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CASO CLINICO 1

SÍNTESIS DE ÁCIDOS GRASOS


Mujer de 41 años de edad y con 32 semanas de embarazo por amenorrea, es llevada
a los servicios de urgencias por sangrado abundante por genitales externos. Tiene
antecedentes de sangrados previos, por lo que se hizo el diagnostico de Placenta
Previa con anticipación, además, es Grávida: 5, Para: 0, y Abortos: 4. Al examen físico
se encuentra paciente criodiaforética (sudoración profusa), confusa, TA: 80/40, FC:
120/min, Pulso filiforme (débil), FCF (Fetocardia) de 160/m, marcada palidez, útero
aumentado de tamaño y con abundantes coágulos por genitales externos, además,
no se apreciaron movimientos fetales. Se decide inmediatamente reanimación
(líquidos, sangre y otras medidas) como el sangrado continua deciden desembarazar
por cesárea extrayéndose producto hipotónico, con bajo peso y marcada dificultad
respiratoria. Ambos son trasladados a Unidades de Terapia Intensiva y luego de
determinado tiempo evolucionan satisfactoriamente y son dados de alta.
PREGUNTAS:
1. Comentarios acerca del caso clínico
2. Una vez analizado, ¿En qué patología lo enmarca y por qué?
3. ¿Cuál enzima se encuentra involucrada?
4. ¿Considera usted que además de la enzima mencionada puede estar
involucrado una Coenzima? ¿Cuál sería y de qué forma participa?
5. En conclusión, ¿Cómo determinaría el diagnóstico?

Comentarios de caso:
Terminología:

 Los ácidos grasos poliinsaturados indispensables.


 Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPIs–CL)
 ácido araquidónico (AA) y docosahexaenoico (ADH).
 ácido linoleico n–6 y ácido linolénico n–3

Primero debemos considerar que la paciente tiene sangrado abundante y se le diagnosticó


placenta previa, esto significa que la placenta está ubicada en una posición más baja de lo
normal en el útero, al lado del cuello uterino (el canal que comunica el útero con la vagina)
o cubriéndolo. En general, la placenta previa no es un problema al principio del embarazo.
Pero si persiste, puede causar hemorragia, así como otras complicaciones, lo cual puede
requerir que se adelante el parto. La hemorragia por placenta previa se presenta cuando el
cuello uterino comienza a acortarse o dilatarse (aunque sea un poco) y rompe los vasos
sanguíneos de esa área.
El crecimiento y el desarrollo del feto dependen del aporte materno de los AGIs.2. Durante
el desarrollo fetal y placentario se requiere de AGPIs–CL. El AL atraviesa la placenta,
porque es mayor su concentración en la madre que en el feto; por el contrario, el ácido
araquidónico (AA) se encuentra en mayor proporción en el feto. Se ha propuesto que la
placenta transporta de forma selectiva AA y ADH desde el compartimiento materno hacia
el feto, lo que da por resultado enriquecimiento de los AGPIs–CL en los lípidos circulantes
del feto.
Los AGPIs–CL n3 y n6 que requieren los humanos durante la gestación y después del
nacimiento provienen principalmente de la transferencia placentaria (provienen de la
síntesis hepática de la madre) o de la dieta (leche humana) respectivamente. La síntesis de
AGPIs–CL se lleva a cabo, también en el hígado fetal y de recién nacidos, aunque las
actividades enzimáticas de la A6D y A5D desaturasas son bajas comparadas con el hígado
de adulto.
La acumulación de AGPIs en el feto tiene lugar principalmente durante el último trimestre
de embarazo. Esto hace que el recién nacido pretérmino tenga una vulnerabilidad especial
para tener deficiencia de este tipo de ácidos grasos, dada la falta de reservas de tejido
adiposo al nacer y de la inmadurez metabólica para elongar y desaturar el AL y el ALN
Explicación bioquímica: Dentro del hígado el AL y el ALN son elongados y desaturados
para formar AGPIs–CL. La biosíntesis de AGPIs–CL se lleva a cabo en los microsomas del
retículo endoplásmico de los hepatocitos. El AA, el principal producto de la familia n–6, se
sintetiza a partir del AL a través de una secuencia alterna de desaturaciones y elongaciones
dependientes de malonil coenzima A (CoA). La misma vía metabólica usa el ALN para
producir ADH y AEP, que son los principales productos de la familia n3.2 Las enzimas que
realizan las desaturaciones son la Δ6D y la Δ5D desaturasas. La primera desaturación es
efectuada por la Δ6D y es el paso limitante en la síntesis de AGPIs–CL.6 El AL y el ALN
compiten por las mismas enzimas A5D y A6D desaturasas7 y se considera que esta última
también es importante en la síntesis de ADH n–38 (Figura 3). Esta competencia explica por
qué el consumo elevado de ácido linoleico reduce el nivel de ADH n–3.
Explicación de porqué la sintomatología presentada:
El metabolismo enzimático de los ácidos grasos; ADH, AA, γ–linolénico (GLN n–6), dihomo–
γ–linolénico (DHGLN n–6) y AEP produce una amplia variedad de productos oxidados a los
que, en conjunto, se les denomina eicosanoides Dentro del grupo de los eicosanoides se
encuentran los leucotrienos, tromboxanos y prostaglandinas. Sin embargo, es importante
mencionar que son secretados por la célula hacia el fluido intersticial y su acción es
paracrina sobre las células cercanas. Las prostaglandinas promueven la contracción del
músculo liso incluyendo el del intestino y el del útero. También regulan el dolor y la
inflamación en todos los tejidos. Los tromboxanos regulan la función plaquetaria y por lo
tanto la coagulación. Debido a las funciones de los eicoesanoides, es probable que muchos
de los signos de la deficiencia de los AGIs se deban a alteraciones del metabolismo de los
eicosanoides.El AA es el precursor de los prostanoides (prostaglandinas y tromboxanos)
de la serie 2 y de los leucotrienos de la serie 4, mientras que el AEP es el precursor de los
prostanoides de la serie 3 y leucotrienos de la serie 5.
Un RECIEN NACIDO prematuro requiere alrededor de 50 a 75 kcal/kg/día para mantener
una tasa metabólica en reposo si se tienen en cuenta los incrementos por dificultad
respiratoria. Ademas si consideramos que los pulmones aún no están completamente
desarrollados por la falta de surfactante.

¿Qué patología enmarca?


Con los antecedentes de placenta previa, alterándose la transferencia de los ácidos grasos
esenciales, el niño tiene deficiencia de ácidos grasos esenciales.
Enzima involucrada y coenzima involucrada:
Desaturasas que utilizan como coenzima reductora: NADPH y dependen de Malonil CoA.
¿Cómo determinaría el diagnostico?
En el laboratorio:
En base a todo lo expuesto anteriormente, Se puede evaluar la disminución de síntesis de
prostaglandinas a través de la determinación del metabolito urinario principal de las
prostaglandinas E1 y E2: ácido 7 α.hidroxi- 5,11-dicetotetra-norprostano 1,16-dioco (PGE-
M). Dado que el PGE-M es el producto terminal de una secuencia de 15-hidroxigenación,
reducción y β y ω-oxidación de las prostaglandinas E1 y E2, toda disminución de su
excreción refleja disminución de la síntesis de prostaglandinas y de su ciclo metabólico en
el organismo.

