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Universidad José Carlos Mariátegui Medicina Legal

Contenido
INTRODUCCIÓN...................................................................................................................2
MARCO TEORICO................................................................................................................3
IMPORTANCIA DEL MÉDICO EN LA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA..3
APLICACIÓN DE LA MEDICINA LEGAL EN EL AMBITO LABORAL..........4
CONCEPTO.........................................................................................................................5
ACCIDENTES DE TRABAJO........................................................................................7
CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO...............................7
INCAPACIDADES COMO CONSECUENCIAS DE LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO................................................................................................................................8
Clasificación de incapacidades:......................................................................................8
Incapacidad Temporal....................................................................................................8
Incapacidad permanente parcial..................................................................................9
Incapacidad permanente total....................................................................................10
Incapacidad permanente absoluta............................................................................10
Cómo proceder ante un accidente de trabajo...........................................11
LA ENFERMEDAD PROFESIONAL..........................................................................12
PRINCIPALES ENFERMEDADES PROFESIONALES...................................12
CUADRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES......................................13
CLASIFICACIONES DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES,
SIENDO ESTAS LAS MÁS HABITUALES:........................................................15
ENFERMEDADES DE TRABAJO..............................................................................16
1. Enfermedades comunes..................................................................................16
2. Enfermedades relacionadas con el trabajo...........................................16
ENFERMEDADES TRAUMATICAS..........................................................................17
Principales tipos de enfermedades traumáticas.....................................17
ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LOS RIESGOS DEL TRABAJO:........24
SINISTROSIS. -...........................................................................................................24
SIMULACIÓN. -...........................................................................................................24
Conceptos básicos sobre seguridad y salud en el trabajo.....................25
FUENTES DE LA MEDICINA LEGAL.........................................................................27
CONCLUSIONES................................................................................................................29

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BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................................30

INTRODUCCIÓN

La medicina legal es un conjunto de conocimientos científicos utilizados en la


Administración de Justicia para dilucidar o resolver problemas de orden civil,
penal o administrativo además de cooperar en la formulación de algunas leyes.
El nombre de medicina forense viene de los foros o teatros romanos donde se
reunían los tribunos romanos para discutir asuntos de relevancia y entre ellos
juzgar a las personas.
Como supondrá el lector el ámbito de este libro es sumamente amplio y abarca
conocimientos de todas las ramas de la medicina para aplicarlos a casos
concretos de todas las ramas del derecho.
En la primera parte de este texto presento una breve introducción a el
amplísimo campo de estudio de la medicina legal y forense para
posteriormente centrar nuestra atención en una ciencia muy útil para la
investigación criminal que abarca tanto investigaciones médicas en vivos como
en cadáveres que son los más cercanos a la imagen clásica de la medicina
forense para continuar con temas como la agonía, la muerte y los cambios que
esta produce en el cuerpo con el tiempo así como la autopsia.
Después estudiaremos un tema clásico en medicina legal que es la
traumatología y las diferentes formas en que pueden producirse las lesiones o
la muerte del individuo.
Continuamos nuestro estudio con varios capítulos dedicados en forma global a
el sexo y una serie de alteraciones que tienen interés médico legal a partir de
este como sería el aborto, el infanticidio y no solo lo que se tipifica como delitos
sexuales.
Terminando estos temas pasaremos a un tema muy interesante que es la
identificación de la persona por medio de técnicas tanto medicas como de otras
disciplinas auxiliares.
No podemos concluir este estudio sin tocar dos subdisciplinas que si bien son
especialidades médicas independientes el forense debe tener conocimientos
específicos en estas materias puesto que implican problemas legales de interés
médico, estas dos disciplinas son por un lado la psiquiatría forense y por el otro
la medicina legal laboral.

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MARCO TEORICO

IMPORTANCIA DEL MÉDICO EN LA ADMINISTRACIÓN DE


JUSTICIA

La responsabilidad significa deuda, obligación de reparar y satisfacer, por sí o


por otro, a consecuencia de delito, de una culpa o de otra causa legal. Es cargo
u obligación moral que resulta para uno del posible yerro en cosa o asunto
determinado. Así lo define el diccionario de la lengua castellana.
La responsabilidad médica es, según Lacassagne, la obligación para los
médicos de sufrir las consecuencias de ciertas faltas por ellos cometidas en el
ejercicio de su arte; faltas que pueden comportar una doble acción: civil y
penal.

El médico puede caer en responsabilidad penal o civil, o penal y civil. Es


responsable penalmente si se trata de la comisión de un delito. Hay
responsabilidad civil si ha causado daños físicos o perjuicios morales o
económicos. En el primer caso, tendrá que sufrir la pena que la autoridad
determine, y, en el segundo, debe pagar indemnización reparadora del daño
hecho a la víctima. Es obvio que ambas situaciones se presentarán cuando el
médico sea responsable penal y civilmente.

Para destacar la importancia del médico en la administración de justicia,


conviene hacer las siguientes reflexiones:

El Derecho Penal perteneciente al Derecho Público, se relaciona con ciencias


de carácter jurídico así como de otros órdenes.

Tiene estrecha vinculación con el Derecho Constitucional, que constituye la


base y soporte de todos los ordenamientos jurídicos. También existe esa
relación con el Derecho Administrativo, Procesal Penal, del Trabajo, Civil, Penal
Internacional y Disciplinario. Igualmente, tiene nexos con la Filosofía del
Derecho, la Teoría General del Derecho y la Política Criminal, observándose
una más íntima unión con la Criminología y con las Ciencias Auxiliares, como

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consecuencia de la atención que se presta al delincuente en la lucha contra el


delito.

Tal ha sido la preponderancia de la Criminología en el campo de las Ciencias


Penales que llegó a pensar el distinguido penalista Jiménez de Asúa, que
llegaría un momento en que se tragaría al Derecho Penal. Otros especialistas,
han sido menos radicales al considerar que esta ciencia desempeña el papel
de complementar al Derecho Penal, pues ambas disciplinas están unidas por la
misma finalidad, cual es conocer y estudiar al delincuente. Así concluimos que
el papel de la Criminología consiste en alimentar al Derecho Penal.
Existen otras ciencias que se hermanan con el derecho penal para servirlo.
Tales son las llamadas "Ciencias Auxiliares": la Psicología Judicial, la
Psiquiatría Forense o Médico Legal, la Medicina Legal, la Criminalística, la
Policía Científica y la Estadística Criminal.

