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ARTIGO ARTICLE
Itinerários terapêuticos:
o estado da arte da produção científica no Brasil

Therapeutic itineraries:
state of the art of scientific production in Brazil

Ana Lucia Lobo Vianna Cabral 1


Angel Martinez-Hemáez 2
Eli Iola Gurgel Andrade 3
Mariangela Leal Cherchiglia 3

Abstract Knowledge about the itineraries of peo- Resumo O conhecimento sobre os itinerários de
ple seeking healthcare may contribute to our un- pessoas em busca de atenção à saúde pode contri-
derstanding of behavior in relation to healthcare buir para compreensão sobre o comportamento
and utilization of health services. In Brazil, how- em relação ao cuidado e utilização de serviços de
ever, despite their relevance there have been few saúde. Apesar de sua potencialidade, os estudos
studies into healthcare-seeking behavior and those sobre itinerários terapêuticos não tem expressão
available are relatively new and have not received conhecida no Brasil. Este artigo busca apresentar
the attention they deserve from health research- um levantamento da produção científica nacio-
ers and managers. This article presents the results nal sobre o assunto nos últimos 20 anos, descre-
of a survey of the Brazilian scientific literature vendo e analisando as abordagens realizadas. Os
on this subject published in the past 20 years, dados foram coletados durante os meses de setem-
describing and analyzing the approaches used. bro e novembro de 2008 através do portal da Bi-
Data were collected between September and No- blioteca Virtual em Saúde. A busca resultou em
vember 2008 through the portal of the Virtual 11 artigos que foram submetidos à análise de con-
Health Library. The search located 11 articles and teúdo por meio de categorização. Observou-se que
content analysis was used to generate categories. os estudos sobre itinerários terapêuticos no Brasil
The majority of these studies are grounded in so- são recentes e pouco explorados por pesquisadores
cio-anthropological theory, and the main focus e gestores. A abordagem socioantropológica ofere-
of interest is the patient’s perception of disease ce suporte teórico à maioria dos estudos realiza-
and treatment. Only a few of these publications dos. O principal foco de interesse é a percepção do
address patients’ access to and utilization of health paciente sobre a doença e tratamento. Poucos são
1
Universidade Federal de services. It is argued that the study of healthcare- os estudos que nessa discussão associam aspectos
Minas Gerais - UFMG -
seeking behavior can be an important tool for sobre o acesso e utilização dos serviços e fatores
allcabral@yahoo.com.br
2
Departamento de improving the quality of healthcare. relacionados ao contexto do paciente. Conclui-se
Antropologia, Universitat Key words Anthropology, Helthcare-Seeking que o estudo sobre itinerários terapêuticos pode
Rovira i Virgili (Tarragona,
behavior, Accessibility of health services ser uma importante ferramenta para a qualifica-
Espanha)
3
Grupo de Pesquisa em ção da assistência.
Economia da Saúde, Palavras-chave Antropologia, Comportamento
Departamento de Medicina
de procura de cuidados de saúde, Acesso aos servi-
Preventiva e Social,
Faculdade de Medicina, ços de saúde
UFMG
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Cabral ALLV et al.

