FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RS.JIWA DAERAH MENUR SURABAYA

Ruangan Rawat : Plamboyan Tanggal Dirawat : 18 September 2017

I. Identitas Klien
Inisial : Nn. W Tanggal Pengkajian: 25 September 2017
Umur : 37 Tahun RM No : 02 47 xx
Informan : Pasien dan Rekam Medik

II. ALASAN MASUK

Pada tanggal 18 September 2017 pasien di bawa oleh keluarga ke RSJ Menur
Surabaya, karena pasien sering mengamuk, mata melirik ke atas dan mendengar
bisikan yang mengancam....................
Pada saat pengkajian 25 september 2017 pasien mengatakan mendengar suara yang
menyuruh nya berendam, bisikin itu datang ketika sendirian suara itu muncul 2
sampai 3 x sehari, selama 15 menit. saat suara itu muncul pasien terlihat gelisah dan
mata nya melotot.
DO: Keadaan umum
Pasien terlihat gelisah, mata nya melotot.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak

berhasil
3. Pengalaman Pelaku usia Korban usia Saksi usia
Aniaya fisik
Aniyaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

1
 Jelaskan No 1,2,3 :

Pasien pernah masuk rumah sakit jiwa 15 kali, pengobatan pasien kurang
berhasil karena saat dirumah pasien tidak rutin meminum obat.

Masalah keperawatan : Regimen Terapeutik Inefektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
- - -
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pengalaman masa lalu tidak menyenangkan adalah saat pasien kehilangan ayah
kandungnya ( meninggal) pada usia 8 tahun
Masalah keperawatan : Resiko Pasca Trauma

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit
S : 36,3C P : 20x/menit
2. Ukur : TB : 152cm BB :57 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara dan
mempunyai 3 adik, 2 perempuan 1 laki- laki dan
kedua orang tua pasien masih hidup. Pasien tinggal
bersama orang tuanya ,pasien sudah menikah tetapi
sudah bercerai, dan tidak memiliki anak, Pasien

2
 mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan tidak menyukai bagian matanya,
kerena matanya juling
b. Identitas : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang
perempuan berusia 37 tahun, pasien adalah pertama
dari 4 bersaudara, dan sudah menikah tapi bercerai,
pasien tinggal bersama kedua orang tua nya.
c. Peran : Pasien sebagai kaka tertua , tapi tidak mau berkerja
karena merasa malu dengan matanya yang juling .
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin memiliki keluarga yang
setia
e. Harga diri : Merasa malu dikarenakan terlalu banyak masalah
keluarganya diketahui orang lain
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : pasien mengatakan orang yang berarti adalah ibu dan
adiknya, karena ibunya sering mendampingi setiap
berobat dan selalu mendampingi pasien dirumah.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : saat dirumah pasien tidak
mau bergaul karena merasa malu dengan matanya yg
juling.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Ketika dirumah pasien
tidak mau bergaul ,tapi saat dirumah sakit klien dapat
bersosialisasi dengan sesama pasien dan juga perawat

Masalah keperawatan : hambatan interaksi sosial

4. Spiritual

3
 a. Nilai dari keyakinan : Pasien mengatakan beragama islam dan meyakini
sakitnya adalah ujian, dan pasien yakin nanti dia akan sembuh seperti orang
lain ( normal ).
b. Kegiatan ibadah : pasien mengatakan saat dirumah selalu mengerjakan
shalat 5 waktu, tapi saat sakit pasien menjadi malas
untuk sholat ,dan saat dirawatpun pasien juga kadang-
kadang mengerjakan shalat 5 waktu.
Masalah keperawatan : Gangguan Spiritual

GENOGRAM :

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

= Tinggal serumah

= Pasien

= Meninggal

= Bercerai

VI. STATUS MENTAL

4
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian
tidak seperti biasanya

Jelaskan : Pasien berpakaian rapi, dan berpakaian sama hal nya

seperti biasa (normal) dan pasien berambut pendek

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan

Jelaskan : Saat diwawancara perawat, pasien berbicara cepat

dan jelas.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Aktivitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasing Tremor Kompulsif

Jelaskan : Saat dikaji pasien terlihat gelisah, dan mondar – mandir.

Masalah Keperawatan : Resiko cedera

3. Alam Perasaan

Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan : Pasien terlihat takut jika bisikan itu datang

Masalah Keperawatan : Gangguan Alam Perasaan

5
 4. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak Sasuai

Jelaskan : saat dikaji pasien mengatakan senang akan segera

pulang tapi pasien tidak menunjukan dari eksperesi wajah nya

Masalah Keperawatan : Gangguan Afek

5. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
Kontak Mata Defensif Curiga
kurang

Jelaskan : Saat dikaji pasien terlihat kontak mata kurang

Masalah Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial

6. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Pembauan
Jelaskan : pasien mengatakan mendengar suara yang menyuruhnya berendam,
bisikin itu datang ketika sendirian suara itu muncul 2 sampai 3 x
sehari , selama 15 menit saat suara itu muncul pasien terlihat gelisah
dan mata nya melirik ke atas.

Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

7. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/perseverasi

Jelaskan : Saat berinteraksi pasien mampu menjawab apa yang

6
 ditanyakan perawat secara berurutan sesuai dengan
topik tanpa menunggu lama dan pasien menjawab
pertanyaan dengan tepat

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokodria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip Pikir Siap Pikir Kontrol Pikir

Jelaskan : Pasien tidak mengalami obesesi maupun waham

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Tingkat kesadaan

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Pasien sadar dia berada di RS Jiwa dan sedang menjalani

pengobatan dan tidak mengalami disorientasi, pasien dapat menyebutkan nama,
tahun kelahiran, tempat tinggal dan jumlah saudara kandungnya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Memori

` Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat Konfabulasi

7
 Jelaskan : Pasien dapat mengingat waktu pagi, siang, sore, pasien

dapat mengetahui tempat dimana dia ingin tidur,

mandi, makan, dan pasien dapat mengenali temannya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu

berkonsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : Pasien dapat menghitung dengan baik, saat di beri

Pertanyaan hitung-hitungan pasien mampu

menjawabnya dan dapat berkonsentrasi dengan baik,
contohnya 100 x 0= 0.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Pasien mampu melakukan penilaian tentang harus

memakai baju dulu atau mandi dulu dan pasien

memilih mandi terlebih dahulu

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

13. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang di derita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Pasien menyadari saat ini sedang berada di RS jiwa

dan sedang menjalani pengobatan agar bisa sehat .

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8
VII. KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan:

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Makanan Pakaian Uang

Keamanan Tranportasi

Perawatan Kes Tempat tinggal

Jelaskan : Pasien mampu memenuhi kebutuhannya sendiri, baik

makan, pakaian, pasien tinggal dengan ibu dan adiknya,

pasien belum bekerja.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keerawatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan Diri

Bantuan Minimal Bantuan Total Bantuan Minimal Bantuan Total

Mandi BAB/BAK

Kebersihan ganti pakaian

Makan

Jelaskan : Pasien mampu melakukan perawatan diri sendiri tanpa

bantuan orang lain.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Nutrisi

Ya Tidak

- Apakah anda puas dengan pola makan anda?

- Apakah anda makan memisahkan diri?

Jika ya, jelaskan alasannya? : Pasien mengatakan makanan di RS cukup enak, saat

9
 makan bergabung dengan teman yang lain

- Frekuensi makan sehari : ±3 kali

-frekuensi udapan sehari : ±2 kali

Meningkat Menurun Berlebih Sedikit-Sedikit

- Nafsu Makan
-

Meninggkat Menurun

BB tertinggi: 60 BB Terendah: 55

- Diet khusus : DM 1700

Jelaskan : Pasien makan 3 x sehari 1 porsi

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

c. Tidur Ya Tidak

- Apakah ada masalah ?

- Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur?

- Apakah anda kebiasan tidur siang?

Lamanya: ±8jam

- Apa yang menolong anda untuk tidur ? Makan dan melakukan kegiatan sehari-hari

- Waktu tidur malam jam: 11.00 Waktu bangun jam: 05:00

Beri tanda V sesuai dengan keadaan klien

- Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

- Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur

- Semnabolisme Berbicara dalam tidur

10
 Jelaskan : Pasien megataan sulit untuk tidur karena ada yang di

pikirkan

Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur

3. Kemampuan klien dalam. Ya Tidak

- Mengantisipasi kebutuhan sendiri

- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

- Mengatur penggunaan obat

- Melakukan pemeriksaan kesehatan

Jelaskan : Pasien tidak tau jenis obat yang dia minum

Masalah keperawatan : Resiko regimen terapi in efektif

4. Klien memiliki sistem pendukung

Ya Tidak Ya Tidak

Keluarga Teman sejawat

Profesional /terapis Kelompok sosial

Jelaskan : Pasien sangat dekat dengan keluarganya, teman terdekatnya

selama di RS .

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi?
Ya Tidak

Jelaskan : Pasien kurang semangat saat mengikuti senam pagi

11
 Masalah keperawatan : Gangguan interaksi sosial

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladatif

 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol

 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat / berlebih

 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan

 Aktivitas konstruktif  Menghindar

c
v
 Olahraga  Mencederai

 Lainnya  Lainnya

Masalah keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:
Teman- teman dan anggota keluarga sangat mendukung untuk kesembuhan pasien

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:

Saat dirumah pasien kurang mampu berhubungan baik dengan lingkungannya, dan
saat di RSJ pasien mampu berhubungan baik dengan lingkungan, teman, dan perawat.

