Academia de Ciência e Tecnologia de São José do Rio Preto - SP

Doença dos Eritrócitos

Autor: Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum

Alterações Eritrocitárias nas Enzimopatias

Introdução ................................................................................................................................
................................ ................................. 2
Deficiência de Piruvato – Quinase ............................................................................................
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Deficiência de G-6-PD
PD (Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase)
(Glicose ................................
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ALTERAÇÕES ERITROCITÁRIAS
NAS
S ENZIMOPATIAS

Introdução

O metabolismo normal da via de Embden-Meyerhof

Embden Meyerhof e da via das pentoses já foi apresentado no
capítulo "Principais Componentes dos Eritrocitários". Entretanto, há algumas alterações
enzimáticas que causam patologias de variáveis graus nos eritrócitos – são as enzimopatias.

Cerca de 90% da energia para o metabolismo dos eritrócitos é produzida pela glicose anaeróbica
da via de Embden-Meyerhof,
Meyerhof, que produz adenosina trifosfato (ATP) em concentrações
necessárias para o seu funcionamento normal e da sua sobrevida. Há várias enzimopatias
enzim que
alteram o funcionamento normal dessa via metabólica, causando anemias hemolíticas de
intensidades diversas, e são denominadas em conjunto por anemias hemolíticas não
esferocíticas. A forma mais comum de anormalidade enzimática da via de Embden-Meyerhof
Embden é
a deficiência de piruvato quinase.

A via das pentoses é responsável pela glicólise aeróbica, que gera cerca de 10% de energia dos
eritrócitos. Essa via produz a nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato reduzida (NADPH)
que é necessário para a redução da glutationa oxidada (GSSG) em glutationa reduzida (GSH). A
GSH protege as outras enzimas eritrocitárias e as moléculas de hemoglobinas das oxidações. As
deficiências de enzimas nesta via desencadeia a peroxidação do hidrogênio, a desnaturação
oxidativa
dativa da hemoglobina, e hemólise (ver capítulo "Radicais
"Radicais Livres e Danos Eritrocitários").
Eritrocitários A
indução desse processo hemolítico é quase sempre resultante do estresse
estresse oxidativo por ingestão
de drogas oxidantes (ex.: sulfas) bem como de determinados alimentos potencialmente
oxidantes (ex.: fava). A enzimopatia mais comum da via das pentoses é a deficiência de glicose-
glicose
6-fosfato desidrogenase ou G--6-PD.

Deficiência de Piruvatto – Quinase

A deficiênciaa de piruvato quinase altera o processo metabólico da via de Embden-Meyerhof,

Embden
causando anemia hemolítica de grau discreto a moderado. A maioria dos casos descritos na
literatura mostra maior prevalência nos povos do nordeste da Europa, apesar disso é
amplamente
mente distribuída em todas as regiões do mundo. A forma de herança genética é do
tipo autossômica recessiva,, com várias formas de mutantes caracterizadas por diferentes
genótipos diferenciados eletroforeticamente. A maioria das pessoas com anemia hemolítica
hemolític por
deficiência de piruvato quinase é homozigota ou tem dupla heterozigose para dois genes
mutantes. Aqueles que são heterozigotos geralmente têm atividade de piruvato quinase reduzida
à metade e não manifestam anemia ou outras alterações hematológicas. Por outro lado, a forma
adquirida da deficiência de piruvato quinase ocorre em alguns casos de malignidades
hematológicas (ex.: doenças linfo e mieloproliferativas) e síndromes diseritropoiéticas.

Fisiologicamente, a piruvato quinase cataliza a formação do piruvato a partir do fosfoenol-

fosfoenol
piruvato (PEP) e é acompanhada pela transformação de ADP em

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ATP (energia):

Fosfoenol-piruvato Piruvato

Assim, a deficiência de piruvato quinase reduz a produção de ATP, que é necessária para
manter o funcionamento normal da bomba de sódio-potássio
sódio potássio da membrana do eritrócito. Nesta
situação, potássio
ssio e água são perdidos pela célula, resultando na distorção da sua forma, com
espículas (figura 1).
). Essas células lesadas perdem a capacidade de deformabilidade e são
destruídas prematuramente no baço causando anemia.

