Vous êtes sur la page 1sur 27

LAPORAN PERSALINAN NORMAL PADA Ny. V.

M
DI KLINIK BERSALIN “RUTH”
KAWANGKOAN

OLEH:

MANASYE N. PLEUPNA

2005033

AKADEMI KEPERAWATAN BETHESDA

TOMOHON

2008
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur Penulis panjatkan kehadiran Tuhan Yesus Kristus, atas kasih
karunia dan penyertaan-Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan Makalah Asuhan
Keperawatan Bayi Baru Lahir Normal yang merupakan syarat untuk boleh lulus dari
Teori dan Praktek Keperawatan Maternitas di Akademi Keperawatan Bethesda
Tomohon.

Asuhan Keperawatan ini merupakan studi kasus yang diambil pada By. N. W, di
Rumah Bersalin/BKIA “Kaeluden” Bitung.

Penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu, sehingga pada kesempatan ini Penulis dapat menyelesaikan Asuhan
Keperawatan Bayi Baru Lahir Normal, yaitu kepada pembimbing – pembimbing
klinik yang ada di lahan – lahan praktek (RS. Sam Ratulangi Tondano, Klikik
Bersalin Lidya Tondano, Klinik Bersalin Yulie Tondano, RSU Bethesda Tomohon,
BKIA/ Rumah Bersalin Kaeluden Bitung, RS Noongan Amurang dan Klinik Bersalin
Ruth Kawangkoan). Penulis juga ingin menyampaikan terima kasih kepada dosen
pembimbing Suster Meilita Enggune S.Kep. Ns, dan dosen – dosen Akademi
Keperawatan Bethesda Tomohon, dan kepada Pembimbing Akademi, Suster
Elizabeth Purba SPd, SST.

Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam pembuatan Asuhan


Keprawatan ini. Untuk itu, Penulis mengharapkan masukan-masukan juga kritik-
kritik yang dapat membantu menyempurnakan makalah ini.
Demikian, kiranya Makalah Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir Normal ini
dapat bermanfaat bagi siapa saja yang membacanya, khususnya bagi Akademi
Keperawatan Bethesda Tomohon. Tuhan kiranya memberkati kita. Terima Kasih

Tomohon, November 2007

Penulis.
BAB I
PENDAHULUAN

Setiap tahun diperkirakan 4 juta bayi meninggal pada bulan pertama


kehidupannya dan 2/3nya meninggal pada minggu pertama. Penyebab utama
kematian pada minggu pertama kehidupan adalah komplikasi kehamilan dan
persalinan seperti asfiksia, sepsis dan komplikasi berat lahir rendah. ± 98% kematian
ini terjadi di negara berkembang dan sebagian
besar kematian ini dapat dicegah dengan pengenalan dini dan pengenalan yang tepat
(Stright, 2005).
Segera setelah lahir bayi akan mengalami perubahan fisiologis dan perilaku
berhubungan dengan penyesuaian pada kehidupan ekstra uterin. Keadaan fisiologis
ini dapat menjadi suatu yang patologis bila tidak mendapatkan perawatan secepatnya,
oleh karena itu dituntut peran serta perawat dalam perawatan perinatal. Adapun
keperawatan perinatal difokuskan untuk menunjang kehidupan bayi.
Realita diatas memberikan beban moril kepada kita sebagai profesi
keperawatan pada umumnya dan kita sebagai mahasiswa keperawatan pada
khususnya untuk memberikan yang terbaik bagi bangsa dan negara lewat
pengembangan diri dan peningkatan kualitas pelayanan serta kemampuan (skill)
berlandaskan pengetahuan dalam rangka menurunkan angka kematian bayi baru lahir
di Indonesia.
Oleh karena itu penulis memilih judul Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir
Normal pada By. N. W di Rumah Bersalin / Balai KIA “Kaeludan” Bitung.
BAB II
LANDASAN TEORI

A. KONSEP DASAR BAYI BARU LAHIR


1. Definisi
Neonatus adalah bayi yang lahir dari umur nol sampai 28 hari.
Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 – 42 minggu dan
berat lahir 2500 – 4000 gram.