Varias de las ciencias antes enumeradas sirven al derecho penal para resolver
los problemas que origina el fenómeno delincuencial. Esto se hace más notorio
si consideramos el valioso papel que desempeñan en el campo de la
prevención general y especial del delito.

En la Averiguación Previa la contribución del médico es obligatoria e


indispensable. Así cuando se determina que no se practique la autopsia y
cuando se procede a la comprobación del cuerpo del delito de homicidio.
Igualmente, su intervención se requiere para los casos de los delitos de
lesiones, de aborto y en múltiples casos más.

Siendo la medicina legal una ciencia al servicio del Derecho Penal, es


indudable la inmensa ayuda que proporciona para la solución de innúmeros
problemas que se plantean en la administración de justicia.

APLICACIÓN DE LA MEDICINA LEGAL EN EL AMBITO


LABORAL.

Según explica el DR. ALEJANDRO PICHARDO en su obra MEDICINA


FORENCE, la medicina forense siempre ha estado al servicio de la buena
administración de Justicia, el define medicina forense como la rama del Saber
científico constituida por la disciplina de la salud que aplica sus conocimientos
en auxilio de la solución de los conflictos de derecho, la medicina legal no tiene

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como objetivo preservar la salud, es como dice Eduardo Vargas Alvarado es


una especialidad diagnostica y de pronostico y profilaxis.

En nuestro país aun no se habla con abundancia sobre la MEDICINA LEGAL


LABORAL, razón por la cual trataré de enfocar esta rama del saber humano a
la rama del derecho llamado DERECHO LABORAL.

La medicina legal auxilia a la rama del derecho denominada DERECHO


LABORAL podemos decir en dos aspectos, primero en cuanto a los accidentes
laborales, hayan estos ocasionado o no la muerte del trabajador y segundo en
cuanto a las denominadas “enfermedades profesionales” llamadas
“enfermedades ocupacionales”, hayan estas o no causado la muerte del
trabajador.

Esto así toda vez que no siempre esta rama auxiliar del derecho actúa en caso
de muerte de una persona, en este caso del trabajador, sino también bajo el
entendido de que el médico legista es el profesional calificado para identificar
una serie de situaciones relacionadas con la salud de los trabajadores que
indican y deciden sobre quien recae la responsabilidad.

Antes de examinar situaciones de fondo sobre la incidencia de la MEDICINA


LEGAL en el derecho laboral creo muy acertado invocar algunos conceptos de
manera tal que arrojen luz al estimado lector de este artículo sobre el fondo de
la problemática.

CONCEPTO

“Medicina legal, es el conjunto de conocimientos médicos, que tienen por


objeto auxiliar a las autoridades judiciales, a resolver problemas de orden
penal, civil y laboral. Es ciencia cuando investiga y arte cuando se practica.”
La medicina del trabajo u ocupacional, que es parte de la medicina legal, con el
progreso industrial tiende a separarse y a formar una especialidad aparte; sin
embargo la valuación de las incapacidades por accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales, que constituyen los “riesgos profesionales”, sigue
siendo todavía del dominio de la medicina legal.
Se define como infortunística:
Al conjunto de conocimientos que se ocupan del estudio teórico y práctico,
médico y jurídico de los accidentes en el trabajo y de las enfermedades

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profesionales, de sus consecuencias y de los medios de prevención y


reparación de unos y otros.
Los profesionales de la salud, particularmente los médicos que se encuentran
insertos en los servicios públicos de salud, independientemente de su
especialidad y en cualquier momento de su actividad cotidiana pueden ser, y de
hecho son, requeridos por la Justicia en forma directa o a través del propio
paciente para exponer su opinión sobre determinados hechos cuya apreciación
no puede ser llevada a cabo sino por quienes, como él, (o ella) son poseedores
de conocimientos especiales.
En este marco, los contenidos de la Medicina Legal constituyen la unión entre
la medicina y el derecho permitiendo la aplicación de conocimientos médicos y
jurídicos con el objeto de lograr respuestas a cuestiones legales.

Servicios médicos:
 Accidentes de trabajo
 Enfermedades profesionales.
 Enfermedades del trabajo
 Acoso laboral ("Mobbing") y patología psiquiátrica en el trabajo.
 Impugnación de bajas laborales. La simulación y disimulación.
 Aptitud psicofísica. Pérdida del empleo y despidos por causas médicas.

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ACCIDENTES DE TRABAJO

El hombre como trabajador cumple dos papeles sociales; el de hombre civil y el


de obrero que contribuye a la economía. Por ende, cuando un trabajador se
enferma esto repercute directamente sobre la producción, unas veces
limitándola y otras veces por ser una consecuencia de la industria, le da una
carga que de algún modo debe compensar a la misma.
Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo. DS 005-2012-TR refiere
lo siguiente:
Accidente de trabajo es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de
trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o
durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y
horas de trabajo.

CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO

1. Índole de la lesión. Descripción de la lesión


2. Parte del cuerpo afectada.

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3. Fuente de la lesión. Descripción de la sustancia, del objeto, de la


exposición, del movimiento corporal que causó directamente la lesión
previamente descrita.
4. Tipo del accidente. Descripción del hecho que originó directamente la
lesión.
5. Condición peligrosa. Descripción de la condición o circunstancia material
peligroso que permitió que ocurriera el tipo de accidente descrito o lo ocasionó.
6. Agente material del accidente o de una parte de él. Descripción del
objeto, la sustancia o el lugar dentro del cual o en cuya proximidad existía la
condición peligrosa descrita.
7. Acto imprudente. Descripción de la inobservancia de un procedimiento
seguro comúnmente aceptado que directamente permitió que ocurriera el tipo
de accidente descrito o lo ocasionó.
En conclusión, basándonos en los datos anteriormente citados, podemos
definir como accidente de trabajo la producción de una lesión corporal, cuya
causa se encuentra en el trabajo, existiendo un nexo de unión entre esta causa
y aquel efecto.