Masalah dengan pendidikan, spesifik:

Tidak ada masalah dengan pendidikan, pasien lulusan SMA

Masalah dengan pekerjaan, spesifik:

Pasien mengatakan tidak mau bekerja karena pasien merasa malu dengan matanya
yang juling.

Masalah dengan perumahan, spesifik:

Pasien mengatakan tinggal serumah dengan ibu dan adiknya.

12
 Masalah ekonomi, spesifik:
Pasien mengatakan ekonomi masih ditanggung oleh ibunya, karena pasien malu
bekerja dengan alasan merasa malu matanya juling.

Masalah dengan pelayaan kesehatan, spesifik:

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan

Masalah lainnya, spesifik: -

Maslah keperawatan : Isolasi Sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa  Sistim pendukung

 Faktor presifitasi  Penyakit fisik

 Koping  Obat-obatan

 Lainnya

Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan

XI. DATA LAIN-LAIN

Hasil lab 25 september 2017

Nama Metode Hasil Satuan Nilai normal

pemeriksaan
Gula darah GOD PAP 140 Mg/dl 75- 115
puasa
Lemak

13
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : F 20.3 ( skizofrenia tak terinci)
Terapi Medik :
No Nama Obat Dosis
1. Depakote ER 250 mg 2 x 1 tablet
2. Risperidone 3mg 2 x 1 tablet
3. Clozapine 100mg 2 x 1/ 2 tablet

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Regimen terapetik inefektif
Resiko pasca trauma
Harga diri rendah
Gangguan interaksi sosial
Hambatan interaksi sosial
Resiko cedera
Gangguan persepsi sensori :halusinasi pendengaran
Resiko regimen terapetik inefektif
Gangguan interaksi sosial
Kurang pengetahuaan
Gangguan Spiritual

14
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Pesepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

ANALISA DATA

NAMA : An.k NIRM: Ruagan: Puri Mitra

Hari/Tanggsl Data Masalah Etiologi T.T
Senin, DS:
25 – 9 - 2017  Pasien mengatakan Gangguan -
mendengar bisikan- Pesepsi
bisikan yang bersuara Sensori:
mengajak nya untuk Halusinasi
berendam Pendengar
 Bisikan itu datang an
ketika ,ketika
sendirian
 Suara itu muncul 2- 3
x sehari.selama 15
menit
 Saat itu suara muncul
klien ,merasa gelisah .
DO:

 Pasien terlihat takut,

terlihat mondar –
mandir .
 Mata pasien melirik
keatas
 Kontak mata kurang

15
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA : Nn. W
NIRM :
RUANGAN : Plamboyan

Hari / Dx Kep Implementasi Evaluasi T.T

Tgl
Senin Gangguan persepsi Sp 1 jam 11.00 S:
25-9- sensori : halusinasi 1. membina hubungan Pasien mengatakan
2017 pendengaran saling percaya mendengar bisikan-
2. - mengidentifikasi jenis bisikan yang
halusinasi bersuara mengajak
- mengidentifikasi isi nya untuk
halusinasi berendam
- mengidentifikasi frekuensi Bisikan itu datang
halusinasi ketika ,ketika
- mengidentifikasi waktu sendirian
halusinasi Suara itu muncul 2-
- mengidentifikasi respon 3 x sehari.selama 15
halusinasi menit
3. melatih cara mengontrol Saat itu suara
halusinasi dengan cara muncul klien
menghardik ,merasa gelisah .
4. Menganjurkan pasien O:
memasukan kedalam  Pasien terlihat takut ,
jadwal kegiatan harian terlihat mondar –
mandir .
 Mata pasien melirik

