REKAM MEDIS RAWAT JALAN RM.

029 Hal 1-2

RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG Nama :

No.RM :
Jalan Pegadaian No. 12, Mayong - Jepara 59465
Tgl Lahir/Umur :
Telp (0291) 4256500, Fax (0291) 4256556
(Tempelkan Label Identitas Pasien Jika Tersedia)

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

ASESMEN KEPERAWATAN
Tgl & Jam Kunjungan : Usia saat kunjungan :
Klinik
❑ Umum ❑ Bedah ❑ Obsgyn ❑ Anak ❑ Dalam ❑ Syaraf ❑ THT ❑ Jiwa ❑ Gigi Mulut
❑ Rehabilitasi Medik ❑ ……………………….
Alergi
❑ Tidak ❑ Ya, Bila Ya jelaskan di bawah ini : Bentuk Reaksi Alergi
Nama Obat / Bahan

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit:

Kesadaran : …………………………………………. Keadaan Umum : …………………………………………

1. TTV : Tekanan darah : ………. mmHg, Nadi : …… x/mnt, Suhu: ……. oC, RR : …… x/mnt,
2. Skrining Nutrisi : BB : ……… TB : ……… IMT : ……… Anak LK : ……….
3. Nyeri : ❑ Ada ❑ Tidak Lokasi Nyeri ……………………….
Pencetus Nyeri : ……………………………………………………….
Tipe Nyeri : ❑ Tertekan ❑ Terbakar ❑ Tertusuk ❑ Melilit ❑ Lainnya …………………………………
Waktu : ❑ Intermiten ❑ Terus – menerus
Skala : ❑ Tidak ada nyeri ❑ Nyeri Ringan ❑ Nyeri Sedang ❑ Nyeri Berat
4. Resiko Jatuh : ❑ Tidak beresiko (Tidak ditemukan a & b) ❑ Risiko Rendah (Ditemukan salah satu a / b)
❑ Risiko Tinggi (Ditemukan a & b)
5. Psikologis : ❑ Senang ❑ Tenang ❑ Sedih ❑ Tegang ❑ Takut ❑ Depresi ❑ Lain-lain : ……….
6. Sosial Ekonomi : ❑ Baik ❑ Cukup ❑ Kurang
7. Masalah : …………………………………………………………………………………………………………
Rencana dan tindakan : …………………………………………………………………………………………

Nama & Tanda tangan Perawat/Bidan

(………………………….)

ASESMEN DOKTER
Anamnesa / Alloanamnesis* dengan : ………………………… Hubungan dengan pasien : ……………………….
Keluhan utama :

RPS :
REKAM MEDIS RAWAT JALAN RM. 029 Hal 2-2
RPD

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Pemeriksaan fisik khusus terkait keluhan saat ini

Leher

Thorax:
Paru:

Jantung:

Abdomen:

Extrimitas:

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Terapi :

❑ Rawat Inap Indikasi :

DPJP Rawat Inap :
❑ Dirujuk : ❑ RS ………………………… ❑ Puskesmas …………………
Rencana Tindak Lanjut
❑ Dokter keluarga ❑ Dokter ………....... ❑ Homecare …………
❑ Kontrol : ❑ Klinik …………………………………………………………......
❑ Lainnya …………………………………………………………….
Edukasi awal, disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuna terapi Kepada :
❑ Pasien
Edukasi Pasien ❑ Keluarga Pasien …………………………………………………………………..
❑ Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga karena :
……………………………………………………………………….......................
Nama & Tanda Tangan DPJP

(………………………….)