INCAPACIDADES COMO CONSECUENCIAS DE


LOS ACCIDENTES DE TRABAJO

El accidente de trabajo provoca en el accidentado diversas situaciones, una de


cuyas consecuencias es la de producir estados de invalidez, para los que se
hacen necesarios diferentes tipos de prestaciones.
Clasificación de incapacidades:
• Incapacidad temporal
• Incapacidad permanente parcial.
• Incapacidad permanente total.
• Incapacidad permanente absoluta.
• Muerte.
Las prestaciones económicas en base a
la incapacidad son:

Incapacidad Temporal
En los casos de incapacidad temporal, el asegurado recibirá un subsidio en
dinero en los porcentajes de la remuneración del trabajador fijado en los

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estatutos durante el periodo de un año. Pasado el año y mientras el trabajador


no esté habilitado para el desempeño de sus labores habituales y persista el
tratamiento médico o de rehabilitación recibirá una pensión provisional
equivalente al 80% de la remuneración, a base del dictamen de la Comisión de
Valuación de Incapacidades, con uno duración de un año, la misma que será
evaluada cada seis meses. En estos casos y antes que concluya el periodo de
un año, se notificará al respectivo empleador para que se le mantenga el
puesto de trabajo. Si la incapacidad sobrepasa de un año la pensión provisional
se convertirá en pensión definitiva con el mismo porcentaje señalado en el
inciso anterior por un año más. La percepción del subsidio en dinero por
accidente de trabajo o enfermedad profesional es incompatible con la
percepción de sueldos o salarios provenientes de la ejecución de labores
asalariadas u otros de carácter semejante, así como con cualquier clase de
licencio con sueldo. Se exceptúan de esta incompatibilidad, las gratificaciones,
bonificaciones, remuneraciones o beneficios similares legales o contractuales a
que tenga derecho el trabajador. El pago del subsidio por incapacidad temporal
comenzará desde el día siguiente de producida la misma y se entregará hasta
un máximo de 52 semanas. Para tener derecho al subsidio por enfermedad
profesional, afiliado deberá tener por lo menos 6 imposiciones mensuales. En
caso de que el trabajador no hubiere sido afiliado por empleador o este no
hubiere pagado los aportes antes referidos, el trabajador tendrá derecho a las
prestaciones por parte del IESS; y el IESS ejercerá las acciones
correspondientes contra el empleador.
El pago del subsidio cesa por las siguientes causas:
• Por alta médica.
• Por declaración de incapacidad permanente, parcial, total o absoluta. • Por
fallecimiento.
• Por negarse el afiliado en forma reiterada a cumplir prescripciones o
tratamientos de los facultativos o dificultar tal propósito; el pago se reanudará
una vez que afiliado modifique su actitud. Para efectos de las prestaciones, el
IESS considerará como tiempo de afiliación efectiva, el periodo durante el cual
afiliados perciben el subsidio por incapacidad temporal. El pago del subsidio se
efectuará por mensualidades vencidas previa la presentación del certificado del
médico tratante.

Incapacidad permanente parcial

Declarada la incapacidad permanente parcial por la Comisión de Valuación de


Incapacidades, el trabajador recibirá la pensión que le corresponda a base del
cuadro valorativo de las incapacidades. Cuando el caso lo amerite, se
procederá a posteriores valuaciones de la incapacidad. El pago de las
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indemnizaciones se hará efectivo desde el término del periodo subsidiado por


incapacidad temporal. Igualmente las indemnizaciones se pagarán al finalizar el
plazo de 3 años que establece la ley. Cumplido este periodo y si persiste la
incapacidad, tendrá derecho a la pensión prevista para la incapacidad
permanente o total o absoluta. Las pensiones por incapacidad permanente
parcial cesan por las siguientes causas:
• Por fallecimiento del afiliado.
• Concesión de renta por incapacidad permanente total o absoluta: y,
• Para acogerse el afiliado a la jubilación de invalidez en el Seguro General.

Incapacidad permanente total

Cuando el riesgo del trabajo (Accidente y/o Enfermedad Ocupacional)


produjere incapacidad permanente total, cuyo dictamen corresponde a la
Comisión de Valuación de las Incapacidades, el asegurado tendrá derecho a
una renta mensual equivalente al 80% del promedio mensual de los sueldos o
salarios del último año de aportación o del promedio mensual de los 5 años de
mayor aportación si este fuera superior: renta que se pagará desde la fecha de
ocurrencia del siniestro, con exclusión del periodo subsidiado. Esta incapacidad
causará rentas de viudedad y orfandad con sujeción a lo establecido en la ley.

Incapacidad permanente absoluta

• Produce incapacidad permanente absoluta, las siguientes lesiones de origen


ocupacional:
• Pérdida total de las dos extremidades superiores, de las dos extremidades
inferiores o de una superior y otra inferior:
• Alteración orgánica o funcional que produzca: hemiplejía, cuadriplejía o grave
ataxia locomotriz.
• Pérdida total de la visión de ambos ojos.
• Lesiones orgánicas o funcionales del cerebro tales como: Psicosis crónicas,
manías
o estados análogos.
• Lesiones orgánicas o funcionales del corazón y de los aparatos respiratorio y
circulatorio, de carácter incurable.
• Lesiones orgánicas o funcionales del aparato digestivo o urinario de carácter
incurable: y,
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• Otras alteraciones o lesiones de carácter definitivo que por su naturaleza no


permitan desempegar actividad laboral rentable. El asegurado que fuere
declarado con incapacidad permanente absoluta, tendrá derecho a una pensión
mensual equivalente al ciento por ciento del promedio mensual de los sueldos
o salarios del último año de aportación o del promedio mensual de los cinco
años de mayor aportación si este fuera superior.