Introdução são de fatores culturais, cognitivos e sociais na


análise do comportamento sobre procura de ser-
A preocupação sobre como e em que momento viços e a influência dos estudos sobre redes soci-
as pessoas procuram ajuda para resolver suas ais7, imprimem uma nova perspectiva à interpre-
demandas ou problemas de saúde, tem estado tação deste comportamento. Os estudos etnográ-
cada vez mais presente em estudos sobre plane- ficos realizados na década de 70, a partir da ob-
jamento, organização e avaliação de serviços as- servação de diferentes grupos sociais, prestam
sistenciais de saúde1-3. A intenção é subsidiar a uma importante contribuição neste sentido4. O
escolha de estratégias adequadas que garantam exemplo mais significativo deste esforço são os
acesso aos usuários em momento oportuno e de conceitos de Modelos Explicativos (Explanatory
forma contínua, propiciando vínculo com a equi- Models) e de Sistemas de Atenção à Saúde (Heal-
pe de profissionais de saúde e, consequentemen- th Care System) desenvolvidos por A. Kleinman.
te, adesão ao tratamento proposto. Segundo este autor, Modelos Explicativos são as
Não obstante este desejo de gestores e traba- concepções sobre a enfermidade e as formas de
lhadores de serviços de saúde, os caminhos per- tratamento empregadas por todos aqueles enga-
corridos por pessoas em busca de cuidados tera- jados em um processo clínico e que vão definir
pêuticos não necessariamente coincidem com es- qual setor do Sistema de Atenção à Saúde será
quemas ou fluxos pré-determinados. Suas esco- acionado no processo de cuidado. Sistemas de
lhas expressam construções subjetivas individuais Atenção à Saúde são constituídos por três setores
e também coletivas acerca do processo de adoe- que caracterizam práticas de cuidado de nature-
cimento e de formas de tratamento, forjadas sob zas diversas: o profissional, constituído pelas prá-
as influências de diversos fatores e contextos4. Es- ticas formais de exercício da medicina (biomedi-
tas escolhas vão definir ações que, passo a passo, cina, homeopatia, etc), o popular (cuidados ca-
constituirão um determinado percurso. seiros, auto-cuidado) ou o folk (práticas místicas
A literatura socioantropológica utiliza o ter- e religiosas de cuidados)8.
mo itinerário terapêutico para definir este percur- Sobre o comportamento e fatores que influ-
so. Segundo alguns autores, itinerários terapêuti- enciam a utilização de serviços de saúde, Biddle
cos são constituídos por todos os movimentos et al. observam que na vasta literatura existente,
desencadeados por indivíduos ou grupos na pre- duas diferentes abordagens se destacam: uma,
servação ou recuperação da saúde, que podem dominante e de cunho positivista, que procura
mobilizar diferentes recursos que incluem desde caracterizar as diferenças entre usuários e não
os cuidados caseiros e práticas religiosas até os usuários através da definição de um “perfil do
dispositivos biomédicos predominantes (atenção usuário” com padrões de comportamentos rela-
primária, urgência, etc.)5. Referem-se a uma su- tivos ao uso do serviço e em termos de facilita-
cessão de acontecimentos e tomada de decisões dores ou barreiras (psicológicas, geográficas, es-
que, tendo como objeto o tratamento da enfer- truturais, etc.) para o acesso, e outra, de caráter
midade, constrói uma determinada trajetória5. dinâmico, que trata a procura de serviços de saú-
Alves e Souza4, em revisão da literatura sobre de como um processo social não só influenciado
“busca de atenção” localizam o surgimento das pelos dispositivos biomédicos existentes mas
primeiras reflexões acerca de itinerários terapêu- também pelos recursos leigos e as redes sociais.
ticos, atreladas ao estudo sobre o “comportamen- Nessa abordagem o comportamento do enfer-
to do enfermo” (illness behavior), termo criado mo é observado do ponto de vista de “como os
por Mechanic & Volkart em 19606 e que, em sua sintomas são interpretados e gerenciados por
primeira concepção, considerava que a escolha indivíduos e pela comunidade”9.
do tratamento seria determinada por uma lógica Os diversos enfoques possíveis na observa-
de consumo, recaindo sobre aquele que apresen- ção de itinerários terapêuticos podem subsidiar
tasse a melhor relação custo-benefício para o pa- processos de organização de serviços de saúde e
ciente. As teorias sobre este comportamento vão gestão, na construção de práticas assistenciais
sofrer mudanças ao longo das décadas seguintes compreensivas e contextualmente integradas.
a partir de críticas a este modelo considerado uti- Os estudos e investigações sobre itinerários
litarista, e do reconhecimento de que as ações dos terapêuticos são relativamente recentes e apesar
indivíduos na busca de cuidado eram interpreta- de sua potencialidade para a compreensão do
das somente do ponto de vista de suas demandas comportamento em relação ao cuidado em saú-
por serviços do sistema de saúde e de uma crença de e ao uso de serviços, não tem expressão co-
inquestionável no modelo biomédico5. A inclu- nhecida no Brasil.
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O objetivo deste trabalho é mapear o estado dológica para a análise foi o método de Análise de
da arte da produção científica nacional acerca do Conteúdo em adaptação proposta por Bardin10.
tema itinerários terapêuticos no cuidado à saú-
de, nos últimos 20 anos, descrevendo e analisan-
do as abordagens realizadas. Resultados