Figura 1. Esfregaço de sangue periférico de paciente com deficiência de piruvato quinase. A

presença de eritrócitos com espículas (equinócitos) se deve à falha na bomba de sódio-potássio,
sódio que
desidrata a célula e induz sua destruição precoce.

Clinicamente, a deficiência de piruvato

piruvato quinase é muito variável. Algumas crianças recém-
recém
nascidas necessitam de exo-sangüíneo
exo sangüíneo transfusão; outras pessoas têm anemia hemolítica
compensada e sem sintomas. A doença é geralmente identificada na infância, porém ocorrem
casos cujas manifestações acontecem
ontecem na fase adulta. Os sinais e sintomas são aqueles associados
à hemólise crônica: icterícia, anemia, esplenomegalia e coletitíase.

Laboratorialmente, a anemia se manifesta com valores de hemoglobina entre 6 e 12 g/dl. Os

eritrócitos são geralmente normocíticos
normocíticos e normocrômicos, apesar do VCM se elevar devido à
reticulocitose, que chega a 60% em alguns casos. Porém, os valores de reticulócitos na maioria
dos casos se situam entre 2,5 a 15%. Leucócitos e plaquetas estão normais na maioria dos casos.
Morfologicamente,
ologicamente, os eritrócitos não apresentam grandes alterações, a não ser as formas
espiculadas do tipo esquinócitos (figura( ). Podem ser visualizadas alterações como
1).
policromasia, poiquilocitose e, eventualmente, eritroblastos e micro-esferócitos.
micro esferócitos. A avaliação
aval da
bilirrubina indireta está elevada moderadamente. O teste especial para identificar a deficiência
de piruvato quinase é a fragilidade osmótica induzida ao calor de 37oC por 24 horas (ver figura
5do capítulo "Alterações
Alterações Eritrocitárias nos Defeitos de Membrana"),
Membrana"), cujo teste poderá ser visto
no capítulo "Técnicas
Técnicas Laboratoriais".
Laboratoriais". Os corpos de Heinz estão ausentes nesta enzimopatia.

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Deficiência de G-6-PD
PD (Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase)
(Glicose

A deficiência de G-6-PD
PD é a forma mais comum de enzimopatia associada com hemólise. A
doença se origina devido à herança de um dos genes que codifica a enzima G-
G-6-PD. O curso da
doença varia desde episódios de hemólises induzidos por drogas
drogas ou estresse oxidativo até
formas graves de anemia hemolítica. A deficiência de G-6-PD
G PD foi descoberta na década dos
anos 50 em alguns soldados negros que receberam droga anti-malária
anti malária (primaquina) e
desenvolveram anemia hemolítica.

A deficiência de G-6-PDD é ligado ao cromossomo X, e por isso o homem a expressa com maior
intensidade por serem sempre homozigotos. Na mulher, a expressão da doença também pode
ocorrer desde que os dois cromossomos estejam com genes afetados.

A prevalência da deficiência de G-6-PD

G PD é maior em regiões ocidental da África, Mediterrâneo,
Oriente Médio e Sudeste Asiático. No Brasil, estudos realizados em diferentes Estados
revelaram que a sua prevalência é de cerca de 3 a 4% entre pessoas de cor negra. Os estudos de
genótipos da doençaça mostraram que há mais de 400 variantes genéticas classificadas em cinco
grupos (tabela 1),
), cujas intensidades são muito heterogêneas.

