KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

I. Pengkajian

Tanggal MRS : 13 Mei 2017 Jam MRS : 11.49 WIB

Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2017 Jam Pengkajian : 14.00 WIB
No. RM : 3598xx
Nama : Ny.”V” Nama Suami : Tn. “E”
Umur : 20 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTP
Pekerjaan :- Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : - Penghasilan : ± 2.000.000
Alamat : Parakan-Trenggalek Alamat : Parakan-Trenggalek

Cara masuk :

Datang Sendiri Rujukan dari : Poli kandungan RSUD dr.Soedomo

Diagnose : GIP0000 UK 37 mg dengan PEB

Janin, Tunggal, Hidup, Intra Uterine

DATA SUBYEKTIF

1. Keluhan utama :

Ibu mengatakan hamil ke-1, UK 9 bulan, merasakan sedikit pusing, kakinya bengkak dan
tensinya tinggi.

Riwayat MRS: Tanggal 12 mei 2017 ibu periksa ke bidan dianjurkan untuk USG, malam hari
merasa pusing, pagi periksa ke poli tensi tinggi 140/100 dan dianjurkan untuk MRS.

2. Riwayat menstruasi
 Usia manarche : 13 tahun
 Jumlah darah haid : ± 2-3 kali ganti pembalut per hari
 HPHT : 28 Agustus 2016
 Keluhan saat haid : Nyeri haid, pada hari pertama
 Lama haid : ± 7 hari
 Flour albus :Ya, sedikit
 TP : 4 Juni 2017
3. Riwayat hamil ini
 Hamil ini :
- Trimester I : ANC 4x, di bidan “E”
Keluhan : pusing, mual, muntah. (terapi : vitamin B6, Fe, asam folat)
Trimester II : ANC 3x, di bidan “E”
Keluhan : ibu tidak ada keluhan
- Trimester III : ANC 2x, dibidan “E”

Keluhan : merasakan sedikit pusing (mulai tanggal 10 Mei 2017), kakinya

bengkak (mulai usia kehamilan 30 minggu), dan tensinya tinggi (mulai usia kehamilan
28 minggu= TM III)
 Riwayat imunisasi TT : TT5
 Gerakan janin pertama : ±4 bulan
 Gerakan janin terakhir : ±10 menit yang lalu
 Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : Ibu mengetahui tanda bahaya dan penyulit
kehamilan yakni tekanan darah tinggi selama hamil

4. Riwayat kehamilan dan persalinan,

GIP0A0H

No Tgl, Th Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan anak

partus partus kehamilan Kelamin persalinan JK/BB sekarang
Hamil1.ini

5. Riwayat Ginekologi :
Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit kandungan seperti : mioma, tumor
6. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti asma, hipertensi, DM, Jantung, dll
7. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
8. Status perkawinan : menikah sekali, sah, menikah usia 19 tahun, lama menikah 1 tahun
9. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Ibu mengatakan keluarga merespon baik terhadap kehamilan ini
- Dukungan keluarga
Ibu mengatakan keluarga mendukung penuh kehamilan ini, keluarga turut menjaga
kehamilan ibu.
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Ibu mengatakan suami sebagai pengambil keputusan keluarga
- Beban kerja sehari
Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah sehari-hari, ibu tidak pernah pijat
- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
Ibu menginginkan bersalin di rumah sakit
- Kekhawatiran khusus :
10. Ibu mengatakan khawatir akan kehamilannya karena tekanan darah ibu tinggi
11. Metode yang pernah dipakai : - , Lama : - bulan/tahun
Komplikasi dari KB : - , Rencana KB selanjutnya: Belum terencana

12. Pola fungsional Kesehatan

A. Pola nutrisi
- Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan :
Ibu mengatakan makan 3x sehari, sepiring nasi, lauk telur, tempe, sayur
Makan terakhir pukul 12.00 WIB
- Pola minum : ± 8 gelas/hari
Minum terakhir pukul 12.30 WIB
- Obat/jamu yang pernah dan sedang di konsumsi :
Ibu tidak mengkonsumsi jamu pada saat kehamilan ini

B. Pola eliminasi :
BAK ± 5x/hari, keterangan : warna kuning
 BAB 2x/hari, keterangan : konsistensi lunak
Keluhan BAK : Tidak ada
Keluhan BAB : Tidak ada