A busca inicial a partir dos termos diretamente


Método relacionados ao tema resultou em 242 artigos. Do
total, 158 artigos foram levantados na base de da-
Trata-se de um estudo descritivo a partir da revi- dos LILACS, 50 na Scielo, 20 na Medline, 14 na
são da produção científica desenvolvida no Brasil ADOLEC. Excluídas as repetições e os artigos que
nos últimos 20 anos, que tem como núcleo de não preenchem os critérios estabelecidos para esta
interesse a trajetória de pessoas em busca de aten- revisão, resultaram 13 artigos. Destes, dois foram
ção aos seus problemas de saúde. A coleta de da- excluídos por abordar a trajetória de vida do pa-
dos foi realizada durante os meses de setembro a ciente a partir, exclusivamente, da sua percepção
novembro de 2008, através dos portais da Biblio- sobre a doença e não a trajetória de busca de cui-
teca Virtual em Saúde (www.bireme.br). As bases dado. Foram, portanto, selecionados 11 artigos,
de dados consideradas foram Lilacs (Literatura três dos quais publicados em português e inglês.
Latino-americana em Ciências da Saúde), Medli- Os descritores comuns identificados nestes arti-
ne (Literatura Internacional em Ciências da Saú- gos, não mostraram sensibilidade à captação de
de) e Scielo (Scientific Electronic Library Online). nenhum outro trabalho além daqueles já localiza-
Por falta de descritores que façam referência dire- dos na primeira busca. Observou-se assim, a ine-
ta a este tema, o rastreamento inicial utilizou ter- xistência de palavras-chaves nos bancos de dados
mos, nos idiomas português e inglês, que reme- pesquisados, que tenham vinculação direta com
tem diretamente ao objeto de interesse: itinerári- esta temática. Os artigos selecionados são apre-
os terapêuticos; itinerários de cuidado; trajetórias sentados sinteticamente no Quadro 1. A caracte-
terapêuticas; trajetórias de tratamento; trajetória rização dos artigos segundo as categorias propos-
do cuidado; trajetória do paciente; illness itinera- tas para análise é apresentada no Quadro 2.
ries; therapeutic itineraries. Outros sinônimos
foram utilizados mas sem resultados. Com o cru-
zamento de descritores comuns, identificados nos Discussão e considerações finais
artigos localizados com estes termos, realizaram-
se novas buscas. São eles: antropologia; aceitação A leitura e análise de conteúdo dos 11 artigos
pelo paciente de cuidados de saúde; acesso aos foram norteadas pelas categorias apresentadas e
serviços de saúde; tomada de decisão. descritas conforme o Quadro 2. Cada uma delas
A seleção baseou-se nos seguintes critérios: passa a ser explicada e discutida a seguir, à luz da
artigos originais, publicados em periódicos inde- literatura dos artigos analisados.
xados nas principais bases de dados em Ciências Os estudos sobre itinerários terapêuticos no
da Saúde, que relatam estudos realizados no Bra- Brasil são relativamente recentes. Este dado evi-
sil nos últimos 20 anos, no período de janeiro de dencia, conforme observado por Conill et al., que
1989 a dezembro de 2008 e cujo tema central fos- os arranjos estabelecidos por usuários na supe-
se itinerários terapêuticos. Foram excluídos re- ração de problemas de acesso e integralidade ex-
senhas, editoriais, artigos de revisão e aqueles que pressam uma riqueza pouco aproveitada duran-
focalizam a trajetória ou fluxo de pacientes em te a formação de profissionais ou mesmo por
ambientes internos de serviços assistenciais. pesquisadores e gestores19.
Os trabalhos selecionados foram sistemati- Com exceção de um artigo datado de 1993,
zados em uma matriz composta das seguintes todos os outros foram produzidos no período de
informações: Título, autor, ano de publicação e 2000 a 2008.
vinculação acadêmica; objetivos; tipo de estudo e Podemos pensar que o incremento neste perío-
métodos; principais resultados. do esteja relacionado à implantação de modelos
A análise do material teve como objetivo des- assistenciais mais próximos à realidade local do
crever as características dos estudos segundo as paciente, influenciados pela ênfase no nível primá-
seguintes categorias: núcleo de interesse do estudo; rio como eixo organizador da atenção, crescente a
abrangência do conceito de “itinerário terapêutico” partir da década de 90 e, portanto, mais interessa-
utilizado; finalidade do estudo. A referência meto- dos em conhecer padrões de comportamento.
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Cabral ALLV et al.

