Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA

sadasdasdas

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIE
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIES
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE

JDGFHGFHGFHGFGG

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes d
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCID
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TRABAJO

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

MORTAL TOTAL PERMANENTE
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar
la misma.

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES
1.-
2.-
3.-

H3B3

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

 TES DE TRABAJO

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

EAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Nº DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del accidente)

AJO

EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

CCIDENTE Nº DE
CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

TOTAL PERMANENTE

JO
DENTE DE TRABAJO

a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de

Completar en la fecha de ejecución

ECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la implementación
de la medida correctiva (realizada,
AÑO pendiente, en ejecución)
 dfgdfgdf

STIGACIÓN
Firma:

Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACI
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3
RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL

6 7 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

14 15
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 18 N° ENFERMEDADES 19
TIPO DE AGENTE 20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADO
(VER TABLA AÑO: OCUPACIONAL AFECTADO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D

Hoja2B1
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1
carga

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE A

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labore
enfermedad.

Hoja2B2

26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S.

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES

Hoja2B3

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE

1.-
2.-

Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
ADES OCUPACIONALES
4 5
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
ia)
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
NSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS

SEGURADORA

12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADORES EN EL

ECONÓMICA CENTRO LABORAL

16 LÍNEAS DE
NSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

SEGURADORA

CUPACIONAL
21 22 23

N° DE CAMBIOS
PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS DE PUESTOS
SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
GENERADOS DE
AFECTADO
SER EL CASO

ENTES
DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
ación inadecuada de
D1 Hostigamiento psicológico P1

de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

s inadecuadas D3 Turno rotativo P3

repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

dicar D5 Autoritarismo P5
 Otros, indicar P6

UPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

a breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la

S (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

NITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

ESTIGACIÓN

Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDE
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6 7 8 9
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : 12 Nº DNI/CE

14 15 16 17 18 19 20 21
N° HORAS TRA
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO EN LA JORNADA
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Antes del su
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22 MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS
25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ 26 27
FECHA DE INICIO DE LA
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HEC
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Hoja3B1
29
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.
Hoja3B2

30 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
DÍA MES AÑO

1.-

2.-

Hoja3B3
31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

ROSOS E INCIDENTES
5
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

10
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Nº DNI/CE 13 EDAD

N° HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

E
TE

ACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

OSO O INCIDENTE

sus características.
 Completar en la fecha de ejecución
propuesta, el ESTADO de la implementación
de la medida correctiva (realizada, pendiente,
en ejecución)

IÓN
Firma:

Firma:
 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCI
Nº REGISTRO:
DE RIESGO DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO 4 5

ACTIVIDAD
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA
provincia)

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESG

A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSI
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTO
DISERGONÓMICOS)

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORE

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO EL CENTRO LA

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1

13 RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
OLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES
OS

5
Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

NDICAR TIPO DE RIESGO

READO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
SICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN
EL CENTRO LABORAL

(De ser el caso)

SENTADAS

DEL MONITOREO
etos de la muestra, limite permisible del agente
tros.
N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA
provincia)

6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESPON

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSP

10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO,

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Hoja5B1

13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Hoja5B2

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Hoja5B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.
 16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma
URIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

5
Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

9 RESPONSABLE DE
LA INSPECCIÓN

RCAR CON X)

OTRO, DETALLAR

DE LA INSPECCIÓN
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍS
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
2 FECHA :

3 5 7
4 6
ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES
N° ACCIDENTE ÁREA/S DE ÁREA/ Total
MES N°
MORTAL EDE TRABAJO SEDE ÁREA/S Horas Índice de N° dÍas Índice de
LEVE Accid. Trab. EDE hombres frecuencia perdidos gravedad
Incap. trabajadas

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

8 9 10 11 12
ES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N° N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ N° INCIDENTES ÁREA/
Índice de PELIGROSOS SEDE SEDE
N° Enf. ÁREA/ Trabajadores Tasa de Con
accidenta- Ocup. SEDE expuestos al Incidencia Cáncer
bilidad agente Profesional

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O
DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN RUC
departamento, provincia) ECONÓMICA
SOCIAL

6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRAB

Hoja7B1

7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2

8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3

9 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
 SEGURIDAD Y SALUD

5
CTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
ONÓMICA EL CENTRO LABORAL

S
D Y SALUD EN EL TRABAJO)

ACIONES
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEG
DATOS DEL EMPLEADOR:

1
RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
RUC ACT
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia)

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA EN

6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGE

Hoja8B1

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

10 11
N° 9 NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA

10
 11

12
Hoj
a8
B2
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

5 Nº TRABAJADORES
4 ACTIVIDAD ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)

RIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

7 EQUIPO DE EMERGENCIA

E SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

12 FECHA DE 13 FECHA DE 14
FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN
ABLE DEL REGISTRO
N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

MARCAR (X)

6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

10 TEMA:

11 FECHA:

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR

13 Nº HORAS

14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS

Hoja9B1

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LA

6 7
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Hoja10B1

8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSAB
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITAD

Hoja10B2
11
NÚMERO DE
12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades,

otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de
descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas
no conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción c
de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDA

13 DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD 14 CAUSAS DE LA NO CONFORMI

Hoja10B3

17 FECHA DE
15 16 EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
DÍA MES AÑO

Hoja10B4

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
ITORÍAS

Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

N° REGISTRO

E DE LOS RESPONSABLES
S PROCESOS AUDITADOS

TAR

mo no conformidades, observaciones, entre

uditoría). Este plan de acción contiene la

uesta de las medidas correctivas para cada
n, estado de la acción correctiva (Ver modelo

E DE NO CONFORMIDADES

S DE LA NO CONFORMIDAD
18
Completar en la fecha de
ejecución propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)