Cómo proceder ante un accidente de trabajo

Por vía administrativa


Informe a su empleador que ha tenido un accidente para ser derivado a su
ART.
Si su empleador no posee ART, debe igualmente realizar la denuncia del
accidente de trabajo o enfermedad profesional ante el mismo, mediante
telegrama laboral (gratuito) o nota con copia debidamente recibida por él, quien
por no poseer ART está obligado a brindarle la cobertura.
Si su empleador no denunció su accidente o enfermedad profesional, usted
puede efectuar la denuncia correspondiente ante la ART o los prestadores
médicos habilitados por la misma. En la credencial de su ART -que su
empleador tiene la obligación de entregarle- figura una línea telefónica gratuita
a la que puede comunicarse para hacer la denuncia. También podrá efectuar la
denuncia de forma fehaciente a través de un telegrama laboral (gratuito) o
personalmente en la sede más cercana de la ART, a fin de quedarse con una
constancia. La aseguradora (ART) también debe, en forma inmediata, brindarle
toda la asistencia médica necesaria desde el momento en que se efectuó la
denuncia del accidente o enfermedad profesional.
Disconformidad en los tratamientos, alta médica otorgada o rechazo de la
denuncia
Las Comisiones Médicas (CM) son las entidades encargadas de resolver las
diferencias entre las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo (ART) y los
trabajadores damnificados, sobre el accidente laboral o enfermedad profesional
tanto en el porcentaje de incapacidad o en el tratamiento otorgado.
¿En qué casos se debe recurrir a ellas?
- Trámite por rechazo de la ART al accidente de trabajo
- Trámite por rechazo de la ART a la enfermedad profesional
- Trámite por falta de respuesta de la ART ante una denuncia de accidente de
trabajo o enfermedad profesional (silencio de la aseguradora)

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- Trámite por desacuerdo con el tratamiento que está realizando la ART de un


accidente de trabajo o enfermedad profesional (divergencia en las
prestaciones) y trámite por desacuerdo con el alta médica otorgada
(divergencia en la Incapacidad Laboral Temporaria ILT)
- Trámite para que la Comisión Médica fije el porcentaje de incapacidad porque
la ART no lo hizo, o bien porque el trabajador no está de acuerdo con el
porcentaje que otorgó la aseguradora (divergencia en la Incapacidad Laboral
Temporaria ILT)
- Trámite por desacuerdo con el dictamen de la Comisión Médica. Apelación
ante la CMC
Por vía judicial
Permite a los trabajadores siniestrados a reclamar una reparación integral del
daño, solicitando mediante patrocinio letrado la inconstitucionalidad de la Ley
24.557.Abarca un espectro más amplio del concepto de daño en la salud e
incorpora otros rubros de resarcimiento excluídos en la citada ley laboral.

LA ENFERMEDAD PROFESIONAL

La enfermedad profesional debe entenderse como un daño para la salud de los


trabajadores/as que se produce por la interacción de éstos con el entorno
laboral cuando el trabajo se desarrolla en unas condiciones inadecuadas.
Como se verá a lo largo de este trabajo, el vigente concepto y regulación de la
Enfermedad Profesional encierra la problemática propia de aquellos términos
que necesitan ser actualizados continuamente, pues de lo contrario corren el
riesgo de perder capacidad protectora. Se analizará aquí la Enfermedad
Profesional entendida ésta desde una doble perspectiva: primero como daño
para la salud originado en el entorno de trabajo, y por tanto, de gran valor
desde el punto de vista de la Prevención de Riesgos Laborales; y en segundo
lugar, como contingencia profesional protegida por nuestro Sistema de
Seguridad Social.
Partiendo de esta doble idea se estudiarán las deficiencias de la anterior
regulación: desfase de la antigua lista, relación entre los conceptos de
Enfermedad Profesional, Accidente de Trabajo y Enfermedad relacionada con
el trabajo, infradeclaración del número de Enfermedades Profesionales,
inadecuada calificación como enfermedad común, papel de las Mutuas de
Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social y
del Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS) en su reconocimiento... y se
presentará la nueva regulación de las enfermedades profesionales con todas

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sus modificaciones así como la notificación a través del nuevo parte de


enfermedades profesionales.

PRINCIPALES ENFERMEDADES PROFESIONALES


Los motivos más frecuentes de las consultas médicas relacionadas con
problemas de salud derivados del trabajo: dolor de espalda. A esta dolencia le
siguió en frecuencia: el dolor de cuello, dolor en miembro superior, estrés,
cefalea, dolor en miembro inferior y alteraciones de la visión o fatiga visual.
Entre las Enfermedades Profesionales reconocidas legalmente, el mayor
número de declaraciones corresponde a las dolencias conocidas como
trastornos músculo-esqueléticos y a las dermatosis profesionales.
 Trastornos músculo-esqueléticos Bajo la denominación de trastornos
músculo-esqueléticos (TME) se engloba una extensa gama de
problemas de salud debidos a lesiones de los músculos, tendones y
nervios. Se distinguen dos grupos de TME: dolor y lesiones de espalda y
lesiones por movimientos repetitivos en extremidades superiores e
inferiores que reciben distintos nombres (Bursitis, Tendinitis, Síndrome
del túnel carpiano...) y suelen afectar a las siguientes partes del cuerpo:
manos, muñecas, codos, hombros, rodillas y pies.
 Según el tipo de trabajo, estos trastornos se localizan en diferentes
zonas del cuerpo. Así pues, a la luz de los datos suministrados por el
INSHT, por actividad las molestias se localizan en:
 Entre los síntomas más característicos de este tipo de dolencias
destacan:
 Dolor en músculos y articulaciones.
 Sensación de hormigueo en brazos y manos.
 Pérdida de sensibilidad. Se trata de dolencias relacionadas
fundamentalmente con el trabajo, en las que intervienen los siguientes
factores de riesgo:

CARGAS MALAS POSTURAS MOVIMIENTOS REPETITIVOS


VIBRACIONES CORPORALES ENTORNOS FRÍOS TRABAJOS
REPETITIVOS RITMO DE TRABAJO HORARIO SISTEMAS RETRIBUTIVOS
FATIGA

La estrategia de prevención de los trastornos músculo-esqueléticos pasa por


las siguientes acciones:
Evaluación de los riesgos.
Vigilancia de la salud, existe un protocolo de vigilancia sanitaria
específico.
Información a los trabajadores/as.
Formación a los trabajadores/as.
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Sistemas de trabajo ergonómicos.


Prevención de la fatiga.

CUADRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES


Como ya se ha indicado, una de las condiciones para que una enfermedad sea
calificada como profesional en nuestro país es que aparezca en el Cuadro de
Enfermedades Profesionales que recoge el nuevo RD 1299/2006, de 10 de
noviembre. El Anexo I recoge seis grandes grupos:

A. Enfermedades Profesionales causadas por agentes químicos.


- Actualmente se incluyen aquí cuarenta y nueve compuestos químicos y los
derivados de algunos de ellos. Destacan entre otros: metales y sus
compuestos, hidrocarburos aromáticos, los halógenos y los ácidos inorgánicos.