Quadro 1. Artigos sobre estudos de itinerários terapêuticos:


Autor Objetivos Desenho de estudo População Principais resultados
e ano e métodos
Oliveira . Conhecer o sistema de cuidado a . Qualitativo Seis idosos . Itinerário de cuidado se dá de
DR et al., saúde percorrido pelo idoso renal . Entrevistas abertas (> 60) em acordo com significados
200311 crônico . Análise clínica de TRS culturalmente construído
. Sensibilizar o enfermeiro para interpretativa – Curitiba - . Itinerário é construído
ações de prevenção da doença renal PR interligando os três setores de
crônica atenção à saúde descritos por
Kleinman (1980) - profissional,
familiar e folk

Mattosinho . Conhecer as práticas e o percurso . Qualitativo . Cinco . As formas como as pessoas


MMS, de cuidado do adolescente com . Tipo: convergente dolescentes interpretam a doença determina
Silva Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 assistencial com DM tipo o cuidado a ser procurado
DMGV et . Conhecer como se dá a avaliação . Entrevista 1 residentes . Cuidado perpassa três setores de
al., 200712 do cuidado pelo paciente e família semiaberta em atenção à saúde descritos por
. Análise de Florianópolis - Kleinman (1980) e não é estável
conteúdo temática SC . Compreender o itinerário
. Quinze terapêutico de adolescentes com
familiares DM e seus familiares contribui
para ação humanizadora

Silva . Identificar escolhas terapêuticas . Qualitativo 12 pessoas . Itinerário ocorre em etapas


DMGV et . Identificar elementos do processo . Análise com DPOC sempre acompanhadas de
al., 200413 de decisão e avaliação do cuidado e interpretativa internadas ou avaliações de decisões e de
tratamento por pessoas que vivem em resultados
com DPOC tratamento . Predomínio do setor profissional
ambulatorial apesar dos setores popular e folk
também serem utilizado
. Não há linearidade no
tratamento da DPOC

Mussi FC . Analisar Itinerários Terapêuticos . Quali-quantitativo 43 mulheres e . 28% das pessoas optaram por
et al., de pessoas que sofreram Infarto . Entrevistas 54 homens meios de transporte e locais de
200714 Agudo do Miocárdio (IAM) . Análise de que sofreram atendimento inadequados
. Contribuir na qualificação do Conteúdo IAM com dor . Problemas de acesso
acesso e do atendimento dos . Inferência relacionam-se à falta de estrutura
serviços de urgência estatística dos serviços de atendimento
. Dificuldades para o diagnóstico
do IAM.
. Necessidade de programas de
educação para saúde direcionada
ao usuário e qualificação do
profissional para a assistência ao
IAM

Kovacs . Conhecer a trajetória de criança . Quanti-qualitativo . Cinco . Apenas 15,2% dos agravos
MH et al., com demanda de urgência . Questionário unidades demandados requeriam potencial
200515 . Caracterizar vínculo da criança . Entrevista públicas de tecnológico condizente com a
atendida na urgência, com o serviço semiaberta referência para capacidade assistencial
de atenção básica . Exame clínico urgência/ . Demanda espontânea decorre
. Verificar a adequação da . Análises emergência da legitimidade dos serviços de
morbidade ao perfil organizacional estatísticas pediátrica: urgência perante a população
dos serviços. . Análises temáticas . 383 crianças . Dificuldades de acesso e
até cinco anos resolubilidade da atenção básica
e responsáveis Indefinições sobre papel das
unidades básicas
continua
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Ciência & Saúde Coletiva, 16(11):4433-4442, 2011