CASO CLÍNICO 2
TRASTORNO EN LA OXIDACIÓN DE ÁCIDOS GRASOS
Un niño de 7 años se quejaba con frecuencia de dolores musculares posterior a la
realización de ejercicios físicos en el colegio, por lo anterior fue reprobado en la
asignatura. Con la promesa de olvidar lo anterior y mejorar la nota fue invitado por
su profesor para que participara en un partido de Football a lo que el niño accedió.
Después de 20 minutos de iniciado el partido se observa pálido, disneico y claras
muestras de estar muy mal. Es llevado a un Centro de Urgencias donde lo encuentran
pálido, TA: 80/30, FC: 110/m, Deshidratado y quejándose de fuertes dolores en
extremidades inferiores. Al acudir la madre es enfática en decir que al niño no le
gustan los juegos que demandan esfuerzo físico. Otros exámenes ordenados
muestran: Lactato deshidrogenasa: 600, CPK Total: 1200, AST y ALT: 500 y 700 Uds.
Respectivamente, Glicemia: 25 mg/dL, después de una rigurosa hidratación y
corrección de su hipoglucemia es dado de alta por mejoría y control por consulta
externa donde debe llevar resultados de una biopsia muscular practicada, la cual
muestra cantidad exagerada de TGs.
PREGUNTAS:
1. Comentarios acerca del caso
2. ¿Ante que patología cree usted estar? Explique
3. ¿Cuáles son los posibles defectos de la vía metabólica?
4. Comentarios sobre los niveles enzimáticos
5. Explique su respuesta
6. ¿A qué se debe la hipoglucemia?
7. ¿A qué se debe la presencia de TGs en el músculo?
Enfermedades de la oxidación de ácidos grasos:
Las enfermedades de la oxidación de ácidos grasos (FAOD, por sus siglas en inglés) son
un grupo de enfermedades hereditarias poco usuales. Se originan debido a ciertas enzimas
que no funcionan correctamente. Varias enzimas son necesarias para procesar las grasas
en el cuerpo (un proceso llamado oxidación de los ácidos grasos). Cuando estas enzimas
no funcionan bien, pueden causar una enfermedad de la oxidación de los ácidos grasos.
Las personas que tienen una FAOD no pueden procesar las grasas de los alimentos que
comen o la grasa almacenada en sus cuerpos.
Existen distintos síntomas y tratamientos según el tipo de FAOD. También pueden variar
en diferentes personas con la misma FAOD. Consulte los folletos informativos de cada
FAOD en particular. Las FAOD se heredan como un rasgo autosómico recesivo y afectan
tanto a hombres como a mujeres.
1. Niño con problemas en el metabolismo de triglicéridos. Sus dolores musculares se
debe a lo siguiente: al hacer esfuerzo físico, el organismo se ve obligado a usar sus
reservas energéticas para poder seguir funcionando, la primera opción y la mas
rápida que tiene es el uso de la glucosa almacenada en forma de glucógeno tanto
en el hígado como en el musculo. Un tiempo despues de iniciada la actividad física,
las reservas de glucosa son insuficientes para seguir soportando dicho ejercicio, por
ende se ve obligado a la formación de glucosa a partir de otras moléculas, como los
aminoácidos que forman las proteínas. Al verse agotadas estas dos opciones
(glucogenolisis y gluconeogénesis) el organismo recurre a los triglicéridos para
optener energía y evitar la fatiga muscular, iniciando por la lipolisis, una ves
liberados los triglicéridos, estos deben catabolizarse para poder obtener energía,
pero lo que pasa en este niño es que hay una deficiencia en cuanto a la oxidación
de dichos triglicéridos, por ende no se podría obtener energía de ellos y se verían
acumulados, mas que todo en los músculos esqueléticos puesto que estos son los
que están gastando mas energía en su funcionamiento y el organismo trata de
brindarles mas energía a estos para su optimo desempeño.
2. Enfermedad miopatía por déficit de carnitina: Las miopatías son cuadros
clínicos de compromiso muscular cuya característica común es la debilidad
muscular, estos trastornos pueden deberse a anomalías en la utilización de glucosa
y ácidos grasos como fuente de energía de parte de los músculos. En el caso de
nuestro paciente, que presenta trastornos en el metabolismo de ácidosgrasos, son
frecuentes los dolores y destrucción del tejido muscular desencadenados por el
ejercicio. En otros aspectos el cuadro remeda a la polimiositis que es una
enfermedad inflamatoria del tejido muscular o también a la distrofia muscular. Como
método paliativo, algunos pacientes se benefician con suplementos orales de
carnitna.
3. Defectos de la via metabolica ¿¿¿DEFICIT DE CARNITINA
ACILTRANSFERASA???--> La principal función intracelular de la carnitina es la de
generar energía para nuestro organismo. Siendo un elemento clave para la correcta
oxidación de ácidos grasos de cadena larga ya que actúa como vehículo o
transporte “carrier” entre las grasas y los centros celulares de reconversión
energética al interior de las mitocondria, para su posterior beta oxidación y
producción de energía en forma de ATP. En esencia, la carnitina transporta a los
ácidos grasos de cadena larga activados desde el citosol hasta la matriz
mitocondrial ya que los menores de 10 carbonos entran directamente a la
mitocondria.
4. Sus niveles de CPK (CPK: 1200) están altos gracias al sobreesfuerzo que están
haciendo los musculos por no tener fuentes energéticas suficientes para seguir
trabajando, por ende hay rompimiento de fibras mas de los normal en cuestiones de
esfuerzo físico y esto eleva los niveles de CPK mm, lo que causa el aumento de la
CPK total. Además en el musculo también se encuentras enzimas como la AST y la
LDH, que en el niño están aumentadas por el mismo daño muscular.
5. Explique su respuesta en cada una se explica lo que pasa.
6. HIPOGLICEMIA La energía de las grasas nos ayuda a seguir adelante cuando el
cuerpo se está quedando sin su principal fuente de energía, un tipo de azúcar
llamado glucosa.
Nuestros cuerpos consumen las grasas cuando pasamos un largo período sin
comer, por ejemplo, cuando evitamos una comida o al dormir, o cuando hacemos
gran esfuerzo físico. Cuando falta o no funcionan bien enzimas encargadas de la
oxidación de acidos grasos, el cuerpo no puede usar las grasas para generar
energía. Entonces, sólo utiliza glucosa. A pesar de que la glucosa es una buena
fuente de energía, no hay suficiente. Cuando se termina, el cuerpo trata de usar las
grasas sin éxito. Esto hace que la sangre tenga poco azúcar, lo cual se denomina
hipoglucemia.

7. Una alteración en la β-oxidación puede ocurrir , debido a la falla de la falta de


carnitina aciltransferasa y la falta de ácidos grasos de cadena larga que ingresen a
la mitocondria ya que requieren de éste transportador para atravesar la membrana
interna de la matriz mitocondrial, y por éste motivo se acumulan en el citosol del
miocito pudiendo ser observados en las biopsias. Cabe decir que este proceso
igualmente se lleva a cabo gracias a los ácidos grasos de cadena corta y media que
son básicamente los únicos precursores en un proceso que otorga muy baja energía
para el paciente, afectando la síntesis de cuerpos cetónicos por la falta de Acetil-
coA proveniente de la beta-oxidación y favoreciendo así al almacenamiento de
ácidos grasos de cadena larga en el citosol en formas de TAG.

CASO CLÍNICO 3
DEFICIENCIA DE ACIL CoA DESHIDROGENASA DE CADENA MEDIA
1. ¿En que organelas celulares se lleva a cabo la bet-oxidacion de acidos grasos?
Mitocondria.
citosol  activación de los acidos grasos
Peroxisomas  acortamiento de los AGCML para formar AGCL
2. ¿A qué se debe la hipoglicemia?
No hay glucosa en sangre debido a que la reserva de esta ya se agotó y debido a
los episodios repetidos de vómitos no se alcanzan a digerir los alimentos y por tanto
no se extrae la glucosa que está en ellos
3. ¿Por qué no se observa cetoacidosis a pesar de estar hipoglucémico?
Por lo que no hay formación de acetil coA por ninguna de las dos vías lo que impide
que se de la cetogenesis
4. ¿ a que se debe la presencia de Hexanoil Glicina?
Debido a la deficiencia de la enzima Acil coA deshidrogenasa de cadena media, los
AGCM no se degradan sino que se unen con el aminoácido glicina, formando asi la
Hexanoil Glicina
5. ¿Como se explica la presencia de ácidos dicarboxílicos en orina?
La hexanoil glicina que se produjo se va la vía de la omega oxidación y forma ácidos
dicarboxílicos que son eliminados por la orina

CASO CLINICO 4

Hipertrigliceridemia:

Se trata de un individuo de 28 años de edad, aumentado de peso a quien se le realiza


un PLM, obteniéndose los siguientes resultados: Col-T: 200mg/dL, TG: 580mg/dL y
HDL: 45mg/dL

1. ¿Que patología cree usted presenta el paciente?


