Historia Clínica

1. Datos generales
2. Motivo de consulta
3. Síntoma principal
4. HEA
5. Funciones orgánicas generales (FOG)
ANTES DURANTE DESPUES
Apetito
Micción
Defecación
Sueño
Sed
Peso

6. IOAS

7. Antecedentes personales patológicos

 Antecedentes de Enfermedades de la infancia
Varicela, parotiditis, sarampión, asma, fiebre escarlatina, rubeola,
polio, hepatitis, difteria, meningitis, neumonía, VIH, DM
  Antecedentes de enfermedades de la edad adulta
Tb, neumonía, sinusitis, amigdalitis, fiebre reumática, anemias, enf.
Biliar, paludismo, parasitismo, HTA, hemorragia digestiva, epilepsia,
ITU, obesidad, diabetes, ulcera péptica, hepatitis, pancreatitis, malaria,
enf. Chagas
 Si lo afirman: Edad y Tx o NIEGA

8. Antecedentes familiares patológicos

 Enfermedades de transmisión vertical( De Madre-hijo)
Hepatitis, SIDA, sífilis, gonococos, DM, Rubeola, hemofilia
 Enfermedades de trasmisión horizontal(de familiares cercanos)
Tb, bronconeumonía, diarrea, enf. Infecciosas, cáncer, parkinson,
Alzheimer
 Enfermedades mentales : anomalías de la conducta(drogas,
alcohol, maras), anomalías de la personalidad, intento suicida
 Si lo afirman: parentesco o NIEGA

9. Muerte en el núcleo familiar

Parentesco, causa de muerte y edad

10. Antecedentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos(AxTxQx)

 Hospitalarios
Enfx por la que ha estado hospitalizado
Fecha, institución, tiempo hospitalizado, tx recibido, condición de alta
(satisfactoria o no)

 Traumáticos
Golpes, fracturas. Extremidades operadas, huesos (ortopédicas)
Dx. , topográfico, Fecha, institución, tiempo hospitalizado, tx recibido
 Quirúrgicos
Cabeza, cesarías, colecistitis, laparotomía (cirujanos)
Dx. Preoperatorio, dx. Posoperatorio, fecha, institución, evolución, condición
alta.

11. Antecedentes inmunológicos

 Inmunizaciones activas y pasivas en sus fechas.
Esquema completo o incompleto. Especiales si las tiene.
 No sabe especificar

12. Hipersensibilidad y alergias

Penicilina, corticoides, antiácidos, antibióticos, laxantes, polen, lana,
analgésicos, salicilatos, picadura de abeja, alimentos, agentes químicos.

13. Antecedentes de transfusión

Sangre, plaquetas, plasma
14. Antecedentes personales no patológicos
Nacimiento:
Partera o enfermera:
Casa u hospital:
Cesaría o parto vaginal normal
Pre- a- pos- termino:
Fórceps
Alguna complicación:

15. Ambiente
Piso, techo, paredes, ventilación, disposición de excretas, agua potable,
animales domésticos, número de personas de casa, número de habitaciones,
disposición de basura (la quema, entierran o tren de aseo.

16. Hábitos tóxicos

 Tabaquismo
Hace cuánto está fumando? Hace cuanto lo dejo? Cuanto tiempo fuma?
Cigarrillos al día
Fecha en que inicio fecha en que se suspendió
 Alcohol/drogas
Especificar que consume
Cantidad al día
Días a la semana
Fecha de inicio
Fecha que suspendió…. ultima vez que tomo

17. Hábitos no tóxicos

Ejercicio

18. Dieta
Desayuno – almuerzo – cena
Número de veces por semana
Lácteos, cereales granos, carnes rojas, carne blanca, vegetales, frutas, etc.

19. Antecedentes ginecológicos

 Edad menarquia
 Ritmo menstrual
 Magnitud del sangrado
 Fecha de ultima menstruación
 Ultimo parto
 Menopausia
 Actividad sexual
 Método anticonceptivo usado
 Inicio de vida sexual activa
 Numero de compañeros
 ETS
 20. Antecedentes androgénicos
 Vida sexual
 Parejas sexuales
 Uso de barreras
 ETS
 Inicio de vida sexual activa

21. Antecedentes obstétricos

Gestas:
Partos:
Cesarías:
Abortos: antes de 20 semanas
Óbitos: nacidos muertos
Hijos vivos:
Hijos muertos: nacido vivo y luego muere
Distocias: enfermedad durante el embarazo; eclampsia, preeclampsia, DM