①Nombre y Apellido: Ana María Guzmán DNI

②
Fecha de nacimiento: 29 / 05 / 1990
Nacionalidad: colombiana
Estado civil: Unión Libre
Religion: Católica
Obra social _________________________
Lugar de Nacimiento: Campoalegre - Huila Sexo : F Edad : 27
Domicilio: Cll 40- 5w 10 Candido
Escolaridad: Tecnologa en alimentos
Ocupacion: Desempleada
Migraciones_________ __________________________________________

Situación habitacional: (Convivencia) Actualmente vive con su pareja e hija de 2 años.

Situación laboral: Desempleada debido a su bajo rendimiento laboral que demostró a lo largo de dos meses.

Situación Familia: Presenta desacuerdos con su pareja que terminan en discusiones disgustosas

③Ingreso ___:___ ___/___/_____ ④ Antecedentes familiares

Motivo de internación:
Desmayo Madre: Episodio Depresivo a causa de la separación. Tratada con Propanolol

Modalidad de ingreso: Muerte de su hermana menor de 16 años en accidente de tránsito, debido a trauma
Urgencias cráneo encefálico cebero. Hecho sucedido hace 5 meses

Procedencia:

⑤ Antecedentes Personales
Prenatales: Enfermedades de la Infancia:
No presenta Rinitis

Natales: Quirúrgicos y traumáticos:

No presenta Septoplastia

Postnatales: Patológicos y hábitos tóxicos:

No presenta Suele fumar 1 cajetilla de cigarrillos diarios en compañía
de café
Trastornos de la conducta adaptativa:
__________________________________________________ Sexualidad:
__________________________________________________ Disminución de la libido

Tratamientos previos:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
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Exámenes complementarios:
__________________________________________________
__________________________________________________
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Alteraciones del ciclo vigilia sueño:
Presenta insomnio por su bajo ciclo de sueño de máximo 2
horas.
Conductas antisociales:
b) Estudio semiológico
- Complexión:
(Normotipo, leptosomico, pícnico- atlético)
- Prosopografía: (aspecto, actitud, presentación)
(presentación ordenado, desordenado, pulcro, sucio, extravagante)
(aspecto, angustiado ansioso excitado deprimido tranquilo)
(actitud, colaborador oposición, pasivo activo, irritable, expansivo
indiferente hostil desconfiado inseguro explosivo narcisista bizarro pueril
extravagante)
- Orientación (auto y alopsiquica):
- Conciencia:
- Conciencia de situación:
- Conciencia de enfermedad:
- Atención:
(cuantitativa: Hipoprosexico, hiperprosexico, hiperprosexia reflexiva)
(cualitativa paraprosexico)
- Sensopercepción:
(cuantitativa aumentada disminuida)
(cualitativa: Ilusiones, alucinaciones, alucinosis, a. intrapsiquicas,
hipnagógicas, himnopompicas, verbomotoras, extracampiañas,
pseudoalucinaciones, percepciones delirantes, eco o sonorización del
pensamiento, a. auditiva de observancia de los propios actos)
(alteraciones de la sensación Organicas: amaurosis, anacusia, hipoacusia,
anosmia, ageusia, agnosia, cenestesia, hipoestecia, hiperestesia, anestesia,
parestesia) funcionales
⑧
Antecedentes de la enfermedad actual
Primera vez que presenta cuadro de Depresión,
posiblemente a causa de la noticia detonante de la
muerte de su hermana
Enfermedad actual
Depresión reactiva: Anhedonia, Abulia, insomnio,
hipoproxecia, fatiga, labilidad.
Estado actual:
a) Entrevista libre
La paciente se encontraba ensimismada, lo que la hacía
ser poco comunicativa. cuando refería algo se
evidenciaban pensamientos retraídos, al igual que su
expresividad era anímica mostrando su gran falta de
voluntad en la participación de la entrevista y de sus
actividades básicas como las de aseo y socialización,
mostrando poco mejoramiento en su enfermedad
actual. Cabe destacar mirada al vacío (baja atención)
La paciente muestra en su estado actual una presentación
desorganizada a pesar de su complexión atlética, además
una baja actitud, casi pasivo, respondiendo a las preguntas
de la manera más corta y simple, en completo estado de
inercia.
Tiene claridad del lugar en donde se encuentra y en la
situación en la que esta, respondiendo correctamente a las
preguntas de referencia a la fecha y al auto reconocimiento
de sí misma, aunque presenta hipoproxecia al tenerse que
repetir dos o tres veces las preguntas que se le realizaron.
No presenta ningún dolor corporal ni alteraciones del
cuerpo, a excepción de una notable baja de energía en la
expresión de él (Fatiga), lo cual puede deberse a su bajo
apetito y su insomnio.
Recuerda los sucesos pasados y actuales, incluyendo la
noticia de la muerte de su hermana (Posible causa de la
depresión), narrándolos de una forma coherente y clara,
pero de una forma muy lenta (Pensamiento enlentecido)
- Memoria: Presenta un juicio suficiente ya que no presenta ideas
Alteraciones cuantitativas: (amnesia, hipomnesia, hipermnesia, delirantes
dismnesia)
Alteraciones cualitativas: (ecmnesia, deja vu, jamais vu, ilusión de m
alucinación de la m, criptomnesia, paramnesia reduplicadora) La asociación de las ideas es coherente con ritmo
retardado al igual que su pensamiento, lo cual es
- Ideación: (capital ideativo e ideas patológicas):
(empobrecido, pobre, insuficiente, acorde al nivel instructivo) acompañado de hiperbulia improductiva.
(tipo: fija, obsesiva, sobrevalorada y delirante)
(obsesiva: impulsiva, pura, fóbica) Razonamiento: Normal
(delirante: megalómana, mística, erótica, palignosticas, hipocondriacas,
melancólicas, perjuicio, celos, reivindicatoria, nihilista, de filiación, de
Inteligencia: Normal
preñez, metamorfosis, influencia, fantásticas, del fin del mundo)
Melancólica: ruina, culpa suicidio
Estudio: evolución, estructura, mecanismo, tipo de idea, verosimilitud, La paciente muestra hipotonía, aplanamiento emocional, e
defecto de personalidad, edad de comienzo incontinencia afectiva (frecuente llanto)
Ideas deliriosas
Idea deliriosas y deliroides
Lenguaje acorde a la evaluación.
- Juicio:
(desviado, debilitado, insuficiente, suspendido)

