PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama : TN. A
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur : 70 Tahun
Suku : Betawi
Alamat : Tamansari
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Duda ditinggal mati
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2017
Keluhan utama : Nyeri lutut kaki
2. Status Kesehatan Saat ini (PQRST)
Pada saat pengkajian pada tangal 12 Desember 2017 Tn.A mengatakan nyeri
persendian lutut kaki, nyeri dirasakan terus menerus, Tn.A sakit lutut kaki sudah
bertahun tahun, nyeri dirasakan bertambah jika Ny. S banyak beraktivitas, nyeri
berkurang apabila diistirahatkan.
3. Riwayat Kesehatan dahulu
Tn.A mengatakan memiliki riwayat penyakit reumatik dan memiliki riwayat
penyakit hipertensi sejak kurang lebih 1 tahun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn.A mengatakan dari keluarga ada yang menderita penyakit yang sama seperti
dirinya yaitu hipertensi
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan umum : Baik, Kesadaran GCS 15
b. Integumen : Secara keseluruhan kulit kering, tidak ada kelainan pada
kulit, warna kulit sawo matang, tidak ada pembengkakan, S = 36,80C
c. Sistem Hemopoietik : suplay oksigen ke seluruh tubuh lancar tidak ada
sumbatan
d. Kepala : tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan, tidak ada kemerahan,
rambut pendek, warna rambut putih kehitaman, sering merasa kepanasan dan
gatal pada kulit kepala, kulit kepala bersih.
e. Mata : kelopak mata bersih, konjungtiva merah muda, sklera sedikit keruh,
warna iris hitam, ketajaman penglihatan terganggu
f. Telinga : Telingan bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
g. Mulut dan tenggorok : mulut bersih, jumlah gigi tidak lengkap, lidah bersih
h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
i. Payudara : simetris, areola hitam, puting menonjol, tidak ada nyeri tidak ada
keluhan
j. Sistem Pernapasan : tidak ada suara nafas tambahan, R = 20x/menit
k. Sistem Kardiovaskuler : bunyi jantung s1 s2 = lup dup, tidak ada bunyi
jantung tambahan, N = 82x/menit, TD = 160/100 mmHg
l. Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan
m. Sistem Perkemihan : tidak ada sumbatan saat kencing,atau merasa nyeri saat
kecing, frekuensi BAK >5x/hari, warna kuning jernih,
n. Sistem Genitoreproduksi (Perempuan) : tidak ada kelainan, Tn.A mengatakan
sering membersihkannya
o. Sistem Muskuloskeletal : ekstremitas bawah sering mengalami pegal-pegal,
kesemutan dan kram, kekuatan otot 5 5
5 5
p. Sistem Saraf pusat : tidak ada kelainan
q. Sistem Endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar
6. Pengkajian Fungsional
KATZ Indeks :
A. : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah, dan mandi.
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Barthel Indeks
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi : 3x1/hari
Jumlah : ¼ porsi
setiap makan
Jenis : nasi,
sayur,lauk pauk
2 Minum 10 Frekuensi : 8 gelas/
hari
Jumlah : 1800 cc
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 15 Bisa melakukannya
tempat tidur, sebaliknya dengan mandiri
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 1 x /hari
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 10 Bisa melakuknya
pakaian, menyeka tubuh, tanpa bantuan
menyiram)
 6 Mandi 15 Bisa melakuknya
tanpa bantuan
7 Jalan di permukaan datar 5 Bisa melakuknya
tanpa bantuan
8 Naik turun tangga 10 Bisa melakuknya
tanpa bantuan
9 Mengenakan pakaian 10 Bisa melakuknya
tanpa bantuan
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi : 2hari/1x
Konsistensi : keras,
seperti biji kotoran
kambing
11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi :>5 x /hari
Warna : kuning
jernih, terkadang
pekat
12 Olah raga/latihan 10 Frekuensi : 1 x/hari
Jenis : jalan santai
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 10 Jenis: nonton tv,
luang duduk dikursi,
Keliling PSTW
Frekuensi : 1x/ hari
Jumlah 130

Keterangan :
Nilai 130 : Mandiri
Penilaian Kegiatan Sehari-hari (berdasarkan KMS Lansia/Kemenkes)

Kategori C.Mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan

orang lain

Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi
oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

No Keterangan Skor

1. a. Bangun dari tempat tidur : 1

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali
gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya
keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali
b. Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah 0
kursi (perhatian : kursi harus yang keras tanpa
lengan)
 Menahan dorongan pada sternum 1
(pemeriksa mendorong sternum sebanyak
3 kali dengan hati-hati. Klien
menggerakan kaki, memegang obyek
untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
 sisi-sisinya.
 Mata tertutup 1
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas
tapi klien disuruh menutup mata.
 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek 0
untuk dukungan kaki, keluhan vertigo,
pusing, atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu 0
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu
dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki , tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk 0

