ANEXO I

SOLICITUD PARA EL PROCESO DE ADMISION E INGRESO AL

CURSO BASICO DE FORMACION DE AGENTE DE PNC
Pegar Foto
a color
Instrucciones: Lea cuidadosamente, así mismo responda o bien marque con una “X” según
Tamaño cédula
corresponda, cada uno de los datos solicitados, escriba con lapicero color negro. Es importante que
siga las indicaciones.

NIT Afiliación al IGSS

1. INFORMACIÓN DE DATOS PERSONALES

1.1 Primer Apellido: ___________________Segundo Apellido: __________________ Apellido de Casada _______________

Primer Nombre: ______________________Segundo Nombre: ____________________Tercer Nombre: _________________
1.2 Estado Civil: ___________________No. De hijos: ___________ Profesión u oficio _______________________________
1.3 Fecha de Nacimiento ________/________/________ (día, mes, año) Edad: ___________ Sexo: M F
1.4 Lugar de Nacimiento: ____________________Municipio:____________________ Departamento: __________________
1.5 DPI No. ______________________ Extendido por: __________ Municipio: ____________ Departamento: ____________
1.6 Dirección donde vive actualmente: (Aldea, Caserío, Colonia): ________________________________________________
Municipio: _____________ Departamento: __________________ Indique una referencia: ____________________________
1.7 Tiempo de vivir en el domicilio actual: __________ Es casa propia: SI NO Especifique: _________________
1.8 Números Telefónicos: (Casa): _______________________________ (Celular): ________________________________
1.9 Correo Electrónico: _________________________________________________________________________________
1.10 Dirección de domicilios anteriores y tiempo que vivió: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1.11 Características: Color de los ojos: ___________________________ Color de la piel: ________________________
Lunares o cicatrices visibles: _____________________________________ Color del cabello: ________________________
Tipo de cabello (Lacio=liso) (Crespo=colocho):______________________ Tipo de sangre: ___________________________
1.12 “Etnia a la que pertenece: Maya: Xinca: Garífuna: Ladino: Otro: ________________________
1.13 Indique cuál es su idioma predominante: ___________________________ Habla: Escribe: Entiende:
1.14 Ha sido consignado alguna vez: NO SI Motivo: _______________________________________________
1.15 Ha tenido demandas o denuncias ante los órganos jurisdiccionales: NO SI indique: __________________
____________________________________________________________________________________________________
1.16 En caso de emergencia avisar a: (Nombre de la persona):__________________________________________________
Parentesco (¿qué es de usted?): ___________________________ Números Telefónicos: ____________________________
Dirección donde vive: __________________________________________________________________________________

2. INFORMACIÓN DE DATOS FAMILIARES

2.1 Nombres y apellidos del Padre: _____________________________________________No. Telefónico: _____________
Fecha de Nacimiento _____/_____/______ (día, mes, año) Edad: __________ Fecha Fallecimiento: _______________
Dirección Actual: ______________________________________________________________________________________
Dirección del Trabajo: __________________________________________________________________________________
2.2 Nombres y apellidos de la Madre: ____________________________________________No. Telefónico: _____________
Fecha de Nacimiento _____/_____/______ (día, mes, año) Edad: __________ Fecha Fallecimiento: _______________
Dirección Actual: ______________________________________________________________________________________
Dirección del Trabajo: __________________________________________________________________________________
2.3 Nombres y apellidos del Esposo (a): __________________________________________No. Telefónico: _____________
Fecha de Nacimiento _____/_____/______ (día, mes, año) Edad: __________ Fecha Fallecimiento: _______________
Dirección Actual: ______________________________________________________________________________________
Dirección del Trabajo: __________________________________________________________________________________
2.4 Nombre del Esposo: (a): ___________________________________________________ No. Teléfono: ______________

3. INFORMACIÓN ACADÉMICA
3.1 Título o Diploma: (Diversificado)
Nombre del establecimiento donde se graduó: _______________________________________________________________
Título o Diploma obtenido: _______________________________________________________________________________

“Guatemala necesita de ti, para la seguridad de todos”

15 calle 16-00 Colonia Cipresales zona 6, ciudad Guatemala, teléfonos: 24299921 y 24299923.
Correo electrónico: juntaevaluadorabasico@pnc.edu.gt
Página Web: http://pnc.edu.gt
 ANEXO I

Año en que se graduó: _________ No. de Registro del diploma o título de MINEDUC: _______________________________
Número de registro del diploma o título de la Contraloría General de Cuentas: ______________________________________

3.2 Cierre de Pensum: (solo si se graduó en el último año y si no le han entregado el título)
Nombre del Establecimiento donde se graduó: _______________________________________________________________
Nombre de la Carrera en que se graduó: ___________________________________________________________________
Año en que se graduó: __________________________
3.3 Acta de graduación: Debidamente razonada por el MINEDUC de su jurisdicción. SI NO