2. Tujuan Perawatan Bayi Baru Lahir


- Membersihkan jalan napas / resusitasi
Bayi normal akan menangis spontan segera setelah lahir. Apabila bayi tidak
langsung menangis, penolong segera membersihkan jalan napas dengan cara
sebagai berikut :
a. Letakkan bayi pada posisi terlentang ditempat yang keras dan hangat.
b. Gulung sepotong kain dan letakkan dibawah bahu sehingga leher bayi lebih
lurus dan dan kepala tidak menekuk. Posisi kepala diatur lurus sedikit ke
belakang.
c. Bersuhkan hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan jari tangan
yang dibungkus kasa steril.
d. Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok kulit bayi
dengan kain kering atau kasar
- Memotong dan merawat tali pusat
Tali pusat dipotong sebelum atau sesudah plasenta lahir tidak begitu
menentukan dan tidak akan mempengaruhi bayi, kecuali pada bayi yang kurang
bulan. Apabila bayi lahir tidak menangismaka tali pusat segera dipotong untuk
memudahkan melakukan tindakan resusitasi pada bayi. Tali pusat dipotong 5 cm
dari dinding perut bayi dengan gunting steril dan diikat ddegna pengikat steril.
Apabila masih terjadi perdarahan dapat dibuat ikatan baru. Luka tali pusat
dibersihkan dan dirawat dengan alkohol 70% serta dibalut dengan kasa steril.
Pembalut tersebut diganti setiap hari dan atau setiap tali pusat basah atau kotor.
Sebelum memotong tali pusat dipastikan bahwa tali pusat telah diklem dengan
baik, untuk mencegah terjadinya perdarahan. Membungkus ujung potongan tali
pusat adalah kerja tambahan.
- Mempertahankan suhu tubuh bayi
Pada waktu baru lahir, bayi belum mampu mengatur tetap suhu badannya dan
membutuhkan pengaturan dari luar untuk membuatnya hangat. Bayi baru lahir
harus dibungkus hangat. Suhu tubuh bayi merupakan tolok ukur kebutuhan akan
tempat tidur yang hangat sampai suhu tubuhnya tetap stabil.
- Memberikan vitamin K
Kejadian perdarahan karena difisiensi vitamin K pada bayi baru lahir dilaporkan
cukup tinggi, berkisar 0,25-0,5%. Untuk mencegah terjadinya perdarahan
tersebut, semua bayi baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberikan vitamin
K peroral 1 mg/hari selama 3 hari, sedangkan bayi resiko tinggi diberi vitamin
K parenteral dengan dosis 0,5-1 mg secara IM.
- Memberikan obat tetes / salep mata
Setiap bayi baru lahir perlu diberi salep mata sesudah 5 jam sesudah bayi lahir.
Pemberian obat mata eritromisin 0.5% atau terasiklin 1% dianjurkan untuk
pencegahan penyakit mata karena klamidia.
- Identifikasi bayi
Apabila bayi dilahirkan ditempat bersalin yang persalinannya mungkin lebih
dari satu persalinan, maka sebuah alat pengenal yang efektif harus diberikan
kepada setiap bayi baru lahir dan harus tetap ditempatnya sampai bayi
dipulangkan.
1. Peralatan identifikasi bayi baru lahir harus selalu tersedia ditempat
penerimaan pasien dikamar bersalin dan diruang rawat bayi.
2. Alat yang digunakan hendaknya kebal air, dengan tepi yang halus,
tidak mudah melukai, tidak mudah sobek, dan tidak mudah lepas.
3. Pada alat / gelang identitas harus tercantum :
o Nama (bayi nyonya)
o Tanggal lahir
o Nomor bayi
o Jenis kelamin
o Unit
o Nama lengkap ibu
4. Di setiap tempat tidur harus diberi tanda dengan mencantumkan nama,
tanggal lahir, nomor identifikasi.
Sidik telapak kaki bayi dan sidik jari haris dicetak di catatan yang tidak
mudah hilang. Sidik telapak kaki bayi harus dibuat oleh personil yang
berpengalaman menerapkan cara ini, dan dibuat dalam catatan bayi.
Bantalan sidik jari harus disimpan dalam ruangan bersuhu kamar. Ukuran
berat lahir, panjang bayi, lingkaran kepala, lingkaran perut dan catatan
dalam rekam medik.
- Pemantauan bayi baru lahir
Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk mengetahui aktivitas bayi
normal atau tidak identifikasi masalah kesehatan bayi baru lahir yang
memerlukan perhatian keluarga dan penolong persalinan serta tindakan lanjut
petugas kesehatan.
1. Dua jam pertama sesudah lahir
Hal-hal yang dinilai waktu pemantauan bayi pada jam pertama sesudah lahir
meliputi :
o Kemampuan menghisap kuat atau lemah
o Bayi tampak aktif atau lunglai
o Bayi kemerahan atau biru
2. Sebelum penolong persalinan meninggalkan ibu dan bayi
Penolong persalinan melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap ada
tidaknya masalah kesehatan yang memerlukan tindak lanjut, seperti :
o Bayi kecil untuk masa kehamilan atau bayi kurang bulan
o Gangguan pernapasan
o Hipotermi
o Infeksi
o Cacat bawaan dan trauma lahir