16

Selasa Gangguan persepsi Sp 1 jam 11.00
26-9-17 sensori halusinasi 1. membina hubungan
pendengaran saling percaya
2. mengidentifikasi jenis
halusinasi
- mengidentifikasi isi
halusinasi
- mengidentifikasi frekuensi
halusinasi
- mengidentifikasi waktu
halusinasi
- mengidentifikasi respon
halusinasi
- mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
3. melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik  Pasien belum mampu
4. Menganjurkan pasien
memasukan kedaam
jadwal kegiatan harian
17
keatas
 Kontak mata kurang
A: Sp 1 belum teratasi
P: pertahankan sp 1
S:
Pasien mengatakan
mendengar bisikan-
bisikan yang
bersuara mengajak
nya untuk
berendam
Bisikan itu datang
ketika ,ketika
sendirian
Suara itu muncul 2-
3 x sehari.selama 15
menit
Saat itu suara
muncul klien
,merasa gelisah .
O:
mengontrol halusinasi
dengan menghardik,
Kontak mata kurang
A: Sp 1 belum teratasi
P: pertahankan sp 1
Rabu Gangguan persepsi Sp 1 jam 10.00
27-9-17 sensori halusinasi 1. Memfalidasi masalah
pendengaran dan latihan sebelum
2. Melatih cara mengontrol mengatakan pergi sana
halusinasi dengan cara
menghardik
3. Menganjurkan pasien
memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian
Kamis Gangguan persepsi Sp 2 : 10.00 wib
28-9-17 sensori:Halusinasi 1. .memfalidasi malasah dan
pendengaran latihan sebelumnya
2. melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
berbincang-bincang
3. memasukan ke dalam
jadwal harian pasien
18
S: pasien mengatakan saat
suara itu datang pasien
menutup telinga nya dan
kamu suara palsu , kamu
tidak nyata .
O: Pasien mampu
melakukan cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
- Pasien kooperatif
A: Sp 1 teratasi
P: Lanjutkan sp 2
S: saat memfalidasi Pasien
mengatakan bisa
mengontrol halusinasinya
dengan cara menghardik,
dan pasien berbincang-
bincang dengan teman-
temannya untuk
menghilangkan suara
bisikan yang
mengganggunya
O : pasien terlihat
berbicara dengan teman-

Jum’at Gangguan persepsi Sp 2 : 09.30 wib
29-9-17 sensori:Halusinasi 1. .memfalidasi malasah dan
pendengaran latihan sebelumnya
2. melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
berbincang-bincang
3. memasukan ke dalam
jadwal harian pasien
Sabtu Gangguan persepsi Sp 3 : 11.00 wib
30-9-17 sensori:Halusinasi 1. memfalidasi malasah dan
pendengaran latihan sebelumnya
2. melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
membuat kegiatan harian
3. memasukan ke dalam
jadwal harian
19
teman disekitarnya
A ; Sp 2 belum teratasi
P :pertahankan Sp 2
S: saat memfalidasi Pasien
mengatakan bisa
mengontrol halusinasinya
dengan cara menghardik,
dan pasien berbincang-
bincang dengan teman-
temannya untuk
menghilangkan suara
bisikan yang
mengganggunya.
O : pasien terlihat
berbicara dengan teman-
teman disekitarnya.
A ; Sp 2 teratasi
P :lanjutkanSp 3
S: saat memfalidasi Pasien
mengatakan belum bisa
mengontrol halusinasinya
dengan cara membuat
kegiatan harian seperti ;
merapikan tempat tidur,
shalat,sesekali mengaji.
O: Pasien terlihat
merapikan tempat tidur,
shalat dan sesekali
mengaji.

Minggu Gangguan persepsi Sp 3 : 08.30 wib
1-9-17 sensori:Halusinasi 1. memfalidasi malasah dan
pendengaran latihan sebelumnya
2. melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
membuat kegiatan harian
3. memasukan ke dalam
memfalidasi malasah dan
latihan sebelumnya
Senin Gangguan persepsi Sp 4 : 09.00 wib
2-9-17 sensori:Halusinasi 1. memfalidasi masalah dan
pendengaran latihan sebelumnya
2. melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
meminum obat secara
teratur
3. memasukan ke dalam
jadwal harian jadwal harian
20
A : Sp 3 belum teratasi
P : Pertahankan Sp 3
S: saat memfalidasi Pasien
mengatakan sudah bisa
mengontrol halusinasinya
dengan cara membuat
kegiatan harian seperti ;
merapikan tempat tidur,
shalat,sesekali mengaji.
O: Pasien terlihat
merapikan tempat tidur,
shalat dan sesekali
mengaji.
A : Sp 3 teratasi
P : Lanjutkan Sp 4
S: saat memfalidasi Pasien
mengatakan belum bisa
mengontrol halusinasinya
dengan cara meminum
obat secara teratur
(mandiri)
O : Pasien terlihat minum
obat masih dibimbing oleh
perawat
A : Sp 4 belum teratasi
P : Pertahankan Sp 4
Selasa Gangguan persepsi Sp 4 : 09.00 wib
3-9-17 sensori:Halusinasi 1. memfalidasi masalah dan
pendengaran latihan sebelumnya
2. melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
meminum obat secara
teratur
3. m emasukan ke dalam
jadwal harian jadwal harian
21
S: saat memfalidasi Pasien
mengatakan belum bisa
mengontrol halusinasinya
dengan cara meminum
obat secara teratur
(mandiri)
O : Pasien terlihat minum
obat masih dibimbing oleh
perawat
A : Sp 4 belum teratasi
P : Pertahankan Sp 4