El paciente presenta una hipertrigliceridemia que puede estar asociada a una
acumulación de quilomicrones. La causa mas frecuente de esta acumulación es
un defecto en la enzima lipasa lipoproteica, que se encarga de la hidrolisis de
los Qm y la VLDL. Esta patología se clasifica como hiperlipidemia de tipo I y
puede originar la aparición de numerosos xantomas cutáneos de pequeño tamaño,
denominados xantomas eruptivos; a nivel del ojo se puede observar, a través de un
examen de fondo de ojo, los vasos retinianos con aspecto rosado blanquecino
característico (lipidemia retinal). En el páncreas, debido al enlentecimiento de la
microcirculación y al contacto prolongado de los quilomicrones con la lipasa
pancreática, se generan cantidades importantes de ácidos grasos no esterificados
con un potente efecto inflamatorio. Todo ello da lugar a la llamada pancreatitis
lipémica debido a que la hipertriglicedemia induce daño pancreático a través de la
liberación de acidos grasos libres, lesionando el endotelio vascular y las células
acinares del páncreas

2. ¿sin electroforesis de lipoproteínas, como cree usted que se puede aproximar


al Dx?

Se puede aproximar a un diagnostico si aplicamos al paciente la Prueba del


Quilomicron, esta prueba se aplica a muestras de suero que con alta turbidez y
elevado contenido de triglicéridos. Al centrifugarse la muestra de suero presenta
una apariencia lechosa y si luego se deja reposar durante 12 hrs a 4° C, se
forma en la parte alta del tubo una capa sobrenadante de aspecto cremoso,
que se debe a la flotación de los quilomicrones, y el resto del suero estará
turbio o claro, según exista o no un aumento asociado de VLDL.
3. Recomendaciones de acuerdo a su anterior respuesta
A ese individuo le recomendaríamos evitar el consumo de alimentos ricos en
grasas y aumentar el consumo de proteínas, vegetales y frutas y a su vez
moderar la ingesta de carbohidratos para mitigar la absorción de colesterol en
el organismo y evitando también la síntesis de TGs en el organismo. Además
se le sugiere empezar a realizar rutinas de ejercicios para quemar calorías y
aumentar los niveles de HDL en sangre
Entre otras recomendaciones nutricionales se debe aumentar el consumo de
ácidos grasos omega 3 marinos, que reducen los TGs a través de la inhibición
de la síntesis de VLDL en el hígado e incluir en la dieta un mayor consumo de
ácido nicotínico el cual es capaz de regular los lípidos en sangre debido a que
inhibe la lipolisis del T. adiposo, reduce la formación de TGs en el hígado,
aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa, inhibición de la síntesis de VLDL
hepática y el deterioro de la síntesis del colesterol. Como última medida si todo lo
anterior fracasa es el tratamiento farmacológico para el colesterol mediante
fármacos como las estatinas y los fibratos.

CASO CLINICO 5
1.Podemos encontrar causas congénitas y causas adquiridas. Entre las
hipertrigliceridemias de causa congénita, tendremos las mutaciones genéticas que
tienen que ver con la síntesis de las enzimas importantes en el metabolismo de las
lipoproteínas ricas en triglicéridos. Por ejemplo:

a)Deficiencia real de la lipoproteína lipasa es la causa más común de quilomicronemia


familiar. Esto llevará a hipetrigliceridemia, la cual será muy severa en individuos
homocigoto para el defecto enzimático. Los homocigotos tendrán severa elevación de los
triglicéridos del plasma, asociado a pancreatitis, dolores abdominales, xantomas eruptivos
y lipemia retinal. Los heterocigotos presentaran ligera o moderada elevación de los
triglicéridos post-prandiales. Se han detectado más de 26 mutaciones en el gene de la
liporoteína lipasa que resultaran en un amplio espectro entre ligera y completa deficiencia
enzimática.

b)Deficiencia de apolipoproteína C-II, producirá una sustancial elevación del VLDL y


quilomicrones, con marcadamente disminuido LDL y HDL , lo cual soporta su papel
como co-factor de la lipoproteína lipasa importante en la conversión a lipoproteínas más
densas LDL y HDL (20).
c) Deficiencia de apolipoproteína "E", produce la hiperlipoproteinemia tipo III, con alta
incidencia de enfermedad coronaria

d) Deficiencia de la lipasa hepática (22).

e) Deficiencia de la proteína que transfiere ésteres de colesterol CETP, se caracteriza


por elevación de la HDL colesterol en la presencia de prominente lipemia post-prandial y
altos niveles de triglicéridos (23).

Las hipertrigliceridemias por causas adquiridas pueden ser múltiples por ejemplo el
aumento en los triglicéridos por aumento en la actividad de la lipasa hepática, por ingestión
de esteroides anabólicos. Otro ejemplo más frecuente sería en la diabetes tipo II en donde
existe resistencia de los tejidos periféricos a la acción de la insulina, la cual es un importante
regulador del metabolismo lipídico. La insulina deja de inhibir la liberación de los ácidos
grasos del tejido adiposo, secretándose estos en gran cantidad, formándose en el hígado
gran cantidad de lipoproteínas ricas en triglicéridos, asociado esto a una disminución en el
metabolismo de las mismas por defecto en la activación de la liporoteína lipasa por parte
de la insulina
2.
la distribución del colesterol del plasma hacia los tejidos. Los ácidos grasos saturados
inducen la formación de partículas más pequeñas de VLDL que contienen, relativamente
más colesterol y son utilizadas por los tejidos extrahepáticos a una velocidad más lenta que
las partículas más grandes tendencia que puede ser considerada como aterógena, es decir
provoca Aterosclerosis.
4.
presencia de una elevación de los triacilgliceroles en el plasma se evidencia por diferentes
factores. La dieta original impuesta por el Profesional de la salud fue una dieta baja en
grasas y alta en carbohidratos, de un 15% de grasas y un 70% carbohidratos.

Al suprimir las grasas, en verdad no logra una disminución de grasas, por el concepto errado
que la mayor parte de la grasa corporal proviene de las grasas, más esta procede de
los carbohidratos que forman parte de los combustibles de reserva. En el metabolismo
de los carbohidratos, luego de pasar al torrente sanguíneo en forma de glucosa y oxidarse
para obtener energía (apróx. 4 kilocalorías por cada gramo) aquella glucosa sin oxidar pasa
a formar glucógeno y este se almacena en el hígado y en los músculos. Es de tomar en
consideración que también al exceso de carbohidratos además de aumentar los TAG estas
serían transportadas por los VLDL de manera excesiva hacia los tejidos extra hepáticos
para ser puestos en el tejido adiposo. Por ello tampoco fue útil la dieta elegida por el Dr. En
un primer momento.
Ante una elevada ingesta de carbohidratos, la glucosa que no ya no es necesaria, tomará
rutas metabólicas para formar grasas y combustibles reserva. Por parte de la glucólisis la
glucosa al pasar de Fructosa 1,6 - Bifosfato a Gliceraldehído 3-Fosfato y Dihidroxiacetona
Fosfato. La Dihidroxiacetona Fosfato (cuya procedencia puede venir también de la Fructosa
Fructosa 1-P) Se formará Glicerol –P.

Asimismo, la glucosa formará Acetil CoA que no pasará al Ciclo de Krebs, pero pasará a la
Ruta de la Lipogénesis, transformando su Acetil CoA Malonil-CoA. Quien por la ruta misma
formará el Palmitato Libre, que a su vez formará A través de la Acil CoA Sintasa (Co
factor:ATP + CoA) Palmitil CoA.

Este Palmitil CoA al esterificarse formará Acilgliceroles o ésteres de colesterilo que en


conjunto con el glicerol-P Formará Triacilgliceroles.
Debe tomarse en cuenta que el aumento de ácidos grasos libres plasmáticos lleva a
una excreción aumentada de VLDL por el hígado, lo cual implica una salida extra de
TAG y CHOL hacia la circulación.

El Colesterol, su síntesis, es impulsada así mismo por el Acetil CoA y el enlance


terminal del ATP, que son abundantes en la alta ingesta de Carbohidratos. En tanto
que al reducir las grasas no se logró disminuir del todo la [] de TAG y Colesterol, puesto
que estos provienen en gran parte de los Carbohidratos.