Quadro 1. continuação
Autor Objetivos Desenho de estudo População Principais resultados
e ano e métodos
Scholze . Analisar os riscos potenciais à . Qualitativo . Quatro . Itinerários de cura e cuidado
AS, Silva saúde em famílias com pessoas sob entrevistas Agentes determinados pelas limitações no
YF, 200516 cuidados domiciliários, observadas observação de Comunitários acesso aos serviços formais de
por agentes comunitários de saúde ambientes, pessoas e de Saúde do saúde
(ACS) documentos Programa . Necessidade de estimulo a
. Análise de Saúde da autonomia e ao autocuidado dos
conteúdo temática Família (PSF) pacientes
proposta por - Camboriú – . Necessidade de prevenção sobre
Minayo (1988) SC riscos potenciais nos itinerários,
mesmo que não incluam o
sistema de saúde formal.

Merino . Identificar diferenças de gênero . Qualitativo 29 pessoas 20- . Itinerário de homens e


MFGL, em comportamentos em saúde . Entrevistas 59 anos de mulheres é diferente
Marcon . Conhecer o itinerário terapêutico semiestruturadas ambos os . Farmácia é primeira opção
SS, 200717 de adultos do município de Porto . Análise de sexos homens e mulheres
Rico – PR conteúdo temática . Esta opção 3 vezes maior entre
proposta por os homens.
Minayo (1988) . Utilização da rede formal é
maior e mais precoce por
mulheres
. O autocuidado (setor informal)
foi relatado por quase todos os
entrevistados

Silva DGV . Conhecer o itinerário terapêutico . Qualitativo 29 pessoas . O subsistema profissional:


et al., de pessoas com Diabetes Mellitus . Entrevista aberta com DM > 18 referência inicial na busca da
2006 18 (DM) tipos 1 e 2 nos diferentes . Grupo focal anos compreensão sobre o que estava
subsistemas de cuidado a saúde. . Análise acompanhadas acontecendo
interpretativa com em . Após diagnóstico, diferentes
triangulação instituições de tratamentos e cuidados.
saúde . Percurso não é linear.
Mudanças de trajetórias são
frequentes

Conill EM . Estudo de itinerários terapêuticos . Qualitativo . 17 usuários . Percursos influenciados pela


et al., de usuários de serviços de saúde . Mapeamento com história cobertura dos planos de saúde e
200819 suplementar através de condições exploratório através de IAM pela disponibilidade (ou não)
marcadoras (IAM, CA mama, de situações . 11 mulheres desses recursos
alcoolismo e parto) no município marcadoras com câncer de . Parte dos usuários procuram
de Florianópolis. . Entrevistas mama recursos dos três subsistemas - o
. Análise de . 10 usuários profissional (incluindo o mix
conteúdo temática com história público-privado), o informal e o
de alcoolismo popular (significativos nas áreas
. 11 mulheres da saúde mental e oncologia)
com histórico . Diversos arranjos na superação
de parto até de lacunas do acesso e da
um ano e integralidade da atenção.
meio . abordagem socioantropológica é
útil para compreensão do
significado de público e privado
no sistema de saúde, bem como
dos modelos de cuidados
empreendidos pelos usuários.

continua
4438
Cabral ALLV et al.

Quadro 1. continuação
Autor Objetivos Desenho de estudo População Principais resultados
e ano e métodos
Rabelo . Contribuir para o entendimento . Qualitativo . Adolescente . Relação entre símbolos
MC, das formas pelas quais as visões de . Reconstituição de portadora de religiosos e vida social não é
199320 mundo e projetos de cura de trajetória de cura. sofrimento definida a priori, mas estabelecida
diferentes cultos religiosos são de . Análise mental no curso de eventos concretos
fato incorporados à experiência interpretativa nos quais os indivíduos se
cotidiana de doentes mentais e seus apropriam, confrontam e
familiares. reinterpretam os símbolos à luz
de determinados fins e interesses.