3. Ciri-Ciri Bayi Normal


1. Berat badan 2500 – 4000 gram
2. Panjang badan lahir 48 – 52 cm
3. Lingkar dada 30 – 38 cm
4. Lingkar kepala 33 – 35 cm
5. Bunyi jantung janin dalam menit pertama ± 180 ×/m, kemudian 120 – 140
×/m.
6. Pernapasan pada menit-menit pertama cepat ± 80 ×/m, kemudian setelah
tenang ± 40 ×/m.
7. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk
dan diliputivernix caseosa.
8. Rambut lanugo telah terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna.
9. Kuku telah agak panjang dan lemas.
10. Genetalia labia mayora sudah menutupi labia minora (wanita), testis sudah
turun (laki-laki).
11. Refleks hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik.
12. Refleks morro sudah baik, bayi bila dikagetkan akan memperlihatkan gerakan
seperti memeluk.
13. Graff refleks sudah baik, apabila diletakkan sesuatu benda diatas telapak
tangan, bayi akan menggenggamnya / adanya gerakan refleks.
14. Eliminasi baik, urin dam mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama,
mekonium berwarna hitam kecokelatan.

4. Perubahan-Perubahan pada Bayi Baru Lahir


1. Metabolisme karbohidrat
Dalam waktu 2 jam setelah lahir terjadi penurunan kadar gula dalam darah,
untuk menambah energi pada jam-jam pertama setelah lahir diambil dari hasil
metabolisme asam lemak, bila karena sesuatu hal misalnyabayi mengalami
hipotermi, metabolisme asasm lemak tidak dapat memenuhi kebutuhan pada
neonatus maka kemungkinan besar bayi akan menderita hypoglikemia
misalnya pada BBLR, bayi dari ibu yang menderita DM dan lain-lain.
2. Suhu tubuh
Ketika bayi baru lahir, bayi berada pada suhu lingkungan yang lebih rendah
dari suhu didalam kandungan ibu. Apabila bayi dibiarkan dalam suhu kamar
250C, maka bayi akan kehilangan panas melalui konveksi, radiasi dan
evaporasi sebanyak 200 kal/kg/BB/menit. Sedangkanproduksi panas yang
dihasilkan tubuh hanya 1/10nya. Keadaan ini menyebabkanpenurunan suhu
sebanyak 20C dalam waktu 15 menit, akibat suhu rendah metabolisme jaringan
meningkat dan kebutuhanoksigen pun meningkat.
Mekanisme pengaturan panas dalam otak baru mulai berkembang pada bulan
terakhir masa fetus. Ketika bayi baru lahir pusat pengaturan panas ini belum
berfungsi dengan sempurna, sehingga belum dapat mempertahankan
keseimbangan produksi panas dari dalam tubuh, terutama sekali bila bayi
premature. Bayi baru lahir suhu badan < 36 0C, masih dalam kandungan 370C.
3. Pernapasan
Selama dalam uterus janin mendapat oksigen dan pertukaran gas melalui
plasenta.
Setelah lahir pertukaran gas harus melalui paru-paru bayi. Rangsangan untuk
gerakan pernapasan pertama adalah :
a. Tekanan mekanisme dari toraks sewaktu melalui jalan lahir
b. Penurunan O2 dan peningkatan Co2 merangsang kemoreseptor yang
terletak di sinuskarotis.
c. Rangsangan dingin didaerah muka dapat merangsang permukaan
pernapasan.
d. Refleks Deflasi Hering Breur.
Pernapasan pertama pada bayi baru lahir terjadi normal dalam waktu 30
detik setelah kelahiran, tekanan rongga dada bayi pada saat melalui jalan
lahir pervagina mengakibatkan cairan paru-paru (pada bayi normal
jumlahnya 80-100 ml) kehilangan 1/3 dari jumlah cairan tersebut sehingga
cairan yang hilang ini diganti dengan udara.
Paru-paru berkembang sehingga rongga dada kembali padabentuk semula
pernapasan pada neonatus terutama pernapasan diafragmatik dan