5.
Los ácidos grasos y el colesterol de la dieta son los principales determinantes de las
enfermedades cardiovasculares. El consumo elevado de alimentos con altos
contenidos en acidos grasos juagan un papel importante en la aparicicon de
hipercolesterolemiay trombos . La hidrogenación de las grasas genera la formación de
ácidos grasos trans, cuya acción sobre el metabolismo de los lípidos es más perjudicial que
la grasa saturada: no sólo incrementa las concentraciones del colesterol ligado a las
lipoproteínas de baja densidad (cLDL), sino que disminuye las de alta densidad
(cHDL), aumenta las concentraciones de triglicéridos
6. la razón por la cual los niveles de HDL-COL , aumenta es debido a que la dieta rica en
ácidos grasos saturados es sustituida por una dieta con abundantes alimentos
poliinsaturados , los cuales disminuyen la formación de triglicéridos y aumentan las
concentraciones de HDL
aspectos importantes sobre el caso
la baja de carbohidratos disminuye la cantidad de triglicéridos presente en la dieta.

Los niveles circulantes de lípidos plasmáticos podrían mejorar en una dieta rica en
grasas y baja en carbohidratos si se hace correctamente. La sustitución en los
alimentos de ácidos grasos monoinsaturados y poliiinsaturados por algunos ácidos grasos
saturados es muy benéfica. (Entiendan que se refiere a meter los Monoinsaturados y
poliinsaturados EN VEZ de los saturados) Los aceites naturales que contienen una
proporción alta de ácidos grasos poliinsaturados incluyen aceites de girasol, semilla de
algodón, maíz, soya etc. Por otra parte, la mantequilla la grasa de res y aceite de coco
poseen una proporción elevada de ácidos grasos saturados.

La acción de los ácidos poliinsaturados sobre el colesterol, disminuyéndolo, no es del todo


claro pero se puede decir que la ingesta de ácidos poliinsaturados estimula la
excreción del colesterol en el intestino y estimula la oxidación del colesterol en
ácidos biliares. Al contrario que las dietas ricas en Palmitato que inhiben la conversión
de colesterol en ácidos biliares.
CASO CLINICO 6
HIPERLIPOPROTEINEMIA FAMILIAR TIPO III (DISBETALIPOPROTEINEMIA)
1. Pruebas para establecer el diagnostico
Se realizan exámenes de laboratorio para establecer los niveles de colesterol y
triglicéridos, los cuales deberán estar en rangos muy similares; en este caso el
paciente presento COL-T:350 mgs/dl y TGs:380 mgs/dl.
También se debe tener en cuenta los antecedentes familiares, así como factores
que pueden hacer que la enfermedad empeore como el hipotiroidismo, la
OBESIDAD (que es el caso de nuestro paciente) o la diabetes.
Existe otro diagnóstico de la disbetalipoproteinemia, esta consiste en la
demostración de acumulo de lipoproteínas residuales; en la actualidad se hace con
la separación de la VLDL por ultracentrifugación y el análisis de su composición.
Una relación de VLDL colesterol/triglicéridos totales iguales o superior a 0.7 es
diagnostica de disbetalipoproteinmeia. Aunque esta prueba es algo compleja se
recomienda utilizarla EN DOS CIRCUNSTANCIAS CONCRETAS:
 En aquellos individuos con bajas concentraciones de colesterol en ausencia
de tratamientos específicos, y en los que existen antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular o no tienen antecedentes familiares de
hipobetalipoproteinemia familiar
 En pacientes con elevaciones conjuntas de colesterol y triglicéridos, cuya
historia familiar no sea sugerente de hiperlipemia familiar combianda.

2. Porque en la disbetalipoproteinemia se acumulan VLDL y las IDL

Porque en el hiperlipoproteinemia familiar tipo III se ve afectado el gen APO E2


(apolipoproteina E2) lo que provoca que los receptores para la proteína E2 no puedan
detectarla, ocasionando una acumulación de VLDL, QM e IDL
3. Porque los niveles de LDL son bajos generalmente?
Las LDL poseen dos tipos de receptores para Apo E: unos específicos y otros que
reconocen también Apo B. La unión de las isoformas de Apo E al receptor, se da con
una afinidad diferente, de modo tal que Apo E4 se une de una manera igual o un
poco mayor que como lo hace Apo E3, mientras que la afinidad de Apo E2 es un 2%
de la afinidad de E3. Esta interacción diferencial con los receptores de lipoproteínas
específicos, produce una variación de los niveles lipídicos y de lipoproteínas
circulantes.
La afinidad de E2 hacia los receptores es reducida, hay decremento de los niveles
de colesterol contenido en los hepatocitos e incremento de los receptores de LDL
por una regulación positiva, resultando en un aumento del catabolismo de las LDL
del plasma y bajando el nivel del colesterol unido a LDL. Este alelo se asocia
entonces a bajas concentraciones de LDL y colesterol total y al aumento en la
concentración de triglicéridos

4. Porque los valores del colesterol y de los triglicérido varían paralelamente?

La incapacidad de eliminar adecuadamente a los quilomicrones, VLDL y remanentes de


la LDL, causan in incremento continuo de colesterol y triglicéridos en sangre.

CASO CLINICO 7
OBESIDAD
1. Es posible formar cantidades excesivas de triglicéridos en el organismo siendo la
dieta de carbohidratos principalmente debido a que en el metabolismo de
carbohidratos se generan una serie de intermediarios metabólicos que
participan en la síntesis de triglicéridos. La DHAP y el Acetil-CoA provenientes
de la glucolisis generan glicerol-3-fosfato y ácidos grasos respectivamente,
necesarios para la formación de triglicéridos. Además, las reservas de
glucógeno son muy limitadas, por lo cual el exceso de glucosa ingerida se almacena
en forma de triglicéridos en el tejido adiposo.
2. El Acetil-CoA llega en forma de citrato al citosol. Dentro de la mitocondria, el
Acetil-CoA reacciona con OAA y por acción de la citrato sintetasa se forma
Citrato. El citrato sale de la mitocondria por un transportador tricarboxilato
hacia el citoplasma, y por acción de una citrato liasa genera OAA y Acetil-CoA,
este último es utilizado para la síntesis de ácidos grasos.
3. El bicarbonato es necesario para la síntesis de ácidos grasos pues es utilizado
como fuente de carbono en la carboxilación del grupo prostético de biotina de la
BCCP (proteína transportadora de carboxibiotina). Este es el paso inicial en la
carboxilación del acetil-CoA para generar malonil-CoA.
Caso clínico 8
Un individuo, de 36 años de edad, presentaba hipercolesterolemia. La valoración de
su dieta índica que el paciente estaba consumiendo de 600 mg/día de colesterol. Su
concentración plasmática de colesterol en dos situaciones distintas fue de
aproximadamente 330 mg/dl (8.5 mmol/L). Los análisis por ultra centrifugación
revelaron que la elevación del colesterol se debía a un incremento de las LDL
plasmáticas. El paciente fue tratado con una dieta vegetariana sin colesterol durante
tres meses, pero sus niveles de colesterol plasmático descendieron solo a 300 mg/dl
(7.7 mmol/L). En consecuencia, fue sometido a tratamiento con clorhidrato de
colestipol, una resina fijadora de ácidos biliares, aumentando la excreción de los
mismos con las heces. Este tratamiento redujo la concentración plasmática de
colesterol en ayunas a 250 mg/dl (6,4 mmol/L).
1. ¿como es absorbido el colesterol en la dieta?

R: la absorción del colesterol, es un proceso complejo, debido a la insolubilidad y la


hidrofobicidad de esta molécula, que requiere varios pasos: Emulsificacion por acción de
las sales biliares, hidrólisis del enlace Ester (si esta esterificado) por una hidrolasa
pancreática especifica, solubilizacion micelar, absorción en el yeyuno proximal
gracias al transportador niemann- pick C1 like 1 (NPC1L1), reesterificación en el
citoplasma de los enterocitos y transporte a la linfa en quilomicrones.
El colesterol absorbido tiene como desino final el hígado, responsable de la producción de
las LDL en humanos existe una correlación positiva entre las concentraciones
plasmáticas de cLDL y la eficiencia de absorción intestinal del colesterol.
2. ¿Como es posible que un paciente siga teniendo valores elevados de
colesterol plasmático después de someterse durante tres meses a una dieta
sin colesterol?

