Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn D
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
No. Medrek : 102434
Tanggal Masuk : 11 April 2018
Tanggal Pengkajian : 12 April 2018
Diagnosa Medis : Squale Stroke
Alamat : Dsn. Banjar RT 02 RW 03 Ds. Banjar Kec.
Banjar
C. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Saat di data klien mengatakan badan terasa lemas, kepala pusing, lemah
dirasakan apabila klien banyak beraktifitas dan banyak bergerak. Dan
dirasakan berkurang apabila klien beristirahat dan bedrest. Kelemahan
dirasakan terutama pada ekstremitas kiri yaitu lengan dan kaki kiri. Kekuatan
otot klien
+5 +3
+5 +3
Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh lemas ekstremitas kiri,
pusing, nyeri kepala, mulut mencong. Kemudian keluarga membawa klien ke
UGD Rumah Sakit Mitra Idaman dan harus di rawat di Ruang Mahoni.
Genogram
Ketrangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Penghubung
: Penderita DM
: Penderita
D. Riwayat Activity Daily Living (ADL)
NO. Kebutuhan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1. Nutrisi:
a. BB/TB 74kg 59kg
b. Diet Nasi Bubur
c. Kemampuan
Mengunyah
Mampu Mampu
Menelan Mampu Mampu
Bantuan Total/sebagian Bantuan sebagian -
d. Frekuensi Makan 3 kali/hari 3 kali/hari
e. Porsi Makan 1 porsi 1/4 porsi
f. Makanan yg menimbulkan
Tidak ada Tidak ada
alergi
g. Makanan yang disukai
2. Cairan
a. Intake
Oral Air Putih Air putih,
- Jenis ± 6-8 gelas/hari ±5 gelas/hari
- Jumlah…cc/hari ( 2200 cc/hari ) ( ±1500 cc/hari )
Intravena - Asering 20 tetes
- Jenis -
- Jumlah…cc/hari
b. Output Urine Urine
- Jenis ± 2500/hari ± 2000cc/hari
- Jumlah……cc /hari
3. Eliminasi
a. Bab
Frekuensi 2 kali/hari 1 kali/hari
Konsistensi lembek lembek
Kuning kuning
Warna
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Keluhan Mandiri Dibantu sebagian
Bantuan/sebagian
b. Bak
Frekuensi ±6 kali/hari ±6-8 kali/hari
Cair Cair
Konsistensi
Kuning jernih Kuning jernih
Warna Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Keluhan mandiri Dibantu sebagian
Bantuan/sebagian
4. Istirahat Tidur
a. Lama Tidur ± 8 jam/hari ± 4-5 jam/hari
b. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Ada
c. Gangguan tidur Tidak ada Pegal-pegal badan
d. Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV Dipijat-pijat
5. Personal Hygine
a. Mandi
- Frekuensi 3kali/hari 1 kali/hari
- Bantuan total/sebagian Mandiri Dibantu sebagian
Air dingin Air anget
- Kebiasaan mandi
2 kali /hari 1 kali/hari
b. Gosok gigi 1 kali/hari Tidak pernah
c. Cuci rambut 2 minggu sekali Tidak pernah
d. Gunting kuku 3 kali/hari 1 kali/hari
e. Ganti pakain
6. Aktivitas
a. Mobilisasi fisik Mandiri Dibantu sebagian
b. Olahraga 3 hari sekali Tidak pernah
c. Rekreasi 1 bulan sekali Tidak pernah
E. Data Psikologis
Klien tampak gelisah dan cemas.
F. Data Sosial
1. Pendidikan
Klien mengatakan bahwa pendidikan terakhir klien adalah SMA.
2. Hubungan Sosial
Klien dapat melakukan hubungan baik dengan lingkungan maupun keluarga
dan klien tampak akrab dengan klien yang lainnya, dengan Dokter dan
perawat.
3. Gaya hidup
Gaya hidup klien sederhana, terlihat dari segi penampilannya.
