Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E Penanggung jawab
Usia : 29 Thn Nama :Tn.G
Jenis kelamin : Perempuan Alamat :Btn.Bulurokeng
Suku /Bangsa :Bugis/Indonesia Hub. Keluarga :Suami
Agama :Muslim Telepon :085242269266
Pendidikan :Magister
Status perkawinan :Menikah
Pekerjaan :Karyawan BUMN
Alamat :Btn.Bulurokeng
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama : Ada Benjolan pada payudara sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan dirasakan sejak satu minggu yang lalu
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah di rawat ya, jenis : ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
4. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak
- Kapan : ...............................
- Jenis Operasi : ...............................
5. Lain-lain : -
MASALAH ANESTESI : -
4. Sistem Persarafan
a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor koma
b. GCS : 15
c. Pupil Isokor anisokor
d. Sclera Anikterus Ikterus Tuliskan kebiasaan jam tidur
e. Konjungtiva Ananemis Anemis malam berapa jam/mulai dan
bangun jam berapa?
f. Istirahat/Tidur : 22.00 – 05.00 WITA, tidak ada tidur siang
Tidur siang: ya/tidak
g. IVD : ...................................................... Penting untuk menilai
h. EVD : ...................................................... kebutuhan istrahat
i. ICP : ...................................................... pasien
j. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi :
k. Refleks fisiologis: patella triceps biceps lain-lain:
l. Refleks patologis: babinsky budzinsky kernig lain-lain
m. Keluhan Pusing O ya O Tidak
P : .....................................................................................
Q : .....................................................................................
R : .....................................................................................
S : .....................................................................................
T : .....................................................................................
n. Pemeriksaan saraf kranial
N1 Normal Tidak Ket : Normal
N2 Normal Tidak Ket : Normal
N3 Normal Tidak Ket : Normal
N4 Normal Tidak Ket : Normal
N5 Normal Tidak Ket : Normal
N6 Normal Tidak Ket : Normal
N7 Normal Tidak Ket : Normal
N8 Normal Tidak Ket : Normal
N9 Normal Tidak Ket : Normal
N10 Normal Tidak Ket : Normal
N11 Normal Tidak Ket : Normal
N12 Normal Tidak Ket : Normal
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI :-
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia : Bersih Kotor
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan Meatus uretera :Bersih Kotor
e. Keluhan Kencing Ada Tidak
Bila ada jelaskan :
f. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan :
Jenis :
Ukuran:
Hari Ke:
g. Produksi urine : 70 ml/jam
Warnah : Jernih
MASALAH ANESTESI : -
Mulut : Bersih Kotor
d. Mukosa mulut : Lembab Kering Merah stomatitis
e. Tenggorokan Nyeri telan Sulit menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
f. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Drain Ada Tidak
- Jumlah : -
- Warna : -
- Kondisi area sekitar insersi : -
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus :10 x/mnt
g. BAB : 2x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia kolostomi
h. Diet padat lunak cair
Diet Khusus : -
Nafsu Makan Baik Menurun
Frekuensi :3 x/hari jumlah:.pasien tidak tahu jenis : Beragam
Lain –lain :
MASALAH KEPERAWATAN : -
MASALAH ANESTESI : -
MASALAH ANESTESI
.................................................................................................................................................
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen dan posterior
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran Tympani
Rinne
Webber
Swabach
b. Tes audiometri
c. Keluhan nyeri Ya Tidak
P : ..................................................................
Q : ..................................................................
R : ..................................................................
S : ..................................................................
Form pengkajian keperawatan anestesi Page 5
T : ..................................................................