Fisiologicamente, a desnaturação oxidativa da hemoglobina é o fator que mais tem influência no

processo hemolítico nas pessoas com deficiência de G-6-PD.
G A enzima G-66-PD é necessária
para converter a glicose-6-fosfato
fosfato em 6-fosfogluconato
6 fosfogluconato e subseqüentemente na produção de
NADPH e de glutatião reduzido (GSH). A GSH protege enzimas e hemoglobina contra
oxidação pela detoxificação
ação do peróxido de hidrogênio e da ação dos radicais livres (ver
capítulo "Principais Componentes dos Eritrócitos" e "Radicais Livres e Danos Eritrocitários").
Os eritrócitos normais têm atividade suficiente de G-6-PD
G PD para manter níveis adequados de
GSH. Quando há deficiência da G-6-PD,
G PD, os eritrócitos não podem gerar GSH suficiente para
detoxificar o peróxido de hidrogênio. A hemoglobina é então oxidada a metahemoglobina,
processo inicial da sua degradação que resultará em globinas desnaturadas e formação de corpos
de Heinz (ver capítulo "Principais
Principais Alterações Morfológicas dos Eritrócitos"
Eritrócitos – ítens "Corpos de
Heinz"" e "Células Mordidas"). Os corpos de Heinz se ligam aos grupos sulfidril da membrana,
causando rigidez dos eritrócitos. Esses eritrócitos deformados têm dificuldades de fluirflu na
microcirculação do baço, e por isso são fagocitados parcial ou integralmente pelos macrófagos,
que resulta em anemia hemolítica. Numerosas drogas induzem à hemólise na deficiência de G- G
6-PD:
PD: primaquina, fenilhidrazina, nitrofrerantoina, ácido nalidixico
nalidixico (anti-microbiano
(anti para
organismos gram-negativo),
negativo), sulfonamidas, azul de metileno e naftaleno.

Clinicamente, a deficiência de G-6-PD

G é muito variável (tabela 1),), e é dependente do grau do
estresse oxidante, origem racial, e variante genética. Na maioria dos casos, a anemia ocorre
somente após os episódios hemolíticos desencadeados pelo estresse oxidativo. Na hemólise
aguda, a hemoglobina cai rapidamente para 3 a 4 g/dl. A anemia é do tipo normocítica e
normocrômica, com reticulocitose elevada após 4 a 5 dias dias do início do episódio hemolítico.
Logo após o episódio hemolítico, a morfologia eritrocitária se mostra alterada pela presença de
aniso-poiquilocitose,
poiquilocitose, eritrócitos contraídos (figura
( ), policromasia, células mordidas e alguns
2),
esferócitos. Os testes laboratoriais
boratoriais de "screening" na suspeita clínica de deficiência de G-6-PD
G
são: pesquisa de corpos de Heinz, dosagem de metahemoglobina e teste da redução de
metahemoglobina (ver capítulo "Técnicas
" Laboratoriais").
"). O teste específico é a avaliação da
atividade enzimática de G-66-PD PD por fluorescência ou pela avaliação da metahemoglobina
redutase.

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Tabela 1. Classificação dos cinco grupos de deficiência

def de glicose-6-fosfato
fosfato desidrogenase.
desidrogenase

CLASSE variantes deficientes

1 associadas à anemia
hemolítica crônica. Ex.:
variante New York
CLASSE variantes com deficiência
2 acentuada da atividade da
enzima G-6-PD (menos de
10% da atividade normal).
Ex.: variante mediterrânea
CLASSE variantes com deficiência
3 moderada da atividade da
enzima G-6-PD (10 a 60%
da atividade normal). Ex.:
variante africana ou G-6-
PDA
CLASSE variantes com deficiência
4 discreta da atividade da
enzima G-6-PD (60 a 100%
da atividade normal)
CLASSE variantes com atividade da
5 enzimática aumentada da
enzima G-6-PD

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

• A classe 1 é muito rara.

• As classes 2 e 3 são as mais importantes sob o ponto de vista clínico, pois causam crises de
hemólises quando o portador é exposto a drogas oxidantes.
• No Brasil, a deficiência de G-6-PD
G mais comum é a de classe 3 – africana(87%
(87% dos casos),
seguida da classe 2 – mediterrânea (com 12% dos casos).

Figura 2. Sangue periférico de paciente com deficiência de G-6-PD,

G PD, um dia após o episódio
hemolítico. Observar eritrócitos contraídos (condensação de hemoglobina para uma parte da
célula), equinócito e anisocitose. Além disso, é comum as "células mordidas" e policromasia.