DECLARACION JURAMENTADA DE CONVIVENCIA

JUAN CARLOS CORZO JIMENEZ, identificado C.C. 2,769,978 de San Juan del Cesar(Guajira), con
domicilio en la ciudad de Medellín, en mi calidad de COTIZANTE y, SANDRA MILENA DUARTE
URIBE , mayor de edad, identificado(a) con C.C 28,154.687 de Girón Santander, en mi calidad de
compañera permanente y SHARITH NICOL RUEDA DUARTE con registro civil No 10971088002 ,
nació el 22 de Junio de 2010 , en mi calidad de Hijastra , el presente documento, es con el fin de
dar cumplimiento a los dispuesto en el Decreto 1703 de 2002 y Decreto Ley 019 de 2.012,
manifestamos, bajo la gravedad de juramento que convivimos en unión libre y deseamos
conformar una familia.

Para constancia, se firma en la ciudad de MEDELLIN a los seis (06) días del mes de Octubre de
2016

Firma Cotizante
Nombre: JUAN CARLOS CORZO JIMENEZ
C.C. 2769978 de San Juan del Cesar (Guajira)

Huella índice derecho

Firma Beneficiario
NOMBRE: SANDRA MILENA DUARTE URIBE
C.C. 28 154 687 de Girón (Santander)

Huella índice derecho