3.4 ¿Ha causado baja en el Curso Básico para formación de Agentes de PNC, con anterioridad? SI NO
Promoción: ______________ Año: _________ En qué Academia: ______________________________________________
3.5 Cuántas veces se ha evaluado para ingresar al Curso Básico para formación de Agentes de Policía: _________________
Indique las fechas de evaluación: _________________________________________________________________________

4. INFORMACIÓN DE DATOS SOCIOECONÓMICOS

4.1 ¿Tiene vehículo propio? NO SI ¿cuantos vehículos tiene?_______ marca ______________ modelo _____
4.2 Presupuesto mensual de Sostenimiento: ____________________________ Ingresos: ___________________________
4.3 ¿Tiene préstamos o deudas? NO SI
Banco/empresa/persona: ______________________________ monto: ________________ pago mensual: ______________
Motivo del (los) prestamo(s):__________________________________________________________________________
4.4 ¿Cuantas personas dependen de usted económicamente?__________________________________________________
4.5 ¿Tiene otros ingresos económicos? NO SI Tiene negocio propio: NO SI
Indique el tipo de negocio: _______________________ Quien administra el negocio: ________________________________
4.6 Ha tenido problemas con vecinos en el lugar en donde vive? NO SI Indique: ________________________

5. INFORMACIÓN DE DATOS DE SALUD

5.1 ¿Actualmente se encuentra bajo tratamiento médico? NO SI Indique cual es el tratamiento: _____________
5.2 ¿Consume bebidas alcohólicas? NO SI Indique con qué frecuencia: ______________________________
5.3 ¿Actualmente fuma? NO SI Indique con qué frecuencia: _______________________________________
5.4 ¿Ha consumido o consume drogas actualmente? NO SI Indique: _________________________________
5.5 ¿Está dispuesto a someterse a la prueba de antidopaje y revisiones necesarias? NO SI
5.6 ¿Tiene o ha tenido tatuajes en alguna parte del cuerpo? NO SI Donde? ____________________________
5.7 ¿Tiene perforaciones en alguna parte del cuerpo (para colocarse aretes, pirsin)? NO SI Donde?__________
5.8 ¿Le han realizado la prueba de Antidopaje? NO SI Indique: ____________________________________
5.9 Desea agregar alguna información que considera importante: ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
NOTA

LA PARTICIPACION EN EL PROCESO DE SELECCION, NO IMPLICA NINGUNA OBLIGACION POR PARTE DE LA DIRECCION GENERAL DE LA POLICIA NACIONAL CIVIL,
DE SELECCIONAR AL ASPIRANTE PARA INGRESAR AL CURSO BASICO PARA FORMACION DE AGENTE DE POLICIA NACIONAL CIVIL.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

a) LOS DATOS CONSIGNADOS E INFORMACION PROPORCIONADOS EN ESTE FORMULARIO SON VERACES.

b) LA OMISION Y/O ALTERACION DE CUALQUIER DATO O INFORMACIÓN RELACIONADO CON LO REQUERIDO EN LA CONVOCATORIA, ME EXCLUYE DEL
PROCESO DE SELECCIÓN.
DECLARACION

c) QUE VOLUNTARIAMENTE PARTICIPO EN EL PROCESO DE EVALUACIONES QUE SEAN PROGRAMADAS POR LA SECCION DE EVALUACIONES DEL
DEPARTAMENTO DE INCORPORACION DE LA SUBDIRECCION GENERAL DE ESTUDIOS Y DOCTRINA DE LA POLICIA NACIONAL CIVIL.

d) AUTORIZO A LA SECCION DE CONFIABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INCORPORACION DE LA SUBDIRECCION GENERAL DE ESTUDIOS Y DOCTRINA DE LA
POLICIA NACIONAL CIVIL Y A CUALQUIER OTRA UNIDAD POLICIAL O ENTIDAD, PARA QUE PUEDAN VERIFICAR, INVESTIGAR, O REQUERIR DE CUALQUIER
PRUEBA DE LABORATORIO (ANTIDOPAJE) Y DE CONFIABILIDAD (POLIGRAFIA), ASÍ COMO EVALUAR LA INFORMACIÓN O DATOS CONSIGNADOS EN EL
PRESENTE FORMULARIO, POR CUALQUIER MEDIO QUE SE CONSIDERE PERTINENTE. ASÍ COMO DE LA VERIFICACIÓN O INVESTIGACIÓN DE LA IDONEIDAD
O PERFIL DE MI PERSONA PARA PARTICIPAR EN EL CURSO PARA EL CUAL ME HE POSTULADO.

Nombre del Aspirante:________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________

(f )____________________________________________________ FECHA:______________________________________________________

“Guatemala necesita de ti, para la seguridad de todos”

15 calle 16-00 Colonia Cipresales zona 6, ciudad Guatemala, teléfonos: 24299921 y 24299923.
Correo electrónico: juntaevaluadorabasico@pnc.edu.gt
Página Web: http://pnc.edu.gt