R: una importante cantidad del colesterol presente en el organismo es sintetizado por los
tejidos, los alimentos proporcionan los elementos necesarios para la síntesis del colesterol.
El acetil CoA es sustrato para la síntesis de colesterol, se produce por el catabolismo de
los carbohidratos, ácidos grasos y ciertos aminoácidos por lo que los sustratos para la
síntesis de colesterol no estarán en déficit, aunque la proporción de estos en la dieta
disminuya.
3. Qué relación existe entre los ácidos biliares y el colesterol

R: Los ácidos biliares son sintetizados exclusivamente en el hepatocito a partir del


colesterol produciendo los dos ácidos primarios, el ácido cólico (tri-hidroxilado) y el
quenodesoxicólico ( di-hidroxilado).
Fundamentalmente dos mecanismos regulan su síntesis:
1.- La síntesis de colesterol.
2.- La actividad de la enzima 7 alfa hidroxilasa
4. ¿Cómo actúa la resina fijadora de ácidos biliares para reducir la concentración
plasmática de colesterol?
R: Reduce la absorción de estos en el intestino al aumentar su pérdida por las heces
Mecanismo de acción: actúa uniéndose a los ácidos biliares, e impidiendo su
reabsorción. De esta forma se fomenta la transformación de colesterol hepático en
ácidos biliares, secundariamente la disminución del colesterol aumenta la actividad
de los receptores LDL de los hepatocitos, con lo que se incrementa la eliminación del
colesterol LDL plasmático.
CASO 9

1. El tratamiento utilizado tiene como finalidad reducir los niveles de LDL en sangre
ya sea por medio de un cambio de la dieta, el aumento de ejercicio físico y el
tratamiento farmacológico con Lovastatina que es un inhibidor de las HMG-CoA
reductasa, enzima regulatoria de la síntesis del colesterol
2. Es una sustancia que bloquea o inhibe la actividad de la enzima necesaria para
la síntesis del colesterol, en este caso a los fármacos que inhiben la HMG-CoA
reductasa se les conoce con el nombre de estatinas
3. Porque era necesario minimizar la cantidad de colesterol que se absorbe en la
dieta. La presencia del inhibidor de la reductasa impide que se forme melavonato
que es la primera fase para la síntesis de colesterol a partir de acetil-CoA, por lo que
hay una disminución en la concentración intracelular de colesterol. Esto a su vez
estimula la síntesis de receptores LDL que favorecerá la remoción de LDL en la
circulación. Si hay ingesta alta de colesterol entonces el efecto se verá
desfavorecido por la nueva presencia de colesterol en sangre y aumento de
los LDL.
4. Los efectos adversos más notificados de estos inhibidores son dolor,
estreñimiento, flatulencia y diarreas junto a la erupción cutánea, mareos,
prurito y cefalea. Los efectos adversos más graves debidos a estos agentes son:
lesiones hepáticas y musculares.

CASO 10

1. El β-sitosterol es un esterol de origen vegetal que posee una estructura similar


al colesterol de origen animal, además al igual que los otros fitoesteroles tiene la
capacidad de reducir la absorción del colesterol, gracias a la similitud de las
moléculas de los esteroles vegetales y humanos, cuando se ingieren en
cantidades suficientes, compiten con el colesterol por la solubilización en las
micelas, teniendo mayor afinidad por éstas que el colesterol humano, con lo
que inhiben su absorción.
2. El β-sitosterol es ingerido en la dieta, en la patología ocurre un aumento de la
absorción intestinal de todos los esteroles, así como una disminución en la
eliminación hepática de los mismos. Todo ello conduce a la acumulación en
diferentes tejidos de esteroles de origen vegetal, La causa principal de la
sitosterolemia es la anomalía del transportador ABCG5/ABCG8 en los
enterocitos. Este transporta el colesterol del interior de los enterocitos a la luz
intestinal para limitar su absorción. Debido a ello, los niveles de colesterol en
el plasma son muy elevados en la sitosterolemia
3. El β-sitosterol podria ser formado en el organismo hipotéticamente a partir del
colesterol, como sabemos su estructura es similar, sabiendo que el β-sitosterol
contiene un grupo etilo mas que el colesterol, podríamos suponer que
agregando dicho grupo a la molecula de colesterol se podria sintetizar el β-
sitosterol.
4. Los Xantomas se forman a partir de los macrófagos que fagocitan la porción
lipidica de las lipoproteínas fijadas en ciertos tejidos, formando células
espumosas que se iran acumulando y formando el xantoma.
CASO CLINICO 11

1. Las funciones de la bilis comprenden: excreción de los productos hidrófobos de


desecho, y digestión y absorción de lípidos ingeridos en la dieta por medio de la
solubilización de estos en las micelas que componen la bilis.
2. Los acidos biliares primarios se sintetizan en el hepatocito a partir del colesterol,
siendo la principal enzima involucrada la a-7 hidroxilasa. Además, los ácidos
biliares formados corresponden a un mecanismo de excreción del colesterol.
3.
• La conjugación con glicina o taurina mediante un enlace amida estable.
• El ácido litocolico después de la conjugación normal, se une a un grupo sulfato.
Esto lo hace para disminuir su potencial toxico.
• A nivel intestinal, la flora bacteriana por acción enzimática transforma los ácidos
biliares primarios en ácidos biliares secundarios.
4. Debido a la acción de las micelas mixtas que componen la bilis y se encargan
de solubilizarlo. Y En forma de ácidos biliares conjugados.
5.
• Desequilibrio del colesterol con respecto a los demás lípidos de la bilis, ya
sea por hipersecreción de colesterol o hiposecreción de ácidos biliares.
• Nucleación, que se define como la agregación de unos factores proteicos
que inducen la precipitación del colesterol.
CASO 12
1. ¿Cuáles son los niveles normales de colesterol en sangre considerados
normales?
R\: Un colesterol total de 180 a 200 mg/dL (5,2 mmol/l) o menos se considera ideal.

2. ¿Cómo se transporta el colesterol en sangre? ¿a qué se le llama “colesterol


bueno” y a qué “colesterol malo”? ¿por qué?
R\: El colesterol es transportado en lipoproteínas que transportan colesterol,
triglicéridos y otras grasas.
El colesterol LDL suele conocerse como el colesterol “malo” porque puede tapar las
arterias. El colesterol HDL suele conocerse como el colesterol “bueno” ya que
estudios, tanto de hombres como de mujeres, han demostrado que cuanto más alto
sea su HDL, menor será su riesgo de padecer arteriopatía coronaria.

3. ¿Cómo puede explicar que el fumar lleve una mayor incidencia de aterosclerosis?
R\: Los mecanismos de lesión arterial en los fumadores son múltiples. Los dos
elementos aterogénicos principales son la nicotina y el monóxido de carbono. La
nicotina actúa sobre el sistema nervioso simpático y produce constricción arterial y
aumento de la resistencia vascular. El efecto combinado es un episodio de
hipertensión aguda asociado a un aumento de la necesidad de oxígeno. El
monóxido de carbono disminuye la capacidad de la sangre para transportar oxígeno,
ya que se une a la hemoglobina desplazando a este último. Parece producirse un
compromiso en el suministro de oxígeno a las arterias, lo que se traduce en una
lesión de la pared arterial. Los hipertensos tienen mayor riesgo de sufrir
aterosclerosis. La elevada presión intrarterial mantenida lesiona la íntima de los
vasos.

4. ¿cuál es el modo de acción de los medicamentos que fueron suministrados al


paciente?

R\:

 Zarator o atorvastatina cálcica: es un inhibidor selectivo y competitivo de la


hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa. La HMG-CoA reductasa es
la enzima responsable de la conversión de la HMG-CoA a mevalonato, el precursor
de los esteroles incluyendo el colesterol. La inhibición de la HMG-CoA reductasa
reduce las cantidades de mevalonato y por consiguiente los niveles hepáticos de
colesterol. Esto redunda en la regulación de los receptores a las LDLs y a una
captación de estas lipoproteínas de la circulación, La consecuencia final es la
reducción del colesterol asociado a las LDLs
 Colestiramina: Actúa uniéndose a los ácidos biliares e impidiendo su reabsorción.
De esta manera se fomenta la transformación del colesterol hepático en ácidos
biliares. Secundariamente, la disminución del colesterol incrementa la actividad de
los receptores LDL de los hepatocitos, con lo que se incrementa la eliminación del
colesterol LDL plasmático.