C. Pola Istirahat
Istirahat : malam 6-7 jam/hari, siang 1-2 jam/hari, tidur terakhir jam : 05.00 WIB

D. Personal Hygiene
Kebiasaan hidup sehat
Ibu mengatakan mandi sehari 2x dan ganti celana dalam 2-3x sehari, gosok gigi 3x sehari,
keramas 3x/minggu

A. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 65 kg/155 cm Tekanan Darah : 140/100 mmhg
Nadi : 84x/menit Suhu : 37,10C
Pernafasan : 20x/menit LILA : 32 cm
2. Pemeriksaan Fisik
- Mata : Kongjungtiva merah muda, sklera putih
- Rahang, gigi, gusi : Gigi bersih (tidak karies), gusi tidak berdarah (epulis)
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
- Dada : Aerola hiperpigmentasi Tumor Kolostrum
Puting susu menonjol +/+
- Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Sistem respiratori : Normal
- Sistem kardio : Normal, tidak ada palpitasi
- Postur tubuh : Normal (tidak lordosis, kifosis, scoliosis)
- Keadaan ekstremitas (atas dan bawah) :
Ekstremitas atas dan bawah simetris, kaki edema (+/+)
- Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
Inspeksi : terdapat pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas
operasi, terdapat linea nigra, terdapat striae gravidarum
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jr bawah px
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : bagian terbawah teraba kepala, belum masuk P.A.P
Leopold IV :-
Palpasi WHO :-
TFU MC. Donald : 30 cm
TBJ : 2945 gram
Auskultasi : DJJ (+) positif, 140 x/mnt, reguler
His/kontraksi :-

b. Ano genital

Inspeksi : tidak ada pengeluaran lendir dan darah

Inspekulo :-
Vaginal toucher : pembukaan (-), eff (-) ketuban(+), presentasi kepala,
denominator (-), kesan panggul : normal

Pemeriksaan laboratorium :
- Laboratorium lengkap :
- CTG : tidak dilakukan
 - USG : tidak dilakukan
- Foto thorak : Tidak dilakukan
- EKG : Tidak dikaji

USG
 Kepala belum masuk P.A.P
 TBJ: 2460 gr
 His (-)
 Ketuban cukup
 Let.kep

Laboratorium

Hematologi Urinalisa

- Hb : 12,4 gr/dL - Ph: 6,5

- Hematokrit : 35,6 L % - Protein: (+3)
- WBC: 12,1 103 μL - Glukosa: -
- RBC: 4.02 106 μL,
- PLT: 295 103 μL
- PCT: 0.18%
- HbsAg : (-) negatif
PPT (Partial Thromboplastin Time)
masa thrombplastin parsial : 11 detik
- Nilai rujukan:11-13,5
- APTT (Activated Partial
Thromboplastin Time) masa
trombhoplastin parsial teraktivasi :
32 detik
- Nilai rujukan: 20-35 detik

B. ANALISA / INTEPRETASI DATA

GIP0000 UK 37 minggu dengan PEB

Janin Tunggal Hidup Intrauterine

C. PENATALAKSAANAAN
Tanggal/ Jam : 13 Mei 2017/14.00 WIB

P Memberikan asuhan pada ibu

14.00 Melakukan observasi mengenai kondisi ibu: nadi, tekanan darah, temperatur suhu dan
urin (volume aseton maupun protein)
14.05 Melakukan observasi kemajuan persalinan; pembukaan serviks, penurunan bagian
terbawah atau presentasi janin, garis waspada dan garis bertindak
14.10 Melakukan observasi kondisi janin; dengan menentukan DJJ, warna dan air ketuban,
penyusuopan (molase) kepala janin.
14.15 Melakukan observasi kontraksi uterus; frekuensi dan lamanya, lama kontraksi (dalam
detik) .
 14.20 Menganjurkan keluarga untuk memberikan kebutuhan nutrisi pada ibu; ibu mendapat
asupan makanan ringan dan minuman sebelum dianjurkan untuk puasa.
14.22 Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan dilakukan yaitu
pemberian obat anti kejang dan penurun tekanan darah, ibu bersedia.
14. 25 Melakukan kolaborasi dengan dr. Sp.OG, memeberikan terapi sesuai advise dokter
14.30 Memberikan terapi sesuai advis dokter yaitu 10 gr MgSO4 (25 ml) larutan 40% dalam
500 ml larutan RL 16 tpm, obat masuk sesuai dosis.
14.35 Memasang O2, O2 terpasang dalam 4 Liter/menit
14.37 Melakukan pemeriksaan reflek patella, reflek patella (+) positif
14.40 Memasang DC, DC sudah terpasang sesuai prosedur
14.45 Memberikan full dose SM bolus IV 20% 4gr, sudah diberikan dalam waktu 1x24 jam
14.55 Memberikan injeksi dexamethason 2 amp IV, sudah diberikan
15.00 Memberikan terapi oral atas advice dokter:
 Nifedipin 3x10 mg
 Dopamet 2x250 mg
Sudah diberikan
18.00 Mengobservasi pasien
K/U cukup, kesadaran composmentis,TD: 130/90 mmHg, S: 36,60C, N: 82x/mnt, DJJ:
134x/mnt, UT: 300 cc dibuang