Gerhardt . Geral: Associação entre situações . Qualitativo . 75 famílias . Indivíduos constroem


TE, 200621 de vida, pobreza e saúde em . Entrevistas semi- de baixa renda estratégias de vida de acordo com
Paranaguá-PR aberta da Ilha de suas capacidades, histórias de vida
. Específico (artigo): Estudo dos . Observação Valadares e e experiências.
itinerários terapêutico de famílias participante Franjas . Condições de vida e estado de
de baixa renda . Análise de (Paranaguá) saúde: nem sempre possui
conteúdo determinação direta.
. Utilização de terapêuticas
médicas e não médicas (caseiras)
no enfrentamento das situações
. Estratégias de enfrentamento
compreendem relações familiares,
vizinhança e outras redes
solidárias.

Quadro 2. Características dos estudos sobre itinerários terapêuticos identificados a partir da análise dos artigos selecionados.
*
Categoria Característica do estudo Estudos identificados
Núcleo de interesse Comportamento/percepção paciente ou família sobre 11, 12, 13, 17, 18, 20, 21
destacado na abordagem doença ou tratamento
sobre Itinerários Organização/utilização do serviço de saúde 14, 15
Terapêuticos Reflexão sobre acesso/ organização de serviços associada à 19, 16
reflexão sobre percepção e comportamento do paciente

Abrangência do Conceito Restrito ao sistema de saúde formal 14, 15


de Itinerário Terapêutico Considera todas as práticas implicadas na recuperação da 11, 12, 13, 16, 17, 18, 19, 20, 21
utilizado saúde

Finalidade do estudo Recomendar a Adequação do perfil profissional 11, 12, 14


Recomendar adequação da rede assistencial 14, 15, 19
Recomendar adoção de programas de educação em saúde 14, 16
Conhecer comportamento e ou realidade do paciente 11, 13, 17, 18, 20, 21
*
Referência bibliográfica.

Antes de discutir os artigos propriamente di- se desenvolveu subordinada ao campo da medi-