B. Enfermedades Profesionales causadas por agentes físicos.


- En este apartado se diferencian nueve grupos:
- Hipoacusia o sordera provocada por el ruido.
- Enfermedades ósteo-articulares o angioneuróticas provocadas por las
vibraciones mecánicas.
- Diferentes tipos de enfermedades provocadas por posturas forzadas o
movimientos repetitivos en el trabajo.
- Enfermedades provocadas por compresión y descompresión atmosférica.
- Enfermedades provocadas por radiaciones ionizantes.
- Enfermedades oftalmológicas a consecuencia de exposiciones a radiaciones
ultravioletas.
- Enfermedades producidas por energía radiante.
- Enfermedades de los nódulos de las cuerdas vocales a causa de los
esfuerzos sostenidos de la voz. - Nistagmus de los mineros.

C. Enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos


Se incluyen aquí el grueso de las enfermedades causadas por agentes
biológicos, ordenadas en cuatro grupos, destacando las de personas que se
ocupan de la prevención, asistencia médica y actividades en las que se ha
probado un riesgo de infección, y las causadas por los animales o sus
cadáveres.

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D. Enfermedades Profesionales causadas por inhalación de


sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados Se
distinguen ocho apartados:
- Las neumoconiosis: silicosis, asbestosis...
- Afecciones bronco-pulmonares debidas a la inhalación de polvos minerales
- Afecciones bronco-pulmonares debidas a la inhalación de metales
sintetizados
Afecciones bronco-pulmonares causadas por el polvo de escorias Thomas
- Exposición a sustancias de alto peso molecular
- Exposición a sustancias de bajo peso molecular
- Afecciones bronco-pulmonares debidas a la inhalación de polvos, humos y
vapores de antimonio. - Afecciones derivadas de la manipulación y empleo del
berilio y sus compuestos.

E. Enfermedades Profesionales de la piel causadas por


sustancias y agentes no comprendidos en alguno de los otros
apartados

F. Enfermedades profesionales causadas por agentes


carcinógenos
Se incluyen en este grupo distintos carcinomas y cánceres entre los que
destacan los producidos por el uso de amianto, arsénico, níquel e
hidrocarburos aromáticos.
En el Anexo II del Real Decreto aparece la lista complementaria de
enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusión en el
cuadro de enfermedades profesionales podría contemplarse en el futuro.

CLASIFICACIONES DE LAS ENFERMEDADES


PROFESIONALES, SIENDO ESTAS LAS MÁS
HABITUALES:

POR INTENSIDAD DE LA AFECCIÓN:

• Enfermedad Profesional LEVE: cuando requiere un tratamiento sencillo.


• Enfermedad Profesional GRAVE: cuando precisa un tratamiento
prolongado.

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• Enfermedad Profesional MUY GRAVE: cuando requiere un tratamiento


prolongado e incapacita para el trabajo.
• Enfermedad Profesional MORTAL: cuando ocasiona el fallecimiento.

POR LA PERMANENCIA DE LA ENFERMEDAD:

• Enfermedad Profesional CRÓNICA: cuando existe tratamiento para su


curación pero la recuperación total es imposible.
• Enfermedad Profesional NO CRÓNICA: cuando desaparece tras aplicar
el tratamiento o con el tiempo.

POR EL AGENTE CAUSANTE:

• Enfermedades Profesionales producidas por agentes químicos.


• Enfermedades Profesionales producidas por agentes físicos.
• Enfermedades Profesionales debidas a agentes biológicos.
• Enfermedades Profesionales debidas a inhalación de sustancias y agentes
no comprendidos en otros apartados.
• Enfermedades Profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes
no comprendidas en alguno de los otros apartados.
• Enfermedades Profesionales debidas a agentes cancerígenos

ENFERMEDADES DE TRABAJO

El trabajador puede ser víctima de dos diferentes grupos de enfermedades:

1. Enfermedades comunes
“Es decir, el amplio grupo de alteraciones de la salud de las personas, que
aparecen con plena independencia de que tengan actividad laboral y de la
naturaleza de ésta. Para su asistencia y reparación, sin que pongan en peligro
la economía del trabajador, deben habilitarse fórmulas sociales de ámbito
nacional (asistencia sanitaria y subsidio económico durante el tiempo que dure
la enfermedad)”.

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2. Enfermedades relacionadas con el trabajo


En este grupo se incluyen las enfermedades y lesiones que encuentran su
origen o causa en el hecho del trabajo. Pueden clasificarse en dos apartador.
En el primero, las afecciones son la consecuencia imprevista, accidental, del
trabajo por haberse desatado sus fuerzas ciegas, tropezando por el camino con
el obrero (accidentes de trabajo). En el segundo constituyen la consecuencia
lógica, prevista, del trabajo y se originan sin que haya habido ninguna violencia
extraordinaria en él; comprenden las enfermedades del trabajo y las
enfermedades profesionales.
Debido a la variabilidad y diferenciación entre estos grupos, ha sido necesario
considerar por separado estas entidades mediante la promulgación de
diferentes leyes que abarcan el conjunto de accidentes del hombre trabajador.
Estas tienen el fin de proteger al obrero.
Entonces se pueden distinguir tres grandes rubros accidente de trabajo,
enfermedad profesional y las enfermedades del trabajo.

ENFERMEDADES TRAUMATICAS

Una enfermedad traumática es una enfermedad en el sistema locomotor


(huesos, músculos, tendones y ligamentos) generalmente a consecuencia de
un golpe, o un movimiento brusco (fracturas, esguinces...)

Una enfermedad degenerativa es la que produce un deterioro paulatino en la


salud del que la sufre (como la esclerosis múltiple). No tienen cura, aunque a
veces se pueden paliar los síntomas (un poco)

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Una enfermedad enteroparasitaria es la que se produce en el tracto intestinal


cuando se tienen parásitos (organismos ajenos al cuerpo que sin aportar
ningún beneficio se nutren de él) como la tenía o solitaria, o la triquina.