Tanggal/Jam : 14 Mei 2017/02.00 WIB

P 02.00 Memberikan inf RL flash II drip SM 40%, sudah diberikan 16 tpm

02.10 Memberikan injeksi dexamethason 2 amp-IV, sudah diberikan
03.00 Memberikan terapi oral atas advice dokter:
 Dopamet 250 mg, sudah diberikan dan diminum
05.00 Mengobservasi pasien:
K/U baik, kesadaran composmentis, TD: 140/100 mmHg, S: 36,3oC, N: 80 x/mnt,
DJJ: 138 x/mnt, His (-), UT: 400 ccdibuang
12.30 Visite dr. Rosa, Terapi dilanjut
 Pro Terminasi SC besok
 Pro SC dr. Sp.PD
Mengobservasi pasien K/U cukup, kesadaran komposmentis, TD: 140/90 mmHg,
S: 36,7oC, N: 84 x/mnt, DJJ: 134x/mnt, His (-), UT: 160 cc dibuang
14.00 Memberikan injeksi dexamethason 2 amp-IV , sudah diberikan
15.00 Memberikan terapi oral atas advice dokter:
 Nifedipin 3x10 mg
 Dopamet 2x250 mg
Sudah diberikan
20.00 Mengobservasi pasien
K/U baik, kesadran composmentis, TD 130/90 mmHg, S: 36,7oC, N: 84 x/mnt, DJJ:
134x/mnt His (-), UT: 150 cc
 Elektif SC
 Pro Konsul dr. Sp.PD dan Sp.An

Tanggal/Jam : 15 Mei 2017/ 08.00 WIB

P 08.00 Mengobservasi pasien:
K/U baik, kesadaran composmentis, TD 140/100 mmHg, N 82 kpm, RR: 21x/mnt, S
36,2 0C, His (-), DJJ: 136 x/mnt UT: 500 cc dibuang
Elektif SC
Pro konsul dr, Sp.PD dan Sp.An
12.00 Mengobservasi pasien:
K/U baik, kesadaran composmentis, TD 140/100 mmHg, N 82 kpm, RR: 21x/mnt, S
36,2 0C, His (-), DJJ: 136 x/mnt UT: 500 cc dibuang
Elektif SC
Pro konsul dr, Sp.PD
Pro SC
13.05 Visite dr. Agus :
Hasil, taki cardi
Pro konsul dr. Sp.An
15.00 Memberikan terapi oral atas advice dokter:
Nifedipine 3x10 mg
Dopamet 2x250 mg, sudah diberikan dan diminum
Konsul ulang dr. Sp.An  Acc SC
17.30 Mengantar pasien ke ruang OK
K/U baik, kesadaran composmentis, TD 140/93 mmHg, N 82 kpm, RR: 21x/mnt, S
36,2 0C, His (-), DJJ: 136 x/mnt
SC ditunda stabilisasi kondisi pasien
Besok pagi EKG basal ( pasien bangun tidur sebelum melakukan aktifitas)
Hasil EKG dibacakan dr. Rina Sp.JP
Pro konsul dr. Rina Sp.PJ
20.00 Mengobservasi pasien
K/U baik, kesadaran composmentis, TD: 150/100 mmHg, S: 36,6oC, N: 100x/mnt,
DJJ: 155 x/mnt, His(-), UT:500 cc

Tanggal/Jam : 16 Mei 2017 / 03.00 WIB

P 03.00 Memberikan terapi oral atas advice dokter:

Nifedipine 1x10 mg
Dopamet 1x250 mg
Sudah diberikan dan diminum
05.00 Mengobservasi pasien:
K/U baik, kesadaran composmentis, TD: 120/80 mmHg, S: 36,6oC, N: 100x/mnt,
DJJ: 132 x/mnt, His(-), UT:1300 cc  dibuang
Elektif SC
Pro konsul dr. Rina Sp.PJ
07.00 Memberikan terapi oral atas advice dokter:
Nifedipine 1x10 mg
Melakukan suhu rectal atas advice dr. Sp.OG, hasil t= 38,8oC
10.30 Memberikan inf. Pamol infus atas advice dokter, masuk sesuai dosis
12.00 Mengobservasi pasien:
K/U cukup, kesadaran composmentis, TD: 110/80 mmHg, S: 36,4oC, N: 80x/mnt,
DJJ: 138 x/mnt, His(-), UT:700 cc  dibuang
Kolaborasi dengan dr.Rina Sp.PJ
15.00 Memberikan terapi oral atas advice dokter:
Nifedipine 1x10 mg
Dopamet 1x250 mg, sudah diberikan
20.00 Mengobservasi pasien:
K/U cukup, kesadaran composmentis, TD: 150/100 mmHg, S: 36,5oC, N: 83x/mnt,
DJJ: 137 x/mnt, His(-), UT:600 cc  dibuang
 Tanggal/Jam : 17 Mei 2017/ 06.00 WIB
P 06.00 Menjelaskan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan, ibu akan dilakukan
SC
06.10 Memberi penjelasan kepada suami/keluarga tentang persalinan SC, keluarga
memahami.
06.15 Meminta persetujuan keluarga untuk dilakukan SC, keluarga telah menandatangani
surat persetujuan.
06.15 Mengajak keluarga untuk memberikan dukungan dan semangat kepada ibu, keluarga
bersedia.
06.20 Memberitahu ibu untuk berpuasa 6 jam sebelum operasi, yaitu mulai pukul 07.00-
13.00, ibu bersedia.
10.00 Menyiapkan pasien untuk pelaksanaan operasi SC elektif, meliputi:
- Mengganti infus set dengan blood set, telah terpasang
- Menganjurkan ibu untuk melepas semua perhiasan, perhiasan ibu telah dilepas
- Memasang dower kateter, telah terpasang sesuai prosedur
- Melakukan skeren, daerah sekitar perut dan vulva ibu dalam keadaan bersih
- Mengganti semua pakaian ibu dengan pakaian khusus operasi dan memakaikan
tutup kepala, ibu telah berganti pakaian.
11.00 Melakukan skin test dengan injeksi ceftriaxone 1 gr secara IC, tidak ada reaksi alergi.
12.00 Membimbing ibu untuk berdoa agar pelaksanaan SC berjalan lancer, ibu berdoa sesuai
keyakinannya.
13.00 Mengantarkan ibu ke ruang operasi, ibu telah diserahkan dan diterima oleh petugas di
ruang operasi
14.10 Bayi lahir hidup jam 14.10 WIB, JK:laki-laki, AS: 8-9, BB:2600gr, TB:49 cm,
LD:33cm, LK: 33cm, LILA:10 cm, LP:26cm.

Tanggal/Jam : 17 Mei 2017/ 15.30 WIB

P 15.30 - Memasang infus RL drip oxy 10 IU dengan kecepatan 30 tpm.
- Memberikan terapi obat furamin 1 amp bolus IV, Vit.C 1 amp
- Observasi postpartum tiap 15 menit dalam 1 jam pertama, hasil :
15.45 : TD 147/106, N 86x/mnt, S 36oC, RR 22x/mnt
16.00 : TD 147/108, N 84x/mnt, S 36,2oC, RR 21x/mnt
16.15 : TD 148/106, N 82x/mnt, S 36oC, RR 20x/mnt
16.30 : TD 147/106, N 82x/mnt, S 36,4oC, RR 20x/mnt
16.30 - Observasi postpartum tiap 30 menit dalam 1 jam kedua, hasil :
17.00 : TD 150/106, N 82x/mnt, S 36,6oC, RR 22x/mnt
17.30 : TD 140/98, N 83x/mnt, S 37oC, RR 21x/mnt UT 150 cc
17.45 Memberi KIE tentang nyeri pada luka operasi, ibu memahami
17.47 Memberi KIE tentang perawatan luka bekas sc, ibu dapat mengulang penjelasan.
Trenggalek,.........................
17.48 Memberi KIE kebutuhan nutrisi ibu nifas dan menyusui, ibu dapat memahami.
Pembimbing Praktik
17.50 Memberi KIE tentang personal hygiene, ibu dapat mengulangMahasiswa
penjelasan.

.................................................... ......................................................
NIP. NIM.

Dosen Pembimbing

....................................................
NIP.