tos, é importante observar que a antropologia cina, mas sim junto a várias disciplinas que con-
aplicada à área de saúde no Brasil, configura-se figuram o campo das ciências sociais em saúde,
muito mais no campo da antropologia social do como a sociologia e as ciências políticas22. No
que no campo da antropologia médica, pois não entanto, a principal influência identificada na
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produção científica nacional sobre itinerários te- em um macro-contexto determinado por fatores
rapêuticos decorre dos modelos desenvolvidos econômicos e sociais, os quais envolvem também
no âmbito da segunda corrente. uma dimensão subjetiva e cultural que vai inter-
O núcleo de interesse predominante entre os ferir na forma como as pessoas utilizam os servi-
estudos refere-se às percepções do paciente so- ços formais de saúde. Expressam a preocupação
bre a doença e a influência destas sobre seu com- em conhecer as iniciativas dos pacientes dentro de
portamento em relação a procura de atenção e um campo de possibilidades, geradas por situa-
ao tratamento propriamente dito23. Estão inclu- ções concretas de dificuldade ou por facilidade de
ídos aqui, os estudos que utilizam a concepção acesso ou incapacidade do serviço em atender
de Sistema de Atenção à Saúde e o conceito de determinadas demandas. Neste sentido, Conill et
Modelos Explicativos desenvolvidos por Klein- al., em estudo multicêntrico sobre beneficiários
man sob influência da antropologia interpretati- do sistema suplementar de saúde reconstitui iti-
va de Geertz24. Em geral apresentam um enfoque nerários a partir de quatro situações marcadoras
microssociológico, comunitário ou de grupo, (parto, alcoolismo, infarto agudo do miocárdio e
sem aprofundar questões sobre contextos soci- câncer de mama), levantando informações sobre
oeconômicos ou organização de serviços de saú- as experiências vividas pelos usuários nos servi-
de. A população de interesse destes estudos é ços e quais arranjos estabelecidos por eles para
composta, principalmente, por portadores de cada uma destas situações. Os autores conside-
doenças crônicas como diabetes mellitus, doença ram que estes arranjos incluem, além do serviço
renal crônica, asma e problemas psiquiátricos suplementar, o público e outros sistemas de aten-
que, invariavelmente, necessitam de acompanha- ção. Na análise das estratégias utilizadas pelos
mento contínuo11-13,17,18,20. Têm como importan- usuários na construção do cuidado, articulam ele-
tes objetivos, entre outros, conhecerem os dispo- mentos da percepção sobre a doença, da política
sitivos de cuidados acionados pelo paciente e pela de saúde e da gestão de serviços19.
família no enfrentamento da doença e sugerir o Scholze e Silva, também nesta direção, inves-
olhar ampliado por parte dos profissionais de tigaram riscos potenciais à saúde em itinerários
saúde sobre o universo cultural dos usuários, de de cura e cuidado através das narrativas de Agen-
forma a adequar práticas e a atingir resultados tes Comunitários de Saúde do Programa de Saú-
terapêuticos mais efetivos. de da Família sobre visitas a pacientes domicilia-
Outra linha de estudos sobre itinerários utili- res. O estudo problematiza o autocuidado e o
za este conhecimento como suporte para a avali- cuidado familiar enquanto estratégias de enfren-
ação da efetividade das redes de serviços na ga- tamento dos problemas colocados pela falta de
rantia do acesso e para a detecção de necessida- acesso ao serviço de saúde. Discute o risco poten-
des a serem consideradas no desenvolvimento cial destas práticas, mesmo reconhecendo sua
de programas educativos em saúde, capacitação legitimidade. Enfatizam a necessidade do desen-
de profissionais e adequação de fluxos. Aqui, a volvimento de estratégias assistenciais e de edu-
trajetória e o comportamento do paciente são cação em saúde que considerem esta realidade.
observados a partir do ponto de vista do sistema Aqui há uma opção em adotar a expressão “iti-
de serviços de saúde e das práticas biomédicas nerários de cura e de cuidado” em lugar de “itine-
desenvolvidas por estes. O foco destes trabalhos rários terapêuticos”, como forma de enfatizar o
são os atendimentos de urgência em unidade de aspecto participativo e dinâmico de redes sociais
pronto socorro. São estudos que associam re- e de familiares na produção do cuidado16.
cursos metodológicos quantitativos e qualitati- Gerhardt, em estudo desenvolvido em Para-
vos buscando identificar hiatos nos fluxos for- naguá - PR, único do gênero, investiga a relação
mais de atendimento com a intenção de corrigi- entre itinerários terapêuticos e pobreza. Diferen-
los e de garantir, através de práticas informati- temente dos outros estudos, desloca o foco de
vas, um melhor direcionamento dos pacientes interesse da percepção individual ou de grupo
por entre estes fluxos14,15. Têm objetivos prag- sobre a doença, para o campo da desigualdade
máticos de imprimir agilidade na identificação e social e diversidade cultural, que se reflete na bus-
na solução de problemas. ca do cuidado. Pressupõe que “para se compre-
Outras abordagens incorporam as duas pers- ender a saúde dos indivíduos e a forma como eles
pectivas anteriores quando, além do reconheci- enfrentam a doença torna-se necessário analisar
mento dos diferentes sistemas de atenção à saú- suas práticas (itinerários terapêuticos), a partir
de, consideram na leitura dos itinerários que os do contexto onde elas tomam forma”21. Traba-
processos saúde/doença/cuidado estão inseridos lhando, segundo Minayo, com referenciais am-
4440
Cabral ALLV et al.