- Asociación de ideas: coherente incoherente

Ritmo: acelerado y retardado

- Pensamiento:
Curso: (acelerado, retardado, perseverante, prolijo, verbigerante,
estereotipado, rígido, interceptado, disgregado )
Contenido:
Coherente, incoherente, delirante…

- Razonamiento
Lógico ilógico- no sigue la lógica formal

- Imaginación:
Alteraciones cuantitativas: aumentada disminuida normal
Alteraciones cualitativas: mentira- fabulación

- Inteligencia:
Tener en cuenta capital ideativo y nivel de instrucción-
Normal RM Demencia

Consciencia
Alteraciones de lucidez hipolucido (hipoprosexia, disminución
sensopercepcion, disminución memoria)
Hiperlucido y lucido
Alteraciones de consciencia
Obnubilación (embotamiento, somnolencia, sopor, coma)
Estado crepuscular amencia sonambulismo

- Afectividad:
Alteraciones cuantitativas hipertimia placentera displacentera
Hipotimia placentera displacentera
Atimia en el coma
Eutimia estable
Alteraciones Cualitativas: tenacidad, labilidad, incontinencia
ambivalencia, perplejidad, neotimia, catatimia, anhedonia, éxtasis,
disforia
- Actividad:
Alteraciones del periodo de elaboración:
- Cuantitativas: abulia, hipobulia, hiperbulia
- Cualitativas: impulsión compulsión
Alteraciones del periodo ejecutivo: ecopraxia, apraxia,
amaneramiento, extravagancia, estereotipia, negativismo, interceptación
cinética, obediencia automática, flexibilidad cérea, cataplexia, iteraciones,
paracinesias, procinecia, ambitendencias, catalepsia, discinecias,
temblores, espasmos, fenómenos de acompañamiento, fenómeno de
seguimiento, fenómeno de almohada psíquica, oposiciónismo.

- Lenguaje:
Oral:
Alteraciones orgánicas: disartria, dislalia, afasia, disfemia,
Alteraciones psicológicas: disfonía, taquilalia, bradilalia,
verbigeración, mutismo, muscitaciones, monólogos, neologismos,
jergafasia, ecolalia, estereotipia verbal.
Escrito: digrafía, agrafia – alexia
Mímico:
Cuantitativo: hipomimia, hipermimia, amimia
Cualitativas- Paramimias: simulación, disimulación,
sobresimulacion, parasimulacion

⑩Diagnósticos (ejes multiaxiales) ⑪ Plan ⑫Resultados de paraclínicos

I. Dx principal:

II. Dx de trastornos de personalidad y retraso mental

III. Enfermedades medicas

IV. Problemas psicosociales y ambientales:

V. Evaluación de la actividad global: ⃝ Destino

⑭Autor:
⑬Fuente Confiabilidad
Resumen de historia clínica Psiquiátrica, Versión 1.1