apdominal dan biasanbya masih tidak teratur frekuensi dan dalamnya
pernapasan.
4. Sirkulasi
Dengan berkembangnya paru-paru mengakibatkan tekanan O2 > tekanan
CO2, hal ini mengakibatkan turunnya resistensi pembuluh darah paru
sehingga aliran darah kearah tersebut lebih, hal ini menyebabkan darah arteri
pulmonalis mengalir ke paru-paru dan duktus arteriosus menutup. Dengan
menciutnya arteri dan vena umbilika kemudian tali pusat dipotong aliran
darah dari plasenta melalui vena cava inferior dan foramen oval ke atrium kiri
terhenti. Sirkulasi sekarang berubah menjadi sirkulasi yang hidup diluar badan
ibu.
5. Faeces
Faeces yang pertama keluar berupa pasta kental berwarna gelap dan lengket
disebut mekonium, hal tersebut sebenarnya sudah ada sejak janin berumur 16
minggu dalam kandungan. Faeces ini akan mulai keluar dalam jangka waktu
24 jam. Pengeluaran akan berlangsung sampai hari kedua atau ketiga bila
mendapat ASI, faeces mungkin akan berupa pasta berwarna kuning keemasan
dengan konsistensi lembek, sedangkan bayi yang minum susu buatan
faecesnya berwarna kuning setengah padat.
6. Kulit
Kulit bayi baru lahir biasanya di liput vernix yaitu zat lemak berwarna putih
kekuning-kuningan terutama didaerah lipatan dan bahu. Kulit bayi cukup
bulan, halus, lembut dan padat, dengan sedikit desquamasi di telapak tangan,
kaki dan selangkangan. Pada bayi post matur dequamasinya akan lebih
banyak. Makin muda bayi kulitnya tampak lebih transparan, sebaliknya post
matur kulitnya padat. Warna kulit bayi cukup bulan yang normal adalah
jernih.
7. Tali pusat
Tali pusat diperiksa harus ada 2 arteri dan 1 vena, bila hanya didapat 1 arteri
mungkin ada kelainan kongenital lain. Tali pusat harus kering,bila ada
perdarahan harus dikencangkan ikatannya. Kemerahan disekitar umbilikus 24
jam setelah lahir, tali pusatyang basah atau busuk setelah 3 hari menunjukkan
adanya umbilitis. Bila lebih dari 2 minggu bila belim putus bisa karena kista.
8. Berat badan
Berat badan adalah faktor yang penting untuk menentukan keadaan bayi. Pada
hari kesepuluh berat badan biasanya mulai naik lagi hari 14 selambat-
lambatnya akan tercapai berat badan waktu lahir. Penurunan berat badan ini
disebut penurunan berat badan fisiologi. Bali penurunan berat badan < 10%
dianggap normal, bila > 10% berarti tidak normal.
9. Refleks
Bayi menunjukan beberapa refleks yang disebut refleks primitif yaitu :
a. Morro refleks
Dapat dilihat bila bayi dikagetkan atau sekonyong-konyong digerakan,
akan terjadi refleks abduksi dan ekstensi. Lengan dan tangannya terbuka,
kemudian diakhiri dengan adduksi.
b. Gerak refleks
Bila telapak tangan dirangsang tangan akan memberikan reaksi seperti
menggenggam.
c. Walking refleks
Bila telapak kaki ditekan pada sebuah bangku atau pada suatu tempat yang
datar maka bayi akan bereaksi seperti berjalan.
d. Crossed Ectension refleks
Bila satu tungkai dipegang pada posisi ekstensi pada lutut dan telapak
kakisisi yang sama digores dengan kuku atau jarum pada tingkai yang lain
akan berada pada posisi fleksi adduksi kemudian ekstensi.
e. Rooting refleks
Rangsangan pada ujung mulut mengakibatkan kepala menoleh kearah isi
rangsangan bibir bawah merendah menuju rangsangan dan lidah juga
bergerak menuju kearah rangsangan. Rangsangan pada bibir bagian atas,
bagian-bagian tengah mengakibatkan mulut terbuka dan rahang turun
kebawah.