5. De acuerdo a los resultados del estudio genético, ¿cuál podría ser la enfermedad
que padece el paciente y de qué manera contribuye a aumentar los niveles de
colesterol en la sangre?
R\: Hipercolesterolemia familiar.

6. ¿cuáles son las causas de la anterior enfermedad?


R\: Se origina por una mutación del gen que codifica la proteína del receptor de LDL
(rLDL) que se localiza en el brazo corto del cromosoma 19.

7. ¿cómo podrían afectar a largo plazo al paciente los altos niveles plasmáticos de
colesterol?
R\: Demasiado colesterol malo puede aumentar la probabilidad de padecer
cardiopatía, accidente cerebrovascular y otros problemas.

8. ¿cuáles son los factores de riesgo para un ataque cardiaco?


R\: Hábito de fumar, Diabetes, Edad, Nivel de colesterol alto, Presión arterial alta,
Antecedentes familiares de ataque cardíaco, Raza, Aterosclerosis, Falta de
ejercicio, Estrés, Obesidad, Sexo (género).

9. ¿Qué beneficios podrá tener la identificación de la regulación de la transcripción


de los genes que codifican para HDL en el tratamiento de esta patología?
R\: Las HDL podrían desempeñar un papel importante en la inhibición de la
inflamación endotelial, en la estimulación de la producción de ON endotelial y de
prostaciclinas y en el secuestro y transporte de proteínas amiloidogénicas, lípidos
oxidados y lípidos derivados de patógenos exógenos. Científicos concluyen que un
mayor conocimiento del metabolismo de las HDL, del TIC y de las demás funciones
de las HDL aumentará la probabilidad de encontrar nuevos tratamientos para esta
enfermedad.

CASO CLÍNICO 13
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
1. ¿Cómo se confirma el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar?
2. ¿Cuál sería el defecto de una deficiencia concomitante de LPL?
3. ¿Qué son los xantomas? ¿Qué es el arco corneal? ¿En qué otra patología puede
aparecer?
4. ¿A qué se llama proteína 3500 y en qué consiste?

Desarrollo

1. Se debe sospechar la HF en cualquier persona que tenga concentraciones


plasmáticas muy elevadas de colesterol total (> 300 mg/dl), con triglicéridos
generalmente normales (inferiores a 200 mg/dl) y niveles de LDL elevados, por lo
general, desde el nacimiento. Además son importantes los antecedentes de
hipercolesterolemia en familiares de primer grado, especialmente en niños, así
como la presencia de infarto de miocardio u otra enfermedad vascular
ateroesclerótica en edades tempranas (antes de los 55 años en varones y de los 60
en mujeres). También puede usarse para el diagnóstico de HF si presentan arco
corneal si se presenta entes de los 45 años de edad, y/o xantomas tendinosos, que
traducen el depósito de colesterol en tejidos extrahepáticos.
Los métodos diagnósticos basados en el análisis del gen del r-LDL (gen receptor de
LDL- localizado en el locus 19p13.1-13.3) son altamente específicos y son los
métodos recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El
diagnóstico genético de la HF se considera de certeza, con lo que se evita la
aparición de los falsos positivos y los falsos negativos. El defecto puede residir en
la síntesis del receptor, en su procesamiento a nivel del retículo endoplásmico o del
aparato de Golgi, en el anclaje del receptor en las fosas recubiertas de la membrana
celular, o en el reconocimiento de la apo B-100. Como resultado de esta falta de
funcionalidad del receptor B/E, el catabolismo de las LDL se enlentece, aumentando
su concentración plasmática según el grado de afectación. Las LDL se verán
obligadas a metabolizarse a través de mecanismos o vías alternativas
representadas por los macrófagos a través de los receptores de LDL modificadas.
Es éste mecanismo alternativo el que participa activando el proceso aterosclerótico
precoz, así como en el origen de la infiltración lipídica en otros tejidos que sufren
estos pacientes.
2. La hiperlipidemia de tipo IIA, o la hipercolesterolemia familiar, abreviada a FH, se
caracteriza por un nivel muy alto del colesterol acumulado en las lipoproteínas de
baja densidad LDL. Esto se debe a la mutación en el gen LDLR que codifica la
proteína receptora de LDL que se encarga de quitar las LDL de la circulación
sanguínea o a la mutación de la apolipoproteína su receptor.
3. Los xantomas tendinosos se presentan como engrosamientos, tumefacciones o
irregularidades de los tendones, y los más frecuentes ocurren en el tendón de
Aquiles y en los tendones extensores de las manos. Los xantomas son
acumulaciones de grasa debajo de la superficie de la piel, son comunes,
especialmente entre los adultos mayores y entre las personas con niveles altos de
lípidos en la sangre, pueden aparecer en trastornos como ciertos cánceres,
Diabetes, Hiperlipidemia, Cirrosis biliar primaria. El arco corneal es un anillo blanco
parcial o completo en la periferia del iris (la parte que da color al ojo) e indica
acumulación de lípidos en el estroma corneal, además de aparecer en la HF y otras
dislipidemias (hipertrigliceridemia, hiperlipidemia o déficit de HDL aislado) también
se presenta en enfermedad arterial coronaria.
4. La proteína 3500 es producida por un defecto molecular de la ApoB100 (única
proteína que debe unirse al gen rLDL en el hígado) que puede unirse al gen rLDL
al igual que la ApoB100. La mutación más frecuente de este gen asociada a
hipercolesterolemia es cuando se sustituye Arginina de la posición 3500 por
Glutamina y se conoce con el nombre de ApoB3500. La mutación ApoB3500 es
frecuente en países centroeuropeos y poco frecuente en el norte y sur de Europa.
Se cree que esta mutación tiene una antigüedad de más de 6000 años y es de
origen Celta. En España representa aproximadamente el 5% de la población con
hipercolesterolemia autosómica dominante. Sin embargo, es una causa frecuente
de hipercolesterolemia en la población gallega, probablemente por su origen Celta.

CASO CLINICO 14
1. Niveles de ABCA1 en sangre y de LCAT

La apoAI es la fracción mayoritaria de las HDL que tiene como función la activar la
LCAT, la cual esterifica el colesterol libre.
Las HDL se sintetizan en el hígado y en el intestino integradas por su apoAI y
fosfolípidos y se denominan partículas nacientes de HDL discoidales, estas
atraviaesan el endotelio vascular de los tejidos periféricos desde donde remueven
el exceso de colesterol libre celular por acción de ABCA1 (transportador de
membrana) que desempeña un papel importante para la salida del colesterol de las
células. Una vez secretadas las HDL discoidales se transforman en HDL3 esfericas
tras un proceso de recolección del colesterol libre excedente que integra a las
membranas celulares, el cual rápidamente es esterificado por acción de la LCAT y
reubicado al centro de la nueva macroestructura lipoproteica esférica.
2. valor de LDL= colesterol Total-[(triglicéridos/5)+ HDL] = 155mg/ dl
3. La enfermedad del ojo de pez se caracteriza por una deficiencia parcial de LCAT
que solo afecta la esterificación de las HDL. Niveles normales de LCAT descartarían
esta.