MASALAH KEPERAWATAN : Nyeri akut b/d luka kerusakan jaringan pada area insisi
tumor
MASALAH ANESTESI : -
10. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus :
Masalah
AspekKeperawatan
yang : keluhan pasien yang timbul
KRITERIA atas penyakit
YANG DINILAI atau akibat dari tindakan
NIL
dinilai 1 3 3 4 AI
Masalah Anestesi :TERBATAS
prediksi atau kejadian yang akan terjadi dan dapat menghambat atau menjadikan
efekPERSEPSI SANGAT
kontradiktif dengan tindakan anestesi KETERBATA
mis: adanya TIDAK
kontraktur di bagian ADA
leher sehingga
SEPENUHN 4
membuat leher tdk fleksibel dan gerakan
SENSORI fleksi dan SAN
TERBATAS ekstensi jadi terhambat
RINGAN yang dapat menyulitkan
GANGGUAN
untuk intubasi contoh lainYAadanya pruritis pada daerah tusukan spinal anestesi
TERUS KADANG-
KELEMBA SANGAT JARANG
MENERUS
Jadi masalah keperawatan KADANG
pada poin di atas adalah : Nyeri akut 4
BAN LEMBAB BASAH
BASAH BASAH
KADANG- LEBIH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG SERING 4
JALAN JALAN
IMMOBILE TIDAK ADA
MOBILISAS SANGAT KETERBATA
SEPENUHN KETERBATA 4
I TERBATAS SAN RINGAN
YA SAN
KEMUNGKI
SANGAT SANGAT
NUTRISI NAN TIDAK ADEKUAT 4
BURUK BAIK
ADEKUAT
GESEKAN TIDAK
POTENSIAL
& BERMASA MENIMBULK
BERMASAL 2
PERGESER LAH AN
AH
AN MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan
bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL
22
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high NILAI
risk)
MASALAH ANESTESI :
MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH ANESTESI:
H. PERSONAL HYGIEN
a. Kebersihan diri : Baik
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
Gigi ....................................
MASALAH KEPERAWATAN :
L. TERAPI MEDIS
a. Premedikasi
1. IVFD RL 28 TPM
2. Injeksi Cefotaxim 1 gr
3. Injeksi Dexamethasone 10 mg
4. Injeksi Ondansentron 4 mg
5. Injeksi Ranitidine 50 mg
6. Injeksi Ketorolac 30 mg
7. Midazolam 2 mg
8. Fentanyl 100 mcg
b. Induksi
1. Propopol 140 mg
2. Fentanyl 50 mcg
DS : -
DO :
Proses Operasi Risiko Hipotermi
- TD Monitor : 120/80 mmHg
- Nadi : 102 x/mnt
Induksi Obat Anestesi
- RR : 24 x/mnt
- S : 360C
Vasodilatasi Pembuluh darah
- SpO2 : 99 %
- Akral dingin
Timbunan darah di perifer
- Terapi induksi :
- Propopol 140 mg
Mengurangi aliran balik vena
- Fentanyl 50 mcg
Penurunan Curah Jantung
Hipotensi
Tindakan Operasi
Bersihan jalan
Adanya luka insisi bedah nafas
Dipersepsikan (Nyeri)
2. 24/03/18 Kriteria : Pasien tidak 1. Pantau tanda vital : Tekanan darah, 1. Untuk mengetahui perubahan hemodinamik
mengalami hipotermi
selama operasi dan post Denyut Nadi, suhu tubuh, pernafasan pasien selama oeprasi
operasi (2 - 4 jam) 2. Berikan selimut 2. Untuk mencegah pasien tidak kedinginan
Tujuan : Untuk
memastikan pasien tidak 3. Kaji suhu ruangan 3. Untuk memenuhi suhu ruangan yang dapat
mengalami hipotermi 4. Pasang infuse pump warmer menyebabkan hipotermi
5. Berikan terapi sesuai order 4. Untuk memberikan cairan infus hangat
5. Untuk mencegah terjadinya striwing
2. 24/3/18 09.20 1. Memantau tanda vital : Tekanan darah, Denyut Nadi, suhu tubuh, pernafasan
2. Memberikan selimut
3. Mengkaji suhu ruangan
4. Memasang infuse pump warmer
5. Memberikan terapi sesuai order
Catatan