BAB III
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
• Klien
Nama : By N. W
Umur : Neonatus
Jenis Kelamin : laki – laki
Tanggal lahir : 22 oktober 2007, Jam: 04. 14 wita
• Ayah
Nama : Tn. A. K
Umur : 27 tahun
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : sopir
Alamat : Girian atas, Bitung
• Ibu
Nama : Ny. N. W
Umur : 25 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Girian atas, Bitung

B. Keadaan umum ibu


Tekanan darah : 120/80 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit Suhu badan : 36 ºC
Persalinan : di rumah bersalin “Kaeluden” Bitung, anak laki – laki,
hidup.
Penolong partus : Melky Tindas dan Str Cherly Pitoy.
Jenis persalinan : spontan / pervagina
Riwayat kehamilan sekarang : G2, P1, A0

C. Keadaan Bayi
Lahir tanggal : 22 oktober 2007, jam : 04. 14 wita
Jenis kelamin : laki – laki
Berat badan lahir : 3400 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Nilai APGAR : 10 (menit pertama), 10 (5 menit kedua)
Tabel APGAR Score
Tanda 0 1 2 Menit
1 5
frekwensi tidak ada kurang dari 100 lebih dari 100 x 2 2
jantung x / menit / menit
usaha tidak ada lambat / menangis kuat 2 2
bernapas menangis
lemah
tonus otot lembek ekstremitas gerakan aktif 2 2
fleksi sedikit
refleks / tidak ada reaksi sedikit menangis / 2 2
(sonde bersin /batuk
hidung )
warna kulit pucat / biru tubuh merah / seluruh tubuh 2 2
ekstermitas biru
j u m l a h 10 10

D. Pemerikasaan Fisik
Keadaan umum : bayi tampak aktif, bergerak spontan, menangis
spontan.
Umur : Neonatus
Berat badan lahir : 3400 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Jenis kelamin : laki – laki
Nadi / denyut jantung : 142 x/ menit
Pernapasan : 60 x/ menit
Suhu badan : 36, 8º C
E. Pengkajian Head To Toe
1. Kepala
Ubun-ubun besar : cembung.
Ubun-ubun kecil : cembung.
Lingkar kepala : 35 cm.
2. Mata : simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada
pendarahan.
3. Telinga : simetris kiri dan kanan, bentuk normal, ada lubang
telinga.
4. Mulut : palatum mole ; ada, gigi ; belum ada.
5. Hidung : lubang hidung ; ada, tidak ada sekret.
6. Leher : pergerakan leher; aktif, tidak ada kelainan.
7. Tubuh
Warna : merah muda
Pergerakan : aktif, spontan.
Perut : lembek
8. Ekstremitas Atas
Jari : lengkap, jumlah : 5
Pergerakan : aktif, spontan.
Nadi brachial : teraba
Tremor : tidak ada
Lingkar lengan atas: 11 cm
9. Ektremitas Bawah
Jari : lengkap, jumlah: 5
Pergerakan : aktif, spontan.
Nadi Femoral : teraba
Tremor : tidak ada
Rotasi paha : baik
Posisi kaki : simetris, kiri dan kanan, tidak ada kelainan.
10. Dada : simetris, retraksi dada; normal (usaha untuk bernapas).
11. Punggung : bentuk simetris, punggung kiri dan punggung kanan, tidak
ada benjolan.
12. Genetalia
Jenis kelamin : laki – laki
Hypospadius : ada
Epispadius : ada
Testis : ada dua, didalam scrotum.
Penis : ada
13. Anus : ada lubang anus, belum ada pengeluaran mekonium.

F. Refleks
1. Mengisap : baik
2. Rooting : baik.
3. Moro : baik.
4. Menangis : spontan.

G. Pengelompokan Data
• Data Subjektif
-
• Data Objektif
- lahir spontan - Apgar Score : 10 / 10
- aktif bergerak - bayi baru lahir
- BB lahir: 3400 gram - tali pusat terpotong
- PB lahir: 48 CM - tampak menangis spontan
- Lingkar kepala: 35 cm
- Lingkar dada : 34 cm
- lingkar lengan atas : 11 cm
- SB lahir: 36, 8º C
- Pernapasan: 60 x/ menit
- Denyut jantung: 142 x/ menit.
H. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah


1 DS : bayi baru lahir Resiko Tinggi
DO : - bayi baru lahir Tehadap
- lahir spontan Kerusakan
- tampak menangis belum mampu menggunakan Pertukaran
spontan organ pernapasan (paru-paru) Gas
- Apgar Score secara optimal
10/10
- pernapasan; 60x/
menit
- denyut jantung
142 x/ menit
- suhu badan :
36,8º C
2 DS : - bayi baru lahir Resiko Tinggi
DO : - bayi baru lahir Terhadap
- lahir spontan Perubahan
- tampak menangis belum mampu beradaptasi Suhu Tubuh
spontan dengan suhu lingkungan yang
- suhu badan : lebih rendah dari suhu
36, 8º C. kandungan ibu
- pernapasan : 60 x/
menit
- denyut jantung
142 x/ menit
- Apgar Score
10/10

3 DS : - pemotongan tali pusat Resiko Tinggi


DO : - bayi baru lahir Terhadap
- suhu tubuh : Infeksi tali
36, 8º C. terputusnya kontinuitas pusat
- pernapasan 60 x/ jaringan tali pusat
menit
- denyut jantung
142 x/ menit port d’entry
- tali pusat mikroorganisme
terpotong

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan bayi
belum mampu menggunakan organ pernapasan (paru-paru) secara optimal,
ditandai dengan: DS: -, DO: bayi baru lahir, lahir spontan, tampak menangis
spontan, Apgar Score 10/10, pernapasan; 60x/ menit, denyut jantung 142 x/
menit, suhu badan : 36,8º C.
2. Resiko tinggi terhadap perubahan suhu tubuh berhubungan dengan bayi
belum mampu beradaptasi dengan suhu lingkungan yang lebih rendah dari
suhu kandungan ibu, ditandai dengan: DS: -, DO: bayi baru lahir, lahir
spontan, tampak menangis spontan, suhu badan; 36,8º C, pernapasan : 60 x/
menit, denyut jantung 142 x/ menit, Apgar Score 10/10.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi tali pusat berhubungan dengan port d’entry
mikroorganisme akibat terputusnya kontinuitas jaringan tali pusat, ditandai
dengan : DS; -, DO; bayi baru lahir, suhu tubuh; 36,8 ºC, pernapasan 60 x/
menit, denyut jantung 142 x/ menit, tali pusat terpotong.
III. INTERVENSI, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : By N. W. Tempat : Rumah Bersalin “Kaeluden” Bitung.
Tanggal : 22 oktober 2007
No Diagnosa Perencanaan Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan Keperawatan Keperawatan
1 Resiko tinggi Tidak terjadi - ukur Apgar Score - membantu 04.15 - mengukur Apgar jam 04.30 wita
terhadap kerusakan pada menit menentukan Score pada menit S:-
kerusakan pertukaran gas pertama kebutuhan pertama, dan pada O: - Apgar
pertukaran gas kriteria hasil : terhadap 5 menit berikut Score 10/10
berhubungan - jalan nafas intervensi segera setelah kelahiran - pernapasan
dengan bayi paten - Tinjau ulang status - kejadian pada 04.20 - meninjau ulang 60 x/ menit
belum mampu - frekwensi janin intrapartum intrapartum dapat status jain intra - denyut
menggunakan pernapasan (termasuk DJJ) membuat distress partum (termasuk jantung 142
organ dan jantung janin dan hypoxia, DJJ). x/ menit
pernapasan dalam batas mengakibatkan • mengobservasi - SB : 36,
(paru-paru) normal upaya pernapasan denyut jantung 8ºC
secara optimal, - secara tertekan. anak - warna kulit;
ditandai umum, tidak - bersihkan jalan - membantu 04.25 - membersihkan merah muda
dengan: DS: -, ada sianosis napas menghilangkan jalan napas; - tonus otot;
DO: bayi baru akumulasi cairan, menghisap baik
lahir, lahir memudahkan nasofaring dengan - menangis
spontan, tampak upaya pernapasan perlahan, sesuai spontan
menangis kebutuhan, dengan A : masalah
spontan, Apgar menggunakan teratasi.
Score 10/10, penghisap lendir Tidak terjadi
pernapasan; (slimzenger). kerusakan
60x/ menit, - keringkan bayi - menurunkan - mengeringkan bayi pertukaran
denyut jantung dengan kain/ loyor efek-efek stress dengan kain/ loyor gas.
142 x/ menit, atau selimut dingin (mis : bayi. P : Lanjutkan
suhu badan : hangat peningkatan tundakan
36,8º C. kebutuhan perawatan.
oksigen), yang
selanjutnya dapat
menekan upaya
pernapasan.
- observasi warna - akrosianosis 04.30 - mengobservasi
kulit terhadap menunjukan warna kulit
lokasi. Kaji tonus lambatnya terhadap lokasi.
otot. sirkulasi perifer, Mengkaji tonus
terjadi normalnya otot.
pada 85 % bayi
baru lahir selama
jam pertama.
Namun, sianosis
umum dan
flaksiditas
menunjukan
ketidakadekuatan
oksigenasi
jaringan.
2 Resiko tinggi Tidak terjadi - keringkan kepala - mengurangi 05.00 - mengeringkan 05.30 wita
terhadap perubahan dan tubuh bayi kehilangan panas kepala dan tubuh S:-
perubahan suhu suhu tubuh . baru lahir akibat evaporasi, bayi baru lahir, O: - Apgar
tubuh dengan melingdungi dan membungkus skore
berhubungan kriteria hasil: kelembaban bayi dalam selimut 10/10
dengan bayi - suhu tubuh dari aliran udara atau kain yang - tanda-
belum mampu normal dan membatasi hangat. tanda vital
beradaptasi (36,5-37,5 stress akibat Sb: 36 ºC,