Tidak mampu membungkuk untuk

mengambil objek-objek kecil (misal
pulpen) dari lantai, memegang objek
untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun.
2.  Minta klien untuk berjalan ke tempat yang 0
ditentukan : ragu-ragu, tersandung, memegang objek
untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat 1
melangkah) kaki tidak naik dari lantai secara
konsisten (menggeser atau menyeret kaki)
mengangkat kaki terlalu tinggi >5cm
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari 1
samping klien). Setelah langkah-langkah awal
 menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi di 1
samping klien ) tidak berjalan dalam garis lurus,
bergelombang dari sisi ke sisi
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan 1
 Berbalik 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk
dukungan.
Total 8

Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan
sebagai berikut:
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
7. Pengkajian Psikologis
a. Pengkajian Emosional
PERTANYAAN TAHAP I

Apakah klien mengalami sukar tidur ? ya

Apakah klien sering merasa gelisah ? ya
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? ya
Apakah klien sering was-was atau khawatir ? ya

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1

jawaban “Ya

PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? ya
Ada masalah atau banyak pikiran ? ya
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? tidak
Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? tidak
Cenderung mengurung diri ? tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”

 MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
b. Pengkajian Status Mental

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Maks
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun : 2017
o Musim Hujan
o Tanggal : 12
o Hari : selasa
o Bulan : Desember
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
o Kota Tasikmalaya
o Panti Jompo
o Welas Asih
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan)
o Obyek kasur
o Obyek lemari
o Obyek bantal
3 Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
kalkulasi o 93
o 86
 o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
o ( Jam tangan)
o ( Pulpen)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
”tak ada jika, dan, atau, tetapi:. Bila benar,
nilai satu point.
o Pernyataan benar 2 buah: tak ada,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
”Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan Anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
o ”Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
 o Tidak bisa menulis satu kalimat
o Tidak bisa menyalin gambar
Total 20
Nilai

Pengkajian fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) :
Interpretasi hasil :
Nilai >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
Nilai 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
Nilai ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
- Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
- Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
Benar Salah No Pertanyaan
 01 Tanggal berapa hari ini ? 1

 02 Hari apa sekarang ini ? selasa

 03 Apa nama tempat ini ? Panti

 04 Dimana alamat bapak? tamansari

 05 Berapa umur ibu? 70 tahun

 06 Kapan Anda lahir ?

 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

jokowi
  08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

  09 Siapa nama ibu Anda?

 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan

3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Score total = 3
Interpretasi hasil :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

c. Pengkajian Kondisi Depresi

Inventaris Depresi Beck
Petunjuk :
Baca seluruh kelompok pertanyaan, kemudian pilih satu pernyataan dalam
kelompok tersebut sesuai yang dirasakan. Yakinkan untuk membaca semua
pertanyaan pada setiap kelompok sebelum membuat pilihan.

Aspek yang ditanyakan Skore

A. Kesedihan
1. Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2. Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
1
keluar darinya
3. Saya merasa sedih dan galau
4. Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
1. Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan tidak dapat
0
membalik
 2. Saya merasa tidak memiliki apa-apa untuk memandang ke
depan
3. Saya merasa kecil hati mengenai masa depan
4. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
1. Saya merasa benar-benar gagal sebagai orangtua, suami/istri
2. Seperti melihat ke belakang, semua yang saya lihat hanya
kegagalan 3
3. Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
4. Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
1. Saya tidak puas dengan segalanya
2. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
0
3. Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
4. Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
1. Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2. Saya merasa sangat bersalah
3. Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari 1
yang baik
4. Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
1. Saya benci diri saya sendiri
2. Saya muak dengan diri saya sendiri
0
3. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
4. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
1. Saya akan membunuh diri sendiri jika ada kesempatan 0
 2. Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
3. Saya merasa lebih baik mati
4. Saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
H. Menarik Diri dan Sosial
1. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan
tidak peduli pada mereka semua.
2. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan
0
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
3. Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
4. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
1. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan 1
3. Saya berusaha mengambil keputusan
4. Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
1. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2. Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen
dalam hidup saya dan ini membuat saya tidak menarik 0
3. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
4. Saya tidak merasa tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
1. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2. Saya telah mendorong keras diri saya untuk melakukan
0
sesuatu
3. Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan
 sesuatu
4. Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
L. Keletihan
1. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2. Saya lelah untuk melakukan sesuatu
2
3. Saya lelah lebih dari yang biasanya
4. Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
1. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2. Nafsu makan saya sekarang sangat memburuk
0
3. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
4. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya

Penilaian : 8
8 – 15 : Depresi sedang

8. Pengkajian Sosial

Untuk mengkaji fungsi sosial lansia adalah APGAR Keluarga (Smilkstein et al,
1982 dalam lueckenotte, 1998) meliputi adapatasi (Adaptation), hubungan
(Partnership), pertumbuhan (Growth), afeksi (Affection) dan pemecahan
(Resolve).
APGAR Keluarga

Komponen Skore
A Adaptation (adaptasi)
1 : Kadang-
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
kadang
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
P Partnership (hubungan)
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2 : Selalu
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
G Growth (pertumbuhan)
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk 2 : Selalu
melakukan aktivitas atau arah baru

A Affectiion (afeksi)
1 : Kadang-
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
kadang
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi
saya seperti marah, sedih atau mencintai
B Resolve (pemecahan) 1 : Kadang-
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya kadang
menyediakan waktu bersama-sama.

