Fecha:

DATOS GENERALES DEL PROMOTOR

DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos:
Apellidos:
Fecha de nacimiento: DNI: Edad: Sexo: M F
E-MAIL:
Dirección:
Departamento: Provincia: Distrito:
Profesión/Ocupación:
Teléf. casa: Celular: Operador:
Estado civil: Hijos:
ZONA(S) DE TRABAJO:

CONTACTO PARA CASOS DE EMERGENCIA

Nombres y Apellidos:
Parentesco: Teléf.: Celular:
DATOS MÉDICOS
Seguro médico: Aseguradora:
Carnet n.°: Teléf. Aseguradora:
Peso Kg.: Talla: Grupo sanguíneo:
ENFERMEDADES QUE PADECE
Diabetes Hipertensión Enferm. Cardiaca Epilepsia
OTRAS ENFERMEDADES:

Fármacos: SI NO Detalle:
ALERGIAS:
Alimentos: SI NO Detalle:
OTRAS EN PARTICULAR A TENER EN CUENTA:

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