dengan suhu ºC) perpindahan R: 60 x/m,
lingkungan - bebas dari lingkungan dari DJ:
yang lebih tanda-tanda uterus yang 142x/m
rendah dari distress hangat ke - akral
suhu kandungan pernapasan lingkungan yang hangat
ibu, ditandai dan stress lebih dingin (± - bergerak
dengan: DS: -, dingin 15 ºF/9 ºC aktif
DO: bayi baru (bayi tidak kurang dari suhu - kulit
lahir, lahir mau intrauterus) hangat
spontan, tampak minum - kaji suhu tubuh inti - suhu kulit harus 05.10 - mengkaji suhu inti A: masalah
menangis bayi neonatus, pantau dipertahankan neonatus, teratasi
spontan, suhu tampak suhu kulit secara mendekati 36,5ºC memantau suhu sebagian.
badan; 36,8º C, lesu atau kotinyu (97,6ºF). suhu kulit secara Tidak terjadi
pernapasan : 60 mengantuk inti (rectal) kontinu. stress dingin
x/ menit, denyut saja, tubuh biasanya 0,5 ºC pada bayi.
jantung 142 x/ bayi teraba (0,9 ºF) lebih
menit, Apgar dingin, tinggi dari suhu P: Lanjutkan
Score 10/10. dalam kulit. Namun tindakan
keadaan perpindahan perawatan,
berat, kontinu dari inti dekatkan
denyut ke kulit terjadi bayi pda
jantung sehingga ibunya,
bayi perbedaan antara rawat
menurun suhu inti dan gabung
dan kulit kulit lebih besar, bersama ibu.
tubuh bayi makin cepat
mengeras / pemindahan
sklerema) makin cepat suhu
inti menjadi
dingin.
- observasi bayi - bila suhu 05.15 - mengobservasi
terhadap tanda- lingkungan turun bayi terhadap
tanda distress dibawa zona tanda-tanda stress
dingin (mis : termonetral, bayi dingin (mis:
penurunan suhu meningkatkan penurunan suhu
inti, peningkatan aktifitasnya, inti, peningkatan
aktifitas, (meningaktkan aktifitas,
ekstremitas fleksi, laju metabolisme, ekstremitas fleksi,
pucat, kulit tangan dan konsumsi pucat, kulit-
dan kaki dingin). O²), ekstremitas tangan-kaki
fleksi dingin).
menurunkan
besar pemukaan
tubuh yang
terpajan dan
melepaskan
katekolamin
adrenal yang
meningkatkan
pelepasan panas
dari simpanan
lemak coklat dan
menyebabkan
vasokontriksi,
selanjutnya
mendinginkan
kulit.
- Mandikan/ - mempertahankan 05.25 - memandikan/
bersihkan tubuh suhu tubuh membersihkan
bayi dengan air normal bayi. tubuh bayi dengan
hangat, keringkan air hangat,
bayi dan pakaikan mengeringkan
baju, kemudian bayi, memakaikan
bungkus dengan baju, kemudian
kain / selimut yang membungkus
hangat. dengan kain/
selimut yang
hangat.
PERHATIAN :
memandikan bayi
jagan terlalu
lama, perhatikan
lubang telimga,
hidung, mulut,
dan mata, jangan
sampai masuk air.
05. 30 WIT
3 Resiko tinggi Bebas / tidak - lakukan pengkajian - membantu 05.00 - melakukan S : -A
terhadap infeksi terjadi infeksi fisik rutin pada mendeteksi pengakjian fisik O: - bayi baru
tali pusat tali pusat. bayi baru lahir abnormalitas dan rutin pada bayi lahir.
berhubungan Kriteria hasil : (perhatikan tali defek neuro lahir - tali pusat
dengan port - tali pusat pusat). biologis, dan (memperhatikan masih
d’entry kering mengidentifikasi tali pusat). basah
mikroorganisme - tanda-tanda kebutuhan - tali pusat
akibat vital dalam terhadap terpotong
terputusnya batas pemantauan ketat - tali pusat
kontinuitas normal dan perawatan terbungkus
jaringan tali yaitu: lebih intensif. dengan
pusat, ditandai SB: - mandikan bayi - mencegah bayi 05.25 - memandikan bayi gaas steril
dengan : DS; -, R : baru lahir segera baru lahir terkena baru lahir segera dengan
DO; bayi baru DJ: setelah kelahiran, virus hepatitis B setelah kelahiran. alcohol.
lahir, suhu - tidak bila terpajan pada atau dari menjadi (memandikan bayi - tali pusat
tubuh; 36,8 ºC, terdapat agen-agen karier kronis bila menggunakan air sudah
pernapasan 60 tanda-tanda infeksius telah terpajan pada hangat). dirawat
x/ menit, denyut peradangan terjadi. produk darah - tanda-tanda
jantung 142 x/ pada tali serum ibu saat vital
menit, tali pusat pusat, seperti : kelahiran. SB : 36ºC
terpotong. tali pusat - tindakan - keterlambatan 04.25 - mengklem tali R : 60 x/
merah, basah, kolaborasi (klem mengklem tali pusat umbilicus menit
bengkak, dan tali pusat pusat yang bayi baru lahir, DJ : 140 x/
berbau. umbilicus bayi mengandung 50- kira-kira ½ sampai menit
baru lahir, berikan 100 ml darah dari 1 inci dari
antiseptic yaitu plasenta abdomen dalam
alcohol, dan kemungkinan 30 detik setelah A: masalah
membungkus memperberat kelhiran. Memberi teratasi
dengan gaas steril). polisitemia dan antiseptic sebagian, tali
hiperbilirubinemi (alcohol) dan pusat sudah
pada masa membungkus tali dirawat.
neonatus. pusat dengan gaas
Membarikan steril.
antiseptic dan P: lanjutkan
membungkus tindakan
dengan gaas perawatan.
steril, dapat Rawat tali
mengurangi pusat secara
resiko terjadi rutin.
infeksi pada tali
pusat.
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