4. Pola interaksi
Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan pasien lainnya dengan segala
tindakan yang diberikan kepadanya.
G. Data Spriritual
Klien beragama islam,setiap waktunya beribadah klien melaksanakannya.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
Tampak terlihat lemah
2. Tanda Umum Klien
Tekanan darah : 146/80 mmhg
Nadi : 60 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36ºc
3. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GCS = 15 E:4, M:5, V: 6
4. Pemeriksaan Fisik Persystem
Sistem Pernafasan
Inspeksi :Hidung tampak bersih, hidung simetris, mukosa
hidung lembab, tidak ada polip,tampak pernapasn
cuping hidung, tidak terlihat retraksi dada, respirasi
20 x menit.
Auskultasi : Terdengar bunyi napas ronchi.
Palpasi : Tidak dilaksanakan.
Perkusi : Resonan pada area paru.
Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : Tidak ada oedem,konjungtiva tidak anemis.
Auskultasi : Irama jantung terdengar reguler
Palpasi : Nadi 60 x/menit
Perkusi : Crt kembali dalam 3 detik
Sistem Persyarafan
Inspeksi : Kesadaran klien composmentis dengan GCS=15
a. Sistem saraf cranial
N I Olfaktorius : Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi.
N II Optikus : Klien dapat membaca papan nama pemeriksaan pada
jarak 30 cm.
N III Okulomotorius : Klien dapat membuka kelopak mata dengan
gerakan penuh.
N IV Traklearis : Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa ke
bawah.
N V Trigeminal : Pada saat membuka mulut klien tidak merasakan
adanya keluhan.
N VI Abdusen : Klien dapat meggunakan bola mata ke kiri dan ke
kanan.
N VII Facialis : Bentuk simetris, pada saat meringis tidak deviasi.
N VIII Auskustikus: Klien dapat mendengar dengan baik.
N IX Glasofaringeus: Klien mengatakan sakit saat menelan.
N X Spinal:Aksesorius: Klien dapat menoleh ke kanan dan ke kiri.
N XI Hipoglosus: Klien mengatakan dapat membedakan rasa secara
terkontrol, dapat merasakan manis, asam, asin dan pahit.
b. Sistem motorik: posisi tubuh tegap, kontur dan tonus otot sebelah kiri
lemah.
c. Sistem sensorik: Klien mampu berespon terhadap rangsangan
(mengidentifikasi angka dan gambar) pada sebelah kanan, tangan kiri
masih terasa baal.
d. Sistem cerebral: Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi.
e. Reflek-reflek
Reflek patela: +/+
Reflek bisep: +/+
Reflek trisep: +/+
Reflek achiles: +/+
Reflek babinsky: +/+
Reflek pupil: +/+
Sistem Pencernaan
Sistem Muskuloskeletal
Sistem Integumen
Inspeksi : Tidak ada lesi disekitar anggota tubuh,kulit sawo
matang.
Auskultasi : Tidak dilaksanakan.
Palpasi : Tidak dilaksanakan.
Perkusi : Tidak dilaksanakan.
Sistem Endokrin
Inspeksi :Tidak terlihat pembesaran kelenjar tyroid.
Auskultasi : Tidak dilaksanakan.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid.
Perkusi : Tidak dilaksanakan.
Sistem Genitourinaria
Inspeksi : Tidak ada masalah ketika berkemih.
Auskultasi : Tidak dilaksanakan.
Palpasi : Tidak dilaksanakan.
Perkusi : Tidak dilaksanakan.
I. Data Penunjang
A. LABORATORIUM
Hasil Laboratorium Pada tanggal 11 April 2018
Hasil
Bidang Pemeriksaan Pemeriksaan Nilai Normal
HEMATOLOGI HEMATOLOGI ANALIZER
Hemoglobin 13.1 10-18 gr/dl
Leukosit 5.4 4.0-11.0 ribu/mm3
Trombosit 202 150-450 ribu/mm3
Hematrokit 38.6 31-55%
Eritrosit 4.74 4.76-6.95 juta /uL
B. RONTGEN
Cor CTR , 50
Sinuses dan dufragma normal
Pulmo : Corakan tidak bertambah, tidak tampak infiltrat, Kranialisasi (-)
Kesan : Tidak tampak bendungan paru
ANALISA DATA
DO:
Klien tampak tiduran di tempat tidur atau duduk Disfungsi N.XI (Assesoris)
dikursi.