Principales tipos de enfermedades traumáticas

-CONTUSIÓN
-HERIDA
-FRACTURA
-INFLAMACIÓN
-ABCESO
-HEMATOMAS

CONTUSIONES
Se origina una contusión cuando se produce un golpe, caída o cualquier
impacto sobre la piel, pero sin llegar a romper su continuidad ni
ocasionar heridas abiertas. Sin embargo, nunca hay que subestimar la
gravedad de una contusión; aunque no haya sangre, un golpe de intensidad
moderada podría ocasionar daños en músculos, tendones, e incluso órganos
internos, y puede dar lugar a fuertes hemorragias internas.
Las contusiones son motivo de primeros auxilios, ya que en cualquier tipo de
accidente suelen ser la lesión más común. Cualquier persona puede
proporcionar los primeros auxilios en caso de contusión, por lo que es
necesario que todos conozcan los procedimientos a seguir para minimizar los
riesgos.

Algunas de las zonas del cuerpo son más propensas a sufrir contusiones:

Cabeza: los golpes en la cabeza son bastante comunes en los niños por
varios motivos. El primero es que en comparación con los adultos, los niños de
0 a 4 años tienen la cabeza más grande en proporción con el cuerpo, por lo
que les es más difícil estabilizarse. Y en segundo lugar, la mayoría del
mobiliario de las casas suele estar a esa altura, dando lugar a pequeñas
colisiones. Aunque un golpe en la cabeza es muy llamativo y no se debe
subestimar, la mayoría de las veces la contusión deja un chichón que es
doloroso al tacto, pero que desaparece al cabo de cuatro o cinco días.

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Rodillas: las rodillas, al ser articulaciones prominentes y poco protegidas,


son vulnerables, puesto que en una caída hacia delante son el punto de apoyo
y reciben el impacto. Estas lesiones son más molestas, ya que las rodillas se
usan para todos los movimientos de desplazamiento.

Manos: en una caída frontal el primer acto reflejo es apoyar las manos
para proteger la cara del golpe. Las articulaciones de la muñeca, el codo y el
hombro actúan como amortiguadores y absorben el impacto, pero el contacto
con el suelo lo hacen las manos. No suelen ser contusiones importantes
porque la piel de las palmas es más dura y resistente, ya que están preparadas
para resistir golpes de este tipo

HERIDA
Las heridas son lesiones que rompen la piel u otros tejidos del cuerpo. Incluyen
cortaduras, arañazos y picaduras en la piel. Suelen ocurrir como resultado de
un accidente pero las incisiones quirúrgicas, las suturas y los puntos también

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causan heridas. Las heridas menores no suelen ser serias, pero es importante

limpiarlas bien.
Las heridas serias e infectadas necesitan atención médica de primeros
auxilios y visitas al doctor más adelante. Debe buscar atención médica si la
herida es profunda, si no puede cerrarse por sí sola, si no puede detener la
hemorragia o limpiarla o si no se cura.

Las lesiones más comunes incluyen:


1. Mordeduras de animales
2. Moretones
3. Quemaduras
4. Dislocaciones
5. Lesiones por electricidad
6. Fracturas
7. Torceduras y distensiones

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FRACTURA
Una fractura es una ruptura, generalmente en un hueso. Si el hueso roto rompe
la piel, se denomina fractura abierta o compuesta.
Las fracturas en general ocurren debido a accidentes
automovilísticos, caídas o lesiones deportivas. Otras causas son la pérdida de
masa ósea y la osteoporosis, que causa debilitamiento de los huesos. El
exceso de uso puede provocar fracturas por estrés, que son fisuras muy
pequeñas en los huesos.
Los síntomas de una fractura son:
 Dolor intenso
 Deformidad: La extremidad se ve fuera de lugar
 Hinchazón, hematomas o dolor alrededor de la herida
 Problemas al mover la extremidad

INFLAMACIÓN
La palabra inflamación deriva
del latín inflammare, que significa encender fuego. Muchos se refieren a ella
como "hinchazón".
La inflamación es la respuesta del sistema inmunológico a invasores extraños
tales como virus y bacterias. Como respuesta a la infección o la lesión, diversas
clases de glóbulos blancos se transportan por el torrente sanguíneo hasta el
lugar de la infección y solicitan más glóbulos blancos. La inflamación suele
ceder cuando la amenaza de infección o lesión desaparece. Por ejemplo,
cuando una persona se corta o tiene gripe, la inflamación se usa para matar la
bacteria o el virus que invade el cuerpo.

La inflamación puede producir:

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1. Dolor
2. Enrojecimiento
3. Calor
4. Rigidez o pérdida de la movilidad

En algunos tipos de artritis, como la artritis reumatoidea, el sistema


inmunológico confunde a los tejidos propios del cuerpo con tejidos extraños y
responde con la inflamación. La inflamación no se puede controlar, lo que trae
como consecuencia un mayor daño de los tejidos. Sin el tratamiento adecuado,
esto puede resultar en un ciclo destructivo de inflamación y daño. El daño
causado por la inflamación puede cambiar los huesos y otros tejidos de las
articulaciones al:
Afectar la forma de los mismos
Ocasionar dolor y dificultad al hacer movimientos
Los medicamentos que se usan para bajarla se llaman "antiinflamatorios", en
esta página puede hallar mayor información.

ABSCESO
Un absceso es una cavidad donde se acumula pus. Se puede tener abscesos
en casi cualquier parte del cuerpo. Cuando un área se infecta, el sistema
inmunitario intenta combatir la infección. Los glóbulos blancos se dirigen hacia
el área infectada, se acumulan dentro del tejido lesionado y causan
inflamación. Durante este proceso se forma el pus. El pus es una mezcla de
células sanguíneas blancas, gérmenes y tejido muerto.
Las bacterias, los virus, los parásitos y objetos ingeridos pueden causar la
formación de abscesos. Los abscesos en la piel son fáciles de detectar porque
son zonas enrojecidas, hinchadas y dolorosas. Los que se encuentran dentro
del cuerpo pueden quizá no ser obvios y pueden lesionar órganos, incluso el
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cerebro, los pulmones y otros. Los tratamientos incluyen drenarlos y tomar


antibióticos.

HEMATOMAS

¿Que es?
Es la acumulación de sangre, causado por una hemorragia interna que aparece
generalmente como respuesta corporal resultante de un golpe, una contusión o
una magulladura. También es conocido como cardenal, moratón.

TIPOS DE HEMATOMAS

Cefalohematoma

El cefalohematoma es una acumulación de sangre ubicada debajo del cuero


cabelludo producida por una hemorragia subperiostica.

Hematoma epidural
Es una acumulación de sangre que ocurre entre la duramadre que es la capa
que rodea al sistema nervioso central y el cráneo.

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Hematoma pericondrial
Un hematoma subdural es una acumulación de sangre entre la duramadre que
es la membrana que cubre el cerebro y la aracnoides, una de las capas de las
meninges.

Hematoma subaracnoideo

es el volcado de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente


circula líquido cefalorraquídeo (LCR), o cuando una hemorragia intracraneal se
extiende hasta dicho espacio.

Hematoma subdural

es la acumulación de sangre entre el corion, una membrana que rodea el


embrión, y la pared uterina. Con una incidencia del 3,1% de todos los
embarazos es la alteración ecográfica más común, junto con la causa mas
común de sangrado en el primer trimestre.
Hematoma renal
es cualquier lesión violenta ejercida sobre el riñón, tanto en humanos como en
otros animales, por lo general, como resultado de un golpe contuso o una
herida penetrante.
Hematoma subcorionico

ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LOS RIESGOS


DEL TRABAJO:

1.- SINISTROSIS.
2.- SIMULACIÓN.
3.- DISIMULACIÓN.

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SINISTROSIS. - Llamada también Neurosis de Renta; es una especie de


delirio fundamentado en una falsa idea de reivindicación.
Se presenta en forma insidiosa, en individuos con trastornos de la
personalidad. El individuo se cree afectado en sus intereses y adopta una
actitud de lucha, de modo que mantiene o exagera sus síntomas a través de un
mecanismo inconsciente.
La sintomatología consiste en insomnio, cefalea, vértigo, trastornos funcionales
del corazón, irritabilidad e incapacidad para trabajar. La condición suele ser
incurable, mientras dura el litigio por la indemnización, y cuando se llega a una
solución favorable a las pretensiones económicas del paciente.

SIMULACIÓN. - Es el fraude preservado, consciente y razonado que


consiste en expresar, pretextar, exagerar, prolongar o provocar cuadros
mórbidos subjetivos, siempre desde un punto de vista interesado.

Clasificación:

-1. Enfermedad Provocada. Producida artificialmente.


2. Enfermedad Alegada. En la cual sólo se alegan los síntomas.
3. Enfermedad Imitada. Se producen teatralmente.
4. Enfermedad Exagerada. Existe una enfermedad, pero se le atribuye un
origen diferente al verdadero.

Circunstancias:

a) Laborales. En busca de compensaciones económicas.


b) Seguros. Indemnización por accidente.
c) Forenses. Promover el enjuiciamiento de un enemigo como venganza, evadir
una citación judicial o el cumplimiento de una sentencia.
Diagnóstico se basa en: Interrogatorio exhaustivo.
Exploración física completa, que conviene repetir para sorprender la falsedad o
contradicción de los síntomas.
DISIMULACIÓN.- Es el fraude preservado, consciente y razonado que consiste
en ocultar situaciones, lesiones o estados mórbidos, preexistentes subjetivos y

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objetivos, pretextando buena salud física y psíquica o ignorancia de hechos y


lugares, desde un punto de vista interesado.

Conceptos básicos sobre seguridad y salud en


el trabajo

Seguridad del Trabajo


Según lo plantea Cortes en su libro de texto, la Seguridad del Trabajo es
la "técnica no médica de prevención cuya finalidad se centra en la lucha contra
los accidentes de trabajo, evitando y controlando sus consecuencias".
Su objetivo, la lucha contra los accidentes de trabajo, la que permite distinguir
la Seguridad de otras técnicas no médicas de prevención, como el Higiene o
la Ergonomía. Dos son las formas fundamentales de actuación empleadas por
la Seguridad:
a. Prevención: Actúa sobre todas las causas desencadenantes de los accidente
de trabajo.
b. Protección: Actúa sobre los equipos de trabajo o las personas expuestas al
riesgo para aminorar las consecuencias del accidente.

El trabajador, debido a su propia actividad laboral o por el entorno de trabajo,


puede estar expuesto a riesgos, que de no evitarlos, pueden provocar un
accidente o una enfermedad profesional.
La empresa tiene la obligación de suministrar los medios suficientes para
eliminar o, si no es posible, minimizar los riesgos. El trabajador tiene que ser
responsable y usar todos los equipos de trabajo y equipos de protección de
forma adecuada. Promover una motivación suficiente y actitud positiva para
adquirir costumbres y hábitos adecuados para evitar las situaciones de riesgo,
repercutirá en una menor siniestralidad.
Para poder llevar una adecuada actividad preventiva es necesario conocer la
naturaleza del trabajo y los factores que influyen en él. Bajo esa visión global,
podremos identificar y prevenir los riesgos. La acción preventiva no puede ser
puntual, ya que tanto el trabajo (o la forma de llevarlo a cabo), como las
funciones de los trabajadores, o incluso el estado de los trabajadores, pueden
variar. La acción preventiva es un proceso dinámico. Hay que desarrollar
acciones preventivas contra todos los riesgos identificados, para poder evitar el
accidente laboral o la enfermedad profesional. El fin es PREVENIR LOS
RIESGOS.

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Durante el curso se usarán una serie de términos que es necesario que


conozcamos su significado en este contexto:
RIESGO: Es la posibilidad de sufrir un accidente o una enfermedad profesional
PREVENCIÓN: Son todas las actuaciones encaminadas a evitar el riesgo. Hay
prevención cuando se forma a un trabajador, se realiza una Evaluación de
Riesgos, se dota al trabajador con un Equipo de Protección Individual (por
ejemplo de un casco), o de cualquier otra actuación para prevenir un riesgo.
ESTÁNDAR: Es lo aceptado como correcto, la práctica admitida como buena.
SUBESTÁNDAR: Es la desviación respecto de la práctica aceptada.
PELIGRO: En el trabajo es la actuación, condición o situación subestándar que
puede producir efectos adversos sobre las personas, sobre equipos de trabajo
o sobre materiales.
EJEMPLO: Imaginemos un trabajador subido a un andamio. Un trabajador en
altura. ¿Existe riesgo?. Indudablemente sí. Siempre hay una posibilidad,
aunque sea mínima de sufrir un accidente. ¿Existe peligro? Depende. Si el
trabajador está sobre un andamio homologado, bien montado, con un
adecuado sistema anticaídas y ha recibido formación adecuada para prevenir
riesgos, es decir, si estamos en una situación estándar no habrá peligro. Es
decir, el accidente no previsiblemente no es inminente.
PERDIDA: Es el derroche innecesario y/o no deseado de un recurso material o
humano
ACCIDENTE: Es el acontecimiento o hecho no deseado, del que se derivan
pérdidas, para las personas y/o para los bienes. Legalmente es toda lesión
corporal que el trabajador sufra con ocasión o consecuencia del trabajo que
ejecuta por cuenta ajena.
INCIDENTE: Es el acontecimiento o hecho no deseado que, en circunstancias
muy poco diferentes, podrían haber provocado un accidente. Es el “casi
accidente”.
EJEMPLO: Un camarero que se resbala cuando va a servir, pero que no se
cae y no pierde los platos que va a servir, es un incidente. Casi se cae. Casi
sufre un accidente.

ENFERMEDAD DERIVAD DEL TRABAJO: Es el deterioro lento y paulatino de


la salud del trabajador producida por una exposición continua a situaciones
adversas, producidas por agentes químicos, físicos o biológicos.
ENFERMEDAD PROFESIONAL: Es toda aquella enfermedad contraida a
consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena, en las actividades que se
especifiquen en el cuadro que se aprueba por las disposiciones de aplicación y

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desarrollo de la ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o


substancias que en dicho cuadro se indique para toda enfermedad profesional.

CUESTIÓN: ¿Toda enfermedad derivada del trabajo es enfermedad


profesional? No. Para que sea considerada enfermedad profesional tiene que
estar contemplada en el cuadro oficial de enfermedades profesionales.

CONTROL: Para este ámbito, es la parte de la gestión profesional que fija los
estándares, mide, evalua y corrige situaciones subestandar.

SEGURIDAD: Es el control de pérdidas por accidentes.

HIGIENE LABORAL: Es el control de pérdidas por enfermedades


profesionales.

FUENTES DE LA MEDICINA LEGAL

Si bien la Medicina legal posee una doctrina con contenido metodológico y


técnico propio, ésta necesita relacionarse con otras ciencias, de las que sigue
su evolución y progreso, para ir apropiándose de todos aquellos elementos que
en algún momento le permitan resolver un problema jurídico. De todas estas
relaciones, las más importantes son las que establece con la medicina en
general y las diversas especialidades médicas, seguidas por las que mantiene
con el derecho y, finalmente, con las ciencias físico-químicas. Por lo que se
refiere a la medicina, establece relaciones con todas las especialidades
médicas y muy especialmente con la Patología general, la Anatomía patológica,
la Traumatología, la Obstetricia y Ginecología, la Psiquiatría y psicología, entre
otras muchas, por lo que estas especialidades son propias de la especialidad
de la medicina Legal y Forense Por su propia naturaleza, se relaciona la
medicina legal con el Derecho, relación que tiene una doble vertiente: por un
lado, de carácter general, apropiándose de la mentalidad jurídica, que es la
única manera de proporcionar elementos periciales útiles a la justicia; y de
carácter especial, por otro lado, a fin de conocer en cada caso la específica
naturaleza del problema jurídico para el que se precisa su auxilio, único modo
de orientar, en el sentido más práctico, de la intervención del médico Forense.
Como decía el profesor Piga Pascual, si una peritación se hace “por algo y para
algo”, nunca se debe ignorar el “por qué”, ya que de él depende el “cómo” de
nuestras actuaciones.
Derecho Médico
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Finalmente, la técnica médico-legal se relaciona de modo íntimo con las


ciencias físico-químicas y naturales. La química le es imprescindible en la
investigación de manchas, polvos y cenizas y, sobre todo, en la investigación
toxicológica y criminalística. También se relaciona con la física, aprovechando
de estas técnicas tales como: la fluorescencia, la espectroscopia, la
electroforesis, cromatografía, etc.; con la biología; con la botánica, y con la
zoología entre otros.

CONCLUSIONES

Los accidentes de trabajo son de una gran trascendencia social porque causan
un desequilibrio enorme en la administración económica de la misma.
Una sociedad se equilibra gracias a su economía y cualquier menoscabo en la
misma afectará a todos y cada uno de los sectores que constituyen esta
sociedad.
Desde el punto de vista médico se debe de hacer una inspección minuciosa y
detallada del estado de salud del paciente víctima de un accidente laboral, ya

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que de lo contrario podrían pasarse por entendidas diversas situaciones, hecho


que no beneficiará en lo más mínimo a la aplicación de la justicia.
Es importante no adelantar diagnósticos y que los exámenes médicos sean
realizados con minuciosidad para que se le pueda remunerar a la persona legal
lo que ha perdido (su salud), de no ser que esta sea imposible de recuperar.

BIBLIOGRAFÍA

 -Organización Panamericana de la Salud.

 http://www.iess.gob.ec/site.php?content=1306-
enfermedad-profesional 5 –

 http://www.derechoperu.com/index.php?
option=com_content&task=view&id=3818&Itemi
d=426

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 ACCIDENTES DE LABORALES Y ENFERMEDADES


PROFESIONALES: ANALISIS, RIESGOS Y MEDIDAS
PREVENTIVAS. -AUTOR/ES: Azcuénaga Linaza,
Luis María; AÑO: 2010; EDICION: 1ª;
PÁGINAS: 560; EDITORIAL: Madrid-libros.

 AUDITORIA MEDICA Y FORENSE; Editorial


TEMIS; La Paz – 2011 AUTOR: Jorge de arco
Mendoza.

 http://www.inice.es/archivos/curso-2.pdf

 http://www.uap.edu.pe/intranet/fac/material/24/
20102BT240224514240110011/20102BT2402245
1424011001118489.pdf

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