Dengan adanya peningkatan SDM khususnya dibidang kesehatan, maka


diharapkan dapat membantu menurunkan angka kematian ibu dan perinatal yang
masih cukup tinggi di Indonesia. Untuk itu kiranya Asuhan Keperawatan ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.

B. Saran

1. Untuk perawat/mahasiswa
Mahasiswa diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan kemampuan
khususnya dalam bidang pelayanan maternal, sehingga dalam prakteknya
nanti, mahasiswa atau perawat dapat memberikan pelayanan yang optimal
kepada klien (ibu yang akan melahirkan), juga kepada keluarga.
2. Saran untuk institusi/klinik
Institusi/klinik yang telah mendapat kepercayaan keluarga sebagai tempat
untuk menerima pelayanan maternal yang optimal diharapkan dapat
memberikan kepuasan kepada klien dalam berbagai hal, baik sarana dan
prasarana maupun yang lebih penting lagi SDM yang ada di institusi/klinik
tersebut.
3. Saran untuk institusi Akademi Keperawatan Bethesda Tomohon
Untuk institusi Akademi Keperawatan Bethesda Tomohon diharapkan dapat
lebih meningkatkan pemberian pembekalan materi maupun praktek kepada
mahasiswa yang akan rpaktek klinik khusunya untuk keperawatan maternitas,
agar supaya saat menjalankan praktek, mahasiswa akan lebih percaya diri
untuk memberikan pelayanan khususnya keperawatan maternitas.
DAFTAR PUSTAKA

Doenges Marilyn. 2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi, Edisi 2. EGC, Jakarta.
Mansjoer A, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3. EGC, Jakarta.
Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. EGC, Jakarta.
Manuaba Ida Bagus Gede. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan
Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. EGC, Jakarta.