La enfermedad de Tangier es una dislipemia genética infrecuente con herencia


autosómica recesiva, producida por mutaciones del gen que codifica ABCA1. En
ausencia de este transportador de colesterol, acontece una acumulación lipídica
patológica que genera una auténtica tesaurismosis de colesterol. A nivel
cardiovascular, es bien conocida la asociación de este síndrome con una
aterosclerosis precoz. Además, el depósito de colesterol también puede alterar la
estructura y función valvular, con gravedad y repercusión clínica variables. Los
pacientes heterocigóticos presentan concentraciones de HDL a la mitad de sus
valores normales
4. El índice de Castelli mide precisamente la relación entre colesterol total y colesterol
bueno HDL, de tal forma que:

Índice de Castelli = Colesterol total / Colesterol HDL


Por lo tanto un índice de Castelli bajo indica que la relación de colesterol bueno
respecto al total es alta y por lo tanto corremos un riesgo menor de enfermedad
coronaria, mientras que un índice de Castelli alto indica precisamente lo contrario,
un riesgo alto de enfermedad coronaria ya que nuestro cuerpo no “elimina” el
colesterol. Todo esto dicho en términos coloquiales para no hacer pesada la
explicación.
Según diversos estudios, un índice de Castelli por debajo de 5 para los hombre y
por debajo de 4,5 para las mujeres supone un riesgo cardiovascular normal-bajo
(más bajo cuanto más bajo sea el índice, incluso algunas fuentes sitúan los valores
ideales por debajo de 3,5). Por contra, un índice de Castelli por encima de los valores
citados supone un riesgo alto de sufrir problemas cardiovasculares.

Caso clínico N. 15

DIABETES DESCOMPENSADA

Paciente de 35 años de edad, ingresado a las 12:30 PM a los servicios de urgencias


por nauseas, vómitos y pérdida de la conciencia. Sus familiares refieren
antecedentes de Diabetes Mellitus tipo1 en tratamiento irregular con insulina NPH.
Manifiestan además, ingesta exagerada de alcohol pérdida del trabajo y conflictos
conyugales en los últimos seis meses.
Al examen se encontró paciente estupuroso, criodiaforético, sin respuesta al llamado
y restos de alimenticios en ropas de vestir.
TA: 80/60 FC:100/min FR: 30/min (irregular)

Resultados de paraclínicos ordenados a su ingreso:


Glicemia: 450 mgs/dl, Na:139 K:4.01 BUN:30mgs/dl creat:1.8mgs/dl
Urianálisis: cetonas:++++ Glucosa: ++++
Gasometría arterial: pH: 7.2 PaCo2 : 30 HCO3: 12

Posteriormente es revalorado 3 horas más tarde encontrándose con más deterioro


del estado de conciencia, más deshidratado,
TA: 80/40 FC:120/min FR:36/min (irreguar)
Otros paraclínicos:
Glicemia: 520mgs/dl, BUN:35 mgs/dl creat: 2.05 mgs/dl
Gases arteriales:
pH: 7.1 PaCO2: 25 HCO3: 10

Preguntas:

1. Que cree usted que presenta el paciente: argumente y soporte sus conceptos
2. Explique las posibles razones de sus signos vitales
3. A que se debe la deshidratación
4. Explique cada uno de sus paraclínicos
5. Explique las variaciones entre unos y otros exámenes posteriormente
6. Enseñanzas y recomendaciones
7. Respuestas

1. El paciente presenta una cetoacidosis diabética, la cual es una condición frecuente en


pacientes con diabetes tipo I. Él presenta esta condición, porque en los paraclínicos
presenta cuerpos cetónicos en la orina y además de esto presenta niveles elevados de
azúcar en la sangre, acompañados de un pH ácido.
Esta condición se ha presentado por que el paciente no se ha aplicado la insulina, la cual
necesita porque las células betas del páncreas están destruidas y por eso debe aplicársela
de manera exógena.
2. La frecuencia respiratoria se encuentra aumentada, debido a que por medio de ésta se
puede mantener el equilibrio acido base, en este caso se eliminaría la cetona que es uno
de los cuerpos cetónicos.
La frecuencia cardiaca se ve aumentada, debido a que hay un descenso en la volemia por
causa de la deshidratación. Esta acción se realiza con el fin de intentar mantener el gasto
cardíaco (volumen sistólico x frecuencia cardiaca) puesto que se visto reducido el volumen
sanguíneo la forma de compensarlo es aumentar la frecuencia cardiaca.
La presión arterial puede presentar esos valores bajos debido a que hay un descenso en la
volemia, lo que lleva a que también se presente un descenso en el gasto cardiaco el cual
es uno de los determinantes de a presión arterial. (Presión arterial: gasto cardíaco x
resistencia vascular periférica).
El estado alterado de la conciencia se puede presentar por dos razones. La primera, es por
una disminución en el riego sanguíneo hacia el cerebro; la segunda por un descenso en los
niveles de sodio en la sangre que no permite que se dé de manera correcta la
despolarización de las neuronas.

3. los altos niveles de glucosa genera una diuresis osmótica, es decir, la excreción de la
glucosa también es seguida por perdida de agua que genera un descenso en la volemia
sanguínea.

4. Glicemia: los valores de glicemia se encuentran elevados porque no hay insulina que
medie la entrada de glucosa al interior de las células que necesitan de ella. por el contrario
se da un predominio de las hormonas contrareguladoras que inducen la gluconeogénesis,
la glucogenólisis y degradación de ácidos grasos, con el fin de suplir las necesidades
energéticas.

Na: el sodio puede aparentar estar en concentraciones normales, pero hay que tener en
cuenta que el paciente se encuentra perdiendo agua. Por lo que tenemos que los niveles
reales pueden estar bajos.

K: El rango normal es de 3.7 a 5.2 mEq/L. Y el paciente lo tiene en 4.01. en los pacientes
con acidosis el potasio, tiende a pasar del espacio intracelular a el extracelular por lo que
pueden presentar niveles altos o normales en la sangre, en este caso es normal.

BUN: El resultado normal generalmente es de 6 a 20 mg/dL. Y el paciente lo presenta en


30 lo que indica que las proteínas que tenemos en nuestro organismo están siendo
degradadas a aminoácidos, es bien conocido que ciertos aminoácidos como la glicina sirven
como sustrato en la gluconeogénesis. Esta situación se presenta porque el organismo cree
que se encuentra ante un ayuno intenso y que debe suplir sus necesidades energéticas de
donde sea necesario. (Los aminoácidos son el último recurso que utiliza el organismo para
esta finalidad).

Creatinina: los niveles de creatinina se encuentran elevados porque los riñones no la están
eliminando de manera adecuada y puede ser por dos causas: primero por una disfunción
renal o segundo por exceso en la producción de esta.

Urianálisis:
cetonuria: debido a que hay una excesiva producción de estos cuerpos como consecuencia
de la utilización de ácidos grasos como intento de obtener energía, lo que produce un
aumento en la síntesis de acetil-coA que se asocian entre si para formar cuerpos cetónicos
que pueden ser utilizados en el hígado para generar energía, pero se está formando tanto
que sobre pasa la capacidad metabólica del hígado lo que ocasiona que estos se empiecen
a eliminarse por la orina y por la espiración.

Glucosuria: la presencia de glucosa en orina refleja que a nivel de la sangre existe mucha
y que para equilibrar las concentraciones de esta se empieza a eliminar por la orina con
agua. Lo que causa que el paciente presente poliuria.

Gasometría arterial:
pH: se encuentra levemente disminuido, a causa la formación de cuerpos cetónicos y de la
acumulación de lactato (el lactato se acumula porque hay una inhibición de la acción de la
enzima lactato deshidrogenasa que depende de NAD para pasar de lactato a piruvato, esto
se debe a que el NAD también es utilizado en el catabolismo de los lípidos).

PaCo2: esta disminuida por causa de la hiperventilación.


HCO3: el bicarbonato se ve disminuido porque al ser este una base, va a aceptar los
hidrogeniones que existen a nivel sanguíneo, teniendo como objetivo equilibrar el pH acido
del medio.

5. las diferencias entre los exámenes se fundamenta en que el paciente se a agravado y


no se le ha aplicado la insulina y este corre mucho mas riesgo de fallecer o entrar en un
coma diabético.
6. se ha aprendido que los pacientes diabéticos son muy delicados y que se les debe hacer
concientización de la importancia de seguir al pie de la letra el tratamiento de esta
enfermedad.
Caso clínico N° 16
Una paciente de 65 años de edad, obesa es llevada a un centro de urgencias por
presentar, sed y eliminación urinaria excesiva. Tiene antecedentes de diabetes
mellitus tipo 2 tratada con metformina, hipertensión arterial con losartan 50 mgs
c/12h y dieta según ella.
Al examen se encontró_
TA: 140/90 FC: 90/min FR: 22/min T: 38.7
Paraclinicos:
Glicemia: 800 mgs/dl BUN: 45mgs/dl Creat: 2.2 mgs/dl HB: 10 Hto. 30 Blancos:
15000
Urianálisis: orina turbia Glucosa:+++++ Cetonas: + Sedimento Urinario: Patológico
Gases arteriales: Ph: 7.3 PCO2: 40 HCO3: 18
Preguntas :
1. que cree usted que presenta la paciente
2. Explique con base en sus conocimientos: a) signos b) síntomas
3. Relacione los niveles de glicemia con los del anterior caso clínico y establezca
diferencias o similitudes, incluyendo para clínicos en general.

