FICHA DE IDENTIFICACION

Fecha: 16/11/2016

Nombre del px: María Guadalupe García Muñoz

Ocupación: Ama de casa Edad: 26 años

Estado civil: soltera Fuente de referencia: directo

Fecha de nacimiento: 1/3/1990

MOTIVO DE CONSULTA:

Accidente automovilístico/atropello

PADECIMIENTO ACTUAL:

El paciente refiere que hace 6 días iba caminando en la calle con su hija, en cuanto cruzo la calle
en un semáforo rojo, una camioneta no alcanzo a frenar, por lo cual ella y su hija terminaron
atropelladas. Menciona tener dolor en la espalda de tipo quemante, con pulsaciones debidas a
varias raspadas presentes, dolor en el cuello, al momento de iniciar cualquier movimiento en
cuestión a la escala de EVA 10/10. En cualquier movimiento que hace la paciente refiere dolor
articular de igual manera quemazón, con poco ardor, y comezón cada vez que la paciente intenta
realizar cualquier movimiento ya sea levantarse para acomodar su cuello hasta intentar mover su
pie.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

• Madre: 36 años de edad, empleada en la compañía PIORNOR, sin antecedentes

patológicos

• Padre: 47 años de edad, COMERCIANTE, sin antecedentes patológicos

• Abuela Materna: 76 Años de edad, sin antecedentes patológicos, AMA DE CASA

• Abuela Paterna: Desconoce datos

• Abuelo Materno: Desconoce datos

• Abuelo Paterno: Desconoce datos

• Hermanos:

-14 años de edad, estudiante nivel secundaria, sin antecedentes patológicos

-22 años de edad, COMERCIANTE, sin antecedentes patológicos

-18 años de edad, COMERCIANTE, sin antecedentes patológicos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

• Vivienda: cuenta con todos los servicios básicos

• Zoonosis: 1 perro

• Alimentación: Regular y en buena cantidad

• Actividad física: Regular, laboral

• Toxicomanías: Preguntado y negado

• Antecedentes Penales: Preguntado y negado

• Actividad Sexual: Si, cada semana 3 veces, con barreras anticonceptivas.

• Viajes: Preguntado y negado

• Tipo de sangre: O+

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

CIRUGIAS: Preguntado y negado

TRAUMATISMOS: Solamente el padecimiento actual

ALERGIAS: Sin antecedentes patológicos

MEDICAMENTOS: Paracetamol cada 8 horas, para disminuir el dolor de su brazo

TRANSFUSIONES: Sin antecedentes patológicos

HOSPITALIZACIONES: Preguntado y negado

ENFERMEDADES PEDIATRICAS Y DEL ADULTO:

EDAD DEL PADECIMIENTO: 9 Años

TIPO DE PADECIMIENTO: Sarampión, sin alguna complicación.

INMUNIZACIONES: Cuenta con todas sus vacunas

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

• Ojos: Sin antecedentes patológicos

• Nariz/Garganta: Sin antecedentes patológicos

• Oídos: TINITUS, solamente cuando empieza a ver la televisión por un tiempo prolongado.

• Dental: CARIES, no ha asistido con la dentista desde hace 9 meses a pesar de tener la
dentadura incompleta y además de padecer gingivitis, sin algún tratamiento.

• Tegumentos: Menciona tener hematomas en ambas piernas, espalda y cara después de

haber sido atropellada, tumoración y parestesias en ambas piernas.

• Cuello: Rigidez del cuello, debido al padecimiento actual, duele en el momento de hacer
cualquier movimiento

• Cardiovascular: Preguntado y negado

• Respiratorio: Preguntado y negado

• Urinario: Nos indica que va 3 veces al día, por falta de movimiento

• Genital Femenino: Menarca a los 12 años de edad, FUM el día anterior al haber sido
ingresada al hospital, de un ciclo irregular de 25 días, lo cual su menstruación dura
aproximadamente de 4-5 días

• Endocrino: Sin antecedentes patológicos.

• Gastrointestinal: Refiere tener constipación desde haber ingresado al hospital, hace 6 días.

• Psiquiátrico: Nerviosismo bajo estrés, insomnio, pesadillas y pérdida de la memoria

preguntado y negado, refiere tener depresión, no menciona desde hace cuánto tiempo.
EXPLORACION FISICA:

SIGNOS VITALES

• TA: 117/73

• FC: 62 lpm

• FR: 20 rpm

• Temperatura: 36.5

General

Paciente femenina de 26 años de edad, cuya edad cronológica concuerda con la aparente, facies
no características, tranquilo, consciente, cooperador, postura fowler, constitución ectomorfico.
Cabeza: Normo céfalo, pupilas isocoricas, normorreflexicas, movimientos extra oculares
respetados, cristalino y esclerótica sin datos patológicos. Orejas, con integridad de la piel, forma,
tamaño, simetría y posición de las orejas. Piel: con resequedad y diversas manchas en cara,
espalda y brazos sin presencia de alguna malignidad. Cavidad Oral: Mucosas con adecuado estado
de hidratación, dentadura incompleta, principios de gingivitis, faringe sin hiperemia, ni exudados,
amígdalas normo tróficas, sin descarga retro nasal. Cuello: Cilíndrico, móvil, simétrico, tiroides no
palpable, sin adenopatías ni ingurgitación yugular ni soplos cardiacos, sin ganglios linfáticos
palpables e inflamadas. Oídos: Prueba de Rinne en el oído izquierdo 3 en la vía óseo, 7 en la vía
aérea, y en el derecho 7 en la vía ósea, 18, en la vía aérea, con un tapón de cerumen, lo cual
evitaba hacer exploración de la membrana timpánica en ambos lados, prueba de Weber negativo.
Mamas: Sin dolor, ni secreción aparente, menciona jamás haberse hecho la mastografía. Tórax:
Sensibilidad en la parte superior del tórax, a nivel de la 5ta costilla, debido a lesiones cutáneas por
el padecimiento actual, no se pudo continuar con la exploración física a causa de dolor en cuanto
mueve su brazo derecho, ya que ese es el brazo con fractura. En cuestión a la auscultación: con
amplexion unilateral, campos pulmonares, bien ventilados, murmullo vesicular audible, sin ruidos
agregados. Cardiaco: corazón rítmico, R1-R2 audibles, con buen tono, ausencia de soplos
cardiacos. Abdomen: Con abdomen sensible, globoso, no se pudo auscultar ni palpar debido a
lesiones abiertas en abdomen en el epigastrio, flanco izquierdo y flanco derecho, con visibles
hemorragias con gasas, para cubrir la herida. Campos pulmonares, bien ventilados, murmullo
vesicular audible, sin ruidos agregados. Extremidades Superiores: Simétricas, con presencia de
edema en metacarpos izquierda, brazo derecho con fractura, no se pudo extender la palpación
debido a dolor articular y falta de movimiento. Extremidades Inferiores: Simétricas,
Aproximadamente 8 hematomas visibles, 6 en el muslo izquierdo de aproximadamente 10-15 cm,
2, en el muslo izquierdo de aproximadamente 5-6 cm. Con buena flexión y extensión de las rodillas
al igual que la rotación interna y externa sin antecedentes patológicos. No se pudo explorar más la
rodilla y piernas debido a las lesiones aparentes en ambas