pliados e contextualizados, a autora inscreve sua tratados a partir de uma perspectiva ampliada
análise no campo da antropologia social. Neste que associa a percepção do paciente à análise do
sentido agrega à leitura sobre a busca de atenção contexto real onde se inscrevem as suas práticas
outros fatores além dos elementos da cultura. de cuidado. Tais estudos mostram ainda que
Utiliza a definição de Massé, para quem “a procu- itinerários terapêuticos não são exclusivamente
ra de cuidados está condicionada tanto pelas ati- determinados por contingências relacionadas a
tudes, valores e ideologias quanto pelos perfis da facilidades ou dificuldades no acesso, em uma
doença, pelo acesso econômico e pela disponibili- relação de consumo com os serviços de saúde.
dade de tecnologia”25. Gerhardt endossa a crítica Não obstante, observa-se que a literatura
tecida por Alves sobre o conceito de Modelos Ex- sobre itinerários terapêuticos é ainda limitada em
plicativos quando considera que este, apesar da relação às possibilidades que o estudo destes ofe-
influência da hermenêutica na sua concepção, rece. Outros núcleos de interesse, além daqueles
apresenta caráter muito mais explicativo do que aqui identificados, podem ser estabelecidos ou
interpretativo e termina por reduzir as ações dos aprofundados atendendo às necessidades de re-
indivíduos à lógica inerente a esses modelos21,26. flexão colocadas atualmente pelo campo do cui-
As diferentes formas de utilização do conhe- dado em saúde.
cimento sobre itinerários terapêuticos identifica- A opção por desenhos assistenciais centrados
das nos artigos levantados expressam a versatili- no usuário e em seu território coloca à gestão em
dade deste objeto que pode atender a diferentes saúde o desafio de conhecer mais profundamente
interesses com um objetivo comum: a qualifica- as características e os determinantes da busca de
ção do cuidado prestado. cuidado. Mais do que saber, como nos estudos de
Apesar de não haver um consenso em relação demanda, se essa busca acontece ou não, é impor-
aos conceitos de Modelos Explicativos e Sistemas tante conhecer, conforme Biddle et al., como e em
de Atenção à Saúde desenvolvidos por Kleinman, que momento se dá e quais os significados atribuí-
estes ocupam na literatura pesquisada um im- dos pelo usuário9. Neste sentido, a análise de itine-
portante papel de referência na explicação de com- rários terapêuticos pode ser uma estratégia com-
portamentos de procura de cuidados e dos itine- plementar aos estudos quantitativos desenvolvi-
rários percorridos. Percebe-se em algumas das dos com a finalidade de descrever o perfil do usuá-
experiências apresentadas um interessante movi- rio ou padrões de utilização de serviços de saúde.
mento de adaptação do uso destes conceitos de É importante observar que a inexistência de
forma a torná-los menos herméticos e previsíveis descritores mais precisos sobre este tema nos
e mais permeáveis às influências de fatores con- bancos de dados pesquisados, pode ter provo-
textuais, constituindo-se em ferramenta de valor cado a exclusão de artigos não detectados pela
para a compreensão de determinados comporta- estratégia de busca utilizada nesta revisão. Ainda
mentos em relação ao processo saúde/doença/ assim, os trabalhos localizados demonstram a
cuidado, em determinadas circunstâncias16,19,21. pertinência dos estudos sobre itinerários, tanto
É inegável a contribuição da abordagem so- para a reflexão sobre as relações entre profissio-
cioantropológica, em seus diferentes matizes con- nal e paciente quanto para as atividades de pla-
ceituais, naqueles estudos onde os itinerários são nejamento e gestão.
4441

Ciência & Saúde Coletiva, 16(11):4433-4442, 2011


Colaboradores Referências

ALLV Cabral participou do planejamento e ela- 1. Silva LMV, Formigli VLA, Cerqueira MP, Kruche-
boração do estudo, pesquisa bibliográfica, avali- vsky L, Teixeira MMA, Barbosa ASM, Conceiçäo
PSA, Khouri MA, Nascimento CL. O processo de
ação metodológica e redação do artigo. A Martí- distritalização e a utilização de serviços de Saúde –
nez-Hernáez: participou do planejamento e ela- Avaliação do caso de Pau da Lima, Salvador, Bahia,
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Artigo apresentado em 12/07/2009


Aprovado em 10/10/2009
Versão final apresentada em 15/10/2009