Respuestas:
1. El estado hiperosmolar hiperglicémico es una de las dos alteraciones metabólicas más
graves que se presentan en pacientes con diabetes mellitus y puede ser una emergencia
que pone en riesgo la vida. Se caracteriza por hiperglicemia, hiperosmolaridad y
deshidratación sin cetoacidosis significativa. Es menos común que la otra complicación
aguda de la diabetes la cetoacidosis y difiere de ésta en la magnitud de la
deshidratación,cetosis y acidosis.
Los mecanismos subyacentes básicos que llevan al estado hiperosmolar resultan de los
efectos de la deficiencia de insulina y las elevaciones de las hormonas contrarreguladoras
(glucagón, epinefrina, cortisol y hormona de crecimiento) en el hígado y en el tejido adiposo
así como también de la diuresis osmótica inducida por hiperglicemia en el riñón y la
disminución de la captación periférica de glucosa. El incremento de la producción de
glucosa hepática representa el mayor disturbio patológico responsable de la hiperglicemia.
La insulina promueve las vías de almacenamiento y síntesis en el hígado que incluye
glucogénesis y lipogénesis. En ausencia de ella hay predominio de las hormonas
contrarreguladoras lo que provoca aumento de la gluconeogénesis y de la glucogenólisis,
además de la disminución de la captación tisular de glucosa, todo lo cual lleva a la
hiperglicemia característica.
2.
El riñón juega un rol clave en el desarrollo de la hiperglicemia. El umbral normal para la
reabsorción de glucosa es de 240 mg/dl, el cual cuando es excedido determina la
precipitación la glucosa hacia la orina generando glucosuria.
La diuresis osmótica lleva a hipovolemia que eventualmente conduce a una caída de la tasa
de filtración glomerular, que a su vez exacerba la hiperglicemia.
La diuresis osmótica inducida por glucosuria lleva a anormalidades electrolítico-
metabólicas en el estado hiperosmolar. Agua libre, sodio, magnesio y fosfatos son
excretados a la orina con la glucosa.
La glucosa excesiva, junto con los productos de desecho del metabolismo incompleto de
las grasas y las proteínas, se acumulan como detritos en el torrente sanguíneo y con ello
se produce un aumento en la hiperosmolaridad. Para disminuirla, el líquido es arrastrado
desde el compartimento intracelular hacia el lecho vascular, produciéndose una intensa
depleción del volumen intracelular.
La hemoconcentración persiste a pesar de eliminar grandes cantidades de glucosa en la
orina. La filtración glomerular y la eliminación de glucosa por los túbulos renales son
insuficientes para reducir el nivel de glucosa sérica.
La hiperosmolaridad y el volumen sanguíneo reducido estimulan la liberación de ADH para
aumentar la reabsorción tubular de agua, pero la ADH no tiene potencia para vencer la
fuerza osmótica que ejerce la carga de glucosa y se pierde un volumen excesivo de líquido
por los túbulos renales.
La taquicardia, se presenta como signo temprano de compensación para la deshidratación.
La temperatura central puede encontrarse en hipertermia por sepsis como causa
subyacente, aunque se puede presentar sin documentarse un foco infeccioso.
El Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la concentración de creatinina es probable que estén
elevadas al principio debido a la deshidratación.
Un análisis de orina muestra evidencia de deshidratación, glucosuria y leve cetonuria,
debido a que los cuerpos cetonicos si se están produciendo, pero también se están
utilizando porque hay la suficiente insulina como para llevar a cabo la utilización de estos
productos cetónicos.
Los niveles de bicarbonato y de CO2 son normales debido a que no hay un desequilibrio
en el PH y no hay presencia excesiva de ácido carbónico, lo que justifica también los niveles
normales de la frecuencia respiratoria, es decir, que el centro respiratorio no está
estimulado y por lo tanto no hay aumento de la frecuencia respiratoria como medio para
eliminar el exceso de ácido carbónico ni de cuerpos cetónicos.
3. Tanto la cetoacidosis como el estado hiperosmolar no cetósico son el resultado de la
combinación del déficit absoluto o relativo de insulina y el aumento de las hormonas
contrarreguladoras. Este estado lleva a un aumento de la producción hepática de glucosa
y disminución en el consumo periférico, produciendo un aumento exagerado de la glucosa
sanguínea; ésta a su vez induce glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación. En los
pacientes con DM1 el déficit severo de insulina y el aumento en las catecolaminas, cortisol
y hormona del crecimiento estimulan la lipasa sensible a hormonas, aumentando la
producción de ácidos grasos libres derivados de triglicéridos, los cuales son metabolizados
en el hígado y convertidos a cuerpos cetónicos, proceso estimulado por el aumento del
glucagón y el déficit de insulina que activa la enzima carnitina palmitoil transferasa I que
permite la entrada de los ácidos grasos libres a la mitocondria donde se convierten en ácido
β-hidroxibutírico, acetona y ácido acético. Estos cuerpos cetónicos son los responsables de
la acidosis en los pacientes con DM1. El β-hidroxibutírico y el acetoacético se disocian,
produciendo exceso de iones de hidrógeno que consumen el bicarbonato, disminuyendo
sus niveles séricos. La diuresis osmótica derivada de la hiperglucemia lleva a un déficit
severo de líquidos que puede estar entre 5 y 7 litros. Además se produce también déficit de
cloruro de sodio entre 3 y 10 mmol/kg, los niveles de sodio pueden estar falsamente
alterados por la hiperglucemia presente. El potasio se encuentra también severamente
disminuido, llegando a presentarse un déficit de potasio entre 3 y 15 mmol/kg, sin embargo,
los niveles de potasio en suero pueden estar normales o incluso elevados 66 durante el
episodio, debido a la acidosis y la hiperglucemia presente, disminuyendo severamente el
potasio intracelular. Otros elementos que pueden estar alterados son el fosfato, el magnesio
y el calcio

Caso clínico N° 17
Diabetes descompensada:
El paciente padece Diabetes tipo II, en tratamiento con insulina.
Refiere un episodio gripal: esto pudo haber desencadenado la descompensación, el
organismo tiene menos capacidad para combatir esta infección ya que hay depresión del
sistema inmune y la misma se relacionarse con la fiebre (T: 38,5°C) ocasionando una
sudoración profusa que ocasiona una pérdida de agua (deshidratación) y un desequilibrio
electrolítico, que afecta su estado de conciencia (somnolencia), además induce a los
temblores que ha estado presentando.
Inicialmente se debe buscar restaurar el equilibrio electrolítico e hidratar al paciente con el
fin de que no llegue a presentar un shock hipovolémico (el hecho de que presente frialdad
generalizada puede que sea un signo de que este en camino a presentarlo).
Posteriormente debe tenerse en cuenta que puede haber una hiperglicemia por la infección,
a la cual el organismo responde liberando hormonas hiperglucemiantes como adrenalina,
glucagón y cortisol y además está relacionada con una posible insulinoresistencia. Esta
situación debe contrarrestarse con la administración de insulina y de normoglucemiantes.
Hay que tener muy presente el episodio gripal, el cual debe tratarse para evitar más
complicaciones.

Miren en esta página:


http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/ApFisiopSist/nutricion/N
utricionPDF/ComplicacionesAgudas.pdf
El título: SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOACIDOTICO, me
parece que tiene mucha relación con este caso.
http://www.hospitaljuarez.salud.gob.mx/descargas/publicaciones_medicas/ESTADO_HIPE
ROSMOLAR_HIPERGLUCEMICO.pdf