PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 19 Agustus 2010

Tanggal Dirawat di Ruangan : 19 Agustus 2010

Tanggal Pengkajian : 19 Agusts 2010

Ruang Rawat : Kamboja

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : An. T (L)

Umur : 12 tahun

Alamat : Jalan S. Nano Bandung

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Status : Suami

Pekerjaan : Swasta

Jenis Kel. : Laki-laki

No CM : 21089

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer

Pasien mengatakan,”Saya malas mandi”.

b. Data Sekunder

Pasien menggaruk-garuk badannya, ada panu di leher, rambut berminyak dan bau, ada
kapalan di kaki, badan kotor dan bau.
 c. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Keluarga klien mengatakan pasien hanya mandi sehari satu kali, keramas seminggu hanya
sekali badan bau, tidak mau ganti pakaian.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Pasien mengeluh sulit merawat dirinya, pasienhanya mandi sehari satu kali, keramas
seminggu hanya sekali badan bau, tidak mau ganti pakaian.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya Tidak Jika Ya, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
.........................................................................................................................................
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ……………… ……………… ……………… ………………

Aniaya seksual
……………… ……………… ……………… ………………

Penolakan
……………… ……………… ……………… ………………

Kekerasan
……………… ……………… ……………… ………………
dalam keluarga

Tindakan
……………… ……………… ……………… ………………
kriminal

Jelaskan : Tidak ada

Diagnosa Keperawatan : -
 d. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan: Tidak ada
Diagnosa Keperawatan : -

e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,

perpisahan ).

Jika ada jelaskan : Tidak ada

Diagnosa Keperawatan : -

f. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Ya Tidak Jika ya Jelaskan

Diagnosa Keperawatan : -

g. Riwayat Penggunaan NAPZA : Tidak pernah

2. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Ada Tidak Jika ada:

 V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan Sesudah Sakit)

1. Genogram:

Keterangan :

: Suami

: Istri

: Pasien

: Tinggal serumah

Diagnosa Keperawatan :
2. Konsep Diri

a. Citra tubuh : Kotor, dekil.

b. Identitas : Siswa kelas 6 SD

c. Peran : Belajar

d. Ideal diri :

e. Hargadiri :

Diagnosa Keperawatan :

3. Hubungan Sosial :

a. Orang yang berarti/terdekat :

Tidak ingin bergaul dengan keluarga

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial :

Mengikuti klub futsal

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada

Diagnosa Keperawatan : -

4. Spiritual

a. Agama : Islam
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa : Gangguan jiwa adalah orang yang berhalusinasi

Diagnosa Keperawatan : -
VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum : Kotor, bau

2. Kesadaran (Kuantitas) :

Tanda vital :

TD : 120/80 mm/Hg N : 88x/menit S : 36,8 CO P : 22 x/menit

BB : 53Kg TB : 160 Cm

Keluhan fisik : Merasa gatal-gatal pada leher, terdapat panu di leher.

Diagnosa Keperawatan : Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)

Jelaskan: Penampilan terlihat kumuh, cara berpakaian tidak beraturan jarang ganti baju,
kebersihan kurang.

Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :

Jelaskan : Tidak ada masalah

Diagnosa Keperawatan: -

3. Aktifitas Motorik/Psikomotor Kelambatan :

Hipokinesia,hipoaktifitas Katalepsi Sub stupor katatonik

Fleksibilitas serea Jelaskan:

Peningkatan : Hiperkinesia, hiperaktifitas Stereotipi

Gaduh Gelisah Katatonik Mannarism Katapleksi

Tik Ekhopraxia Command automatism

 Grimace Otomatisma Negativisme Reaksikonversi

Tremor Verbigerasi

Berjalankaku/rigid Kompulsif : sebutkan …………

Jelaskan:
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan : -

4. Mood dan Afek

a. Mood

Depresi Khawatir Ketakutan Anhedonia

Euforia Kesepian Lain lain

Jelaskan .....................................................................................................................................

b. Afek

Sesuai Tidaksesuai Tumpul/dangkal/datar Labil

Jelaskan:
........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan : -

5. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang Tidak kooperatif

Defensif Mudah tersinggung Curiga

Jelaskan:
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan : -
 6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penciuman

b. Ilusi

Ada Tidak ada

Jelaskan:
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan : -

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir :

Koheren Inkoheren Sirkumtansial Asosiasi longgar

tangensial Flight of Idea Blocking Perseverasi

Logorhoe Neologisme Clang Association

Main kata kata Afasia Lain lain…

Jelaskan: .....................................................................................................................................

b. Isi Pikir

Obsesif Fobia, sebutkan…………..

