que implantar este novo teste? Para casos com baciloscopia positiva no segundo mês de tratamento, Como a requisição para exames diagnósticos de tuberculose
para Tuberculose A sensibilidade do TRM-TB é maior do que a da baciloscopia (cerca de
90%, comparada a 65%). Além disso, o teste detecta a resistência à
suspeita de falência ou evolução clínica insatisfatória, pode-se também
realizar o TRM-TB para identificação da resistência à rifampicina. Durante
o acompanhamento dos casos continuarão sendo realizadas bacilosco-
deverá ser preenchida?
Além de dados pessoais do paciente, com o TRM-TB, as seguintes

Março – SVS – 0135/2016 – Editora MS

NOVA TECNOLOGIA PARA O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE
Que novo teste é este?
O teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) é um teste
automatizado, simples, rápido e de fácil execução nos laboratórios.
O teste detecta simultaneamente o Mycobacterium tuberculosis e a
resistência à rifampicina (RIF) em aproximadamente 2 horas.
O TRM-TB utiliza a técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR)
em tempo real para extração, amplificação e detecção do DNA do M.
tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina.
O teste é executado com risco mínimo de contaminação, podendo ser
realizado em laboratórios com condições básicas de biossegurança.
1. Preparação da amostra
de escarro
2. Introdução da amostra
preparada no cartucho
rifampicina com 95% de sensibilidade. Outra importante vantagem são
as altas especificidades para a detecção do M. tuberculosis (99%) e para
a resistência à rifampicina (98%).
Que melhorias se espera atingir, considerando o cenário
epidemiológico da tuberculose?
Espera-se um aumento na confirmação laboratorial dos casos de tuberculose
(TB) e início rápido do tratamento dos casos de TB pulmonar, assim como
maior agilidade no diagnóstico da resistência à rifampicina, que é um
importante marcador para multidrogarresistência. Isso também permitirá o
início oportuno do tratamento com drogas de segunda linha recomendadas
para esses casos. Com o início rápido do tratamento convencional e
identificação precoce da resistência a medicamentos, além da diminuição no
número de casos tratados sem confirmação laboratorial, espera-se redução
da transmissibilidade, da morbidade e da mortalidade por TB.
O que muda na rotina diagnóstica com o TRM-TB?
Na suspeita de tuberculose pulmonar ou laríngea em pessoas nunca previa-
mente tratadas (casos novos), os profissionais de saúde deverão encaminhar
uma amostra de escarro para a realização do TRM-TB.
Na suspeita de tuberculose pulmonar ou laríngea em pessoas que já
receberam tratamento em algum momento da vida, seja retorno após
abandono ou suspeita de recidiva (retratamentos), os profissionais de
saúde devem encaminhar duas amostras de escarro para a realização
de baciloscopia, do TRM-TB e de cultura para micobactéria com teste
de sensibilidade antimicrobiana (TSA). Uma amostra será colhida no
momento da identificação do caso suspeito e outra na manhã do dia
seguinte. Nesses casos, o objetivo da baciloscopia é a indicação de doença
ativa, já que a técnica de PCR do TRM-TB pode detectar material genético
de bacilos vivos e mortos. Já a função do TRM-TB no retratamento é a
identificação precoce da resistência à rifampicina.
pias de escarro, mensalmente.
O TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuber-
culose pulmonar e laríngea em adultos e crianças. Vale salientar que a
sensibilidade do TRM-TB para o diagnóstico em crianças <10 anos é mais
baixa (66%) e, sendo assim, caso o resultado do TRM-TB seja não detec-
tado (negativo), deve-se utilizar o escore clínico contido no Manual de
Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil para elucidação
do diagnóstico nesses pacientes.
O TRM-TB poderá também ser utilizado para amostras extrapulmonares
de líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos, porém deve ser realizado
em condições adequadas de biossegurança. Nessas amostras, o resultado
negativo não exclui tuberculose, sendo necessário manter a investigação.
AMOSTRAS RECOMENDADAS PARA REALIZAÇÃO DO TRM-TB: ESCARRO, ESCARRO
INDUZIDO, LAVADO BRONCOALVEOLAR, LAVADO GÁSTRICO, LÍQUOR, GANGLIOS
LINFÁTICOS E MACERADOS DE TECIDOS.
Quais são os casos em que o TRM-TB não está indicado?
O exame atualmente não está recomendado para:
 Acompanhamento de casos de tuberculose (baciloscopias continuam
sendo necessárias).
 Suspeita de micobacterioses não-tuberculosas.
O TRM-TB NÃO DETECTA MICOBACTÉRIAS NÃO-TUBERCULOSAS
informações são fundamentais para que o laboratório execute os exames
adequadamente:
 Diagnóstico – nunca tratou tuberculose ou
 Diagnóstico – já tratou tuberculose ou
 Controle de tratamento de tuberculose (citar o mês de acompanhamento).
 Citar se é população mais vulnerável (sim ou não – ver quadro a seguir).
 Citar se é 1ª ou 2ª amostra de escarro.
ALÉM DAS INFORMAÇÕES SUPRACITADAS, AO ENCAMINHAR UMA AMOSTRA,
O PROFISSIONAL DE SAÚDE SEMPRE DEVERÁ INDICAR SE O PACIENTE FAZ
PARTE DO GRUPO DAS POPULAÇÕES MAIS VULNERÁVEIS PARA A TUBERCULOSE
(PROFISSIONAIS DE SAÚDE, PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS, PESSOAS EM
SITUAÇÃO DE RUA, PESSOAS PRIVADAS DE LIBERDADE, INDÍGENAS E/OU
CONTATOS DE CASOS DE TUBERCULOSE DROGARRESISTENTE).
Como serão apresentados os resultados do TRM-TB?
Há cinco possíveis resultados do TRM-TB. A seguir estão ilustrados os
possíveis resultados e suas interpretações.
RESULTADO INTERPRETAÇÃO
MTB não-detectado Negativo
MTB detectado, resistência à rifampicina Positivo para tuberculose,
não-detectada sem resistência à rifampicina Secretaria de Vigilância em Saúde:
MTB detectado, resistência à rifampicina Positivo para tuberculose,
www.saude.gov.br/svs
detectada com resistência à rifampicina Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde:
www.saude.gov.br/bvs
Inconclusivo. Repetir o teste
Sem resultado / inválido / erro
em nova amostra

3. Inserção do cartucho Positivo para tuberculose, resistência à

MTB detectado e resistência à
no equipamento rifampicina inconclusiva. Repetir o teste
Fotos: SVS/MS.

rifampicina indeterminada
em nova amostra

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