Klien mau melakukan latihan ROM pasif. Gangguan/ kerusakan neuromuskuler
Tangan kiri dan kaki kiri lemah.
Kelemahan/kelumpuhan sebagian atau seluruh anggota badan
Anoreksia
Afasia
Dengan pemberian
Berikan medikasi sesuai oksigen dapat
indikasi, misalnya membantu pernafasan
dan membuat
antihipertensi, vasidilator hiperventilasi
perifer dan manitol. mencegah terjadinya
atelektasis dan
mengurangi terjadinya
ANALISA DATA
hipoksia
Untuk menurunkan
premeabilitas,
menurunkan edema
serebri,menurunkan
metabolic dan kejang.
2. Kerusakan Tujuan jangka pendek Mandiri
mobilitas fisik b.d a) Setelah dilakukan tindakan Rubah posisi tiap 2 jam. Menurunkan
kelemahan atau keperawatan selama terjadinya trauma atau
kerusakan 1x24jam kerusakan iskemia jaringan.
neuromuskular mobilitas fisik teratasi. Meminimalkan atropi
Mulai latihan aktif/pasif
dan kehilangan otot, meningkatkan
rentang gerak sendi pada
keseimbangan Tujuan jangka panjang sirkulasi dan
semua ekstremitas.
koordinasi b) Setelah dilakukan tindakan mencegah terjadinya
. keperawatan selama 3 x 24 kontraktur.
jam kerusakan mobilitas Kaji kemampuan secara Untuk
teratasi dengan kriteria: fungsional dengan cara mengidentifikasi
Tidak ada kontraktur, yang teratur kelemahan dan dapat
foot drop. klasifikasikan melalui memberikan informasi
ANALISA DATA
Kolaborasi
Konsul bagian fisioterafi Program khusus dapat
dikembangkan untuk
menentukan
kebutuhan klien.
ANALISA DATA
Melakukan .
program hygine
ANALISA DATA
dan mandi
dan kehilangan gerak sendi pada semua ekstremitas. - Pasien mengatakan sedikit-sedikit bisa
keseimbangan koordinasi. Mengkaji kemampuan secara menggenggam tangan.
fungsional dengan cara yang teratur - Pasien mengatakan mulutnya masih mencong
klasifikasikan melalui skala 0-4. O: - Pasien sedang menggenggam bola kecil.
Membantu mengembangkan - Mulut tampak mencong.
keseimbangan duduk seperti - Pasien tampak tiduran di tempat tidur atau
meninggikan bagian kepala tempat duduk dikursi.
tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat - Kekuatan otot
tidur. A: Kerusakan mobilitas fisik
P: - Mengubah posisi tiap 2 jam.
Kolaborasi - Mengajarkan latihan aktif atau pasif
Melakukan kolaborasi dengan bagian - Melakukan kolaborasi dengan dokter
Rehabilitasi medis. Rehabilitasi medis.
I:Terlampir
E: - Setelah mengatur posisi, mengajarkan latihan
aktif dan pasif, melakukan kolaborasi dengan
dokter rehabilitasi medis kondisi pasien lemah,
pasien merasa senang diajarkan menggenggam
ANALISA DATA
Melakukan kolaborasi untuk pemberian sedikit tapi sering, serta makan dalam keadaan
makan belum.
Ku tampak lemah, makan habis dalam 1/4 porsi,
Bb belum meningkat.
Terapi:
Inf Asering drip mecobalamin 1 amp 20 tetes/menit.
Ranitidine 2x1 ampul.