Ekstasi Alienasi

Fantasi Pikiran isolasi sosial

Pikiran bunuh diri Preokupasi

Ide yang terkait Pikiran Rendah diri

Pesimisme Pikiran curiga

Pikiran magis
 Waham :

o Agama o Somatik/hipokondria o Kebesaran

o Kejar / curiga o Nihilistik o Dosa o Sisip pikir

o Siar piker o Kontrol pikir Lain lain :

Jelaskan :
.....................................................................................................................................

c. Bentuk pikir :

Realistik Non realistik Dereistik Otistik

Jelaskan: .....................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan :

8. Kesadaran

Orientasi (waktu, tempat, orang)

Jelaskan:

Meninggi Menurun Kesadaran berubah Hipnosa

Confusion Sedasi Stupor

Jelaskan:
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

9. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)

Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)

Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)

Jelaskan:
.........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan :

10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

a. Konsentrasi

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi

Jelaskan: ......................................................................

b. Berhitung. Jelaskan :
...................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan:

11. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan :

12. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:
..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
I. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Perawatan kesehatan transportasi tempat tinggal

Keuangan dan kebutuhan lainnya.

Jelaskan:
........................................................................................................................................

Kegiatan Hidup Sehari hari

a. Perawatan diri

1) Mandi.

Jelaskan :

2) Berpakaian, berhias dan berdandan

Jelaskan :

3) Makan.

Jelaskan :

4) Toileting (BAK, BAB).

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan :

b. Nutrisi Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.

............................................................................................................................

Bagaimana nafsu makannya

............................................................................................................................

Bagaimana berat badannya.

............................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan:
c. Tidur

1) Istirahat dan tidur Tidur siang, lama : ____________ s/d _____________

Tidur malam, lama : _____________ s/d _____________

Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________

Jelaskan ........................................................................

2) Gangguan tidur

Insomnia Hipersomnia Parasomnia Lain lain

Jelaskan ............................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan:

3. Kemampuan lain lain

Mengantisipasi kebutuhan hidup

...................................................................................................................................

Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,

...................................................................................................................................

Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.

...................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan:

4. Sistem Pendukung Ya Tidak

Keluarga

Terapis

Teman sejawat

Kelompok sosial
Jelaskan : ...................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
...............................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya Jelaskan :

..........................................................................................................................................

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya Jelaskan :

..........................................................................................................................................

Masalah dengan pendidikan, spesifiknya Jelaskan :

..........................................................................................................................................

Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya Jelaskan :

..........................................................................................................................................

Masalah dengan perumahan, spesifiknya Jelaskan :

..........................................................................................................................................

Masalah dengan ekonomi, spesifiknya Jelaskan :

..........................................................................................................................................

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya Jelaskan :

..........................................................................................................................................

Masalah lainnya, spesifiknya Jelaskan :

..........................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:
XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal? Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obatobatan
atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan
spesifiknya masalah tsb.

Penyakit/gangguan jiwa Penatalaksanaan Sistem pendukung

Faktor presipitasi Lain-lain, jelaskan

Jelaskan :
................................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan:

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Medis :
.........................................................................................................................................

2. Diagnosa Multi Axis Axis I :

.........................................................................................................................

Axis II : .........................................................................................................................

Axis III : .........................................................................................................................

Axis IV : .........................................................................................................................

Axis V : .........................................................................................................................

3. Terapi Medis
.........................................................................................................................................
XIII. ANALISA DATA

NO. DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS : Klien mengatakan malas untuk Defisit perawatan diri
mandi

DO :
· - Keadaan pasien tampak bau
· - Klien tampak acak-acakan
Kulit kotor, tampak malas untuk
menyisir rambut dan sulit ganti pakaian

DS : Mengatakan tidak mau mandi, Penurunan kemampuan dan motivasi

tidak mau ganti baju merawat diri

2
DO : Malas-malasan untuk mandi

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Defisit perawatan diri.
2) Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri.
XV. POHON MASALAH
a. Defisit Perawatan Diri

b. Penurunan Kemampuan dan Motivasi Merawat diri

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit perawatan diri

2. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

XVII. TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : An. T

No. CM : 21089

NO. TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

1. Kamis,19 Agustus
2010/17.00/Dx. Defisit
perawatan diri

Lawang, ……………………….

Mahasiswa yang mengkaji

____________________

NIM................................