Penilaian :
SKore 7 – 10 : disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
9. Pengkajian Spiritual
a. Agama : Islam
b. Kegiatan keagamaan : Shalat berjamah, berdoa dan Tadarusan
c. Konsep/keyakinan klien tentang kematian : Tn.A mengatakan kematian itu
pasti terjadi kapanpun dan meyakini setiap makhluk hidup pasti akan mati,
Tn.A merasa pasrah kepada tuhan apabila tuhan sudah berkehendak, dan lebih
banyak mendekatkan diri kepada Allah.
d. harapan-harapan klien : Berharap pulang dari panti, kumpul bersama keluarga
dan cucu-cucunya
ANALISA DATA

Data Interpretasi Data Masalah

DS : Proses menua Nyeri akut berhubungan
 Tn.A mengatakan nyeri dengan akibat proses
persendian lutut kaki, inflamasi pada daerah lutut
Kurang perawatan
nyeri dirasakan terus kaki
kesehatan
menerus, Tn.A sakit
lutut kaki sudah
bertahun tahun, nyeri Perubahan hormonal
dirasakan bertambah
jika banyak
Tulang mengalami geekan
beraktivitas, nyeri persendian
berkurang jika
diistirahatkan. Gangguan masalah
 Tn.A mengatakan masalah kesehatan
( Reumatik)
memiliki riwayat
penyakit reumatik

Nyeri
DO :
 Tn.A tampak
memegangi bagian luut
kakinya
 TD : 150/100 mmHg
 Respirasi : 23x/m
 Nadi : 80 x/m
 Suhu : 36,6 oC
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan akibat proses inflamasi pada daerah lutut kaki
 PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi

No. Rencana Keperawatan Keluarga
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
1. Nyeri akut Setelah Setelah - Tn.A mengerti Reumatoid arthritis a. Jelaskan masalah kesehatan yang
berhubungan dilakukan dilakukan masalah kesehatan adalah suatu penyakit dialami (reumatik):
dengan akibat tindakan pertemuan yang dialami autoimun dimana
proses persendian (biasanya Pengertian Reumatik
keperawatan 1x20 menit (reumatik): Penyebab Reumatik
inflamasi pada sendi tangan dan kaki)
daerah lutut Tn.A selama Tn.A mengalami Tanda & gejala Reumatik
3 hari klien diharapkan: Pengertian Pencegahan Reumatik
kaki peradangan, sehingga
mampu - Mempunyai Penyebab Penanganan Reumatik
terjadi pembengkakan,
memelihara motivasi untuk Tanda & gejala nyeri dan seringkali
kesehatan merawat Pencegahan akhirnya
b. Jelaskan penanganan Reumatik
secara dirinya sendiri Penanganan untuk menyebabkan
kerusakan bagian dengan terapi herbal pautan jahe
efektif. - Mengatur mengatasi reumatik
program dalam sendi (Gordon,
c. Motivasi klien agar mau melakukan
- Tn.A melakukan 2002).
dalam proses therapi pengobatan reumatik
rencana terapi pengobatan Cara penanganan
penyembuha agar masalah dengan terapi herbal
n masalah kesehatan yang parutan jahe
reumatik dialami Tn.A
SOP Terlampir
pada Tn.A (reumatik) teratasi.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 12-12-2017 Gangguan masalah Menjelaskan masalah kesehatan yang dialami
kesehatan pada Tn.A (reumatik): S : Klien mengatakan sudah mengerti dengan
berhubungan dengan apa yang disampaikan.
nyeri persendian lutut a. Pengertian Reumatik O: Klien tampak tenang dan tidak bingung,
kaki b. Penyebab Reumatik serta mampu menjawab pertanyaan.
c. Tanda & gejala Reumatik A : Masalah teratasi sebagian
d. Pencegahan Reumatik P : Lanjutkan Intervensi
e. Penanganan Reumatik
2 13-12-2017 Gangguan masalah a. Menjelaskan penanganan Reumatik dengan S : Klien mengatakan sudah mengerti dengan
kesehatan pada Tn.A terapi herbal parutan jahe apa yang disampaikan dan mau melakukan
berhubungan dengan b. Memotivasi klien agar mau melakukan upaya-upaya penyembuhan
nyeri persendian lutut therapy pengobatan reumatik dengan cara O: Klien terlihat mengerti dengan apa yang
kaki terapi herbal parutan jahe sudah disampaikan dan tampak antusias
sekali dengan terapi pengobatan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi