VALORACIÓN

1.1. Datos Generales

1.2. Antecedentes Patológicos y Quirúrgicos
1.3. Funciones Vitales
1.4. Diagnóstico Medico
1.5. Tratamiento Indicado
1.6. Examen Clínico
1.7. Situación Problema
1.8. Valoración por Dominios
1.9. Datos Relevantes

1.9.1 Base Teórica

1.9.1.1 Exámenes Auxiliares

1.9.1.2 Laboratorio

1.9.1.3 Otros

1.9.1.4 Farmacoterapia

1.10 Anexos
I. VALORACIÓN

1) INFORMACIÓN GENERAL

Hospital Jorge Reátegui Delgado III - ESSALUD

1.1) DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : K.R. P

Sexo : Femenino

Edad : 45

Religión : Católico

Estado Civil : Casada

Grado de Instrucción : superior

Ocupación : su casa

Lugar de nacimiento : Piura

Lugar de procedencia : Seminario Temple MZ H 12 N

Fecha de Ingreso : 6 de Febrero del 2018

Condición : Asegurado

2) ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y QUIRURGICOS

Hospitalizaciones Previas: Paciente si presento hospitalizaciones previas

Intervenciones Quirúrgicas: Se le realizo intervención quirúrgica 2000
3) FUNCIONES VITALES

Presión Arterial: 130/80

Pulso: 90x minuto
Frecuencia Respiratoria: 22 x minuto
Saturación O2: 98%
Temperatura: 37.5°C
Talla: 153cm
Peso: 90 kg

4) DIAGNÓSTICO MEDICO
Dolor abdominal
Ascitis
Hepatomegalia

5) TRATAMIENTO INDICADO
Dieta blanda VT 800 cc
Reposo relativo
CFV cada 8 horas
Sello Salino

MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO DOSIS VÍA DE ADMINISTRACIÓN FRECUENCIA

Dextrosa 5% x 1ooo

+ Hipersodio (1) + kalium Xxx gts x mn EV

(1)

Ciprofloxacino 200mg Ev c/12 hrs

EV
Metronidazol 500 mg
 C/8h
CLNA 9% X100+tramal
100+1amp dimihidrato

Omeprazol 40mg vo c/8h

NaCl 9% +hipersodio(1)+ kalium (1)XX gts x’

Espirinolactona
100 mg Vía oral c/24 hrs.

6) VALORACIÓN CEFALOCAUDAL
CABEZA:

 Cráneo normocéfalico, de forma redonda con prominencias frontal y occipital

respectivamente
 Cabello color negro buena implantación limpio.
 Sin presencia de cicatrices ni tumoraciones.
CARA:

 De forma redonda simétrica.

 Fascie pálida , dolorosa, somnolienta y decaída
 Sin presencia de cicatrices.

OJOS:
  Pupilas normales, isocoricas fotoreactivas.
 sin presencia de secreciones.
 Cejas poco pobladas.

OREJAS:

 Tamaño, normal y simétricas.

 Se tornan firmes y móviles.
 Sin presencia de anormalidades
 Buena audición.

NARIZ:

 Tamaño y forma normal.

 No presencia de masas, ni desviaciones.
 Vías aéreas permeables.

BOCA:

 respuestas a preguntas.
 Labios mucosas lengua y encías hidratadas
 No presenta lesiones

CUELLO:

 Forma Cilíndrica
 No tumoraciones
 Ingurgitación yugular
 Sin presencia de ganglios inflamados
 Pulso carotideo palpable

TORAX:

 Expansión torácica aumentada.

  Sin presencia de cicatrices
 Senos normales

 Pulmones:
 Con F.R de 22 resp./ min
 Movimientos Ventilatorios normales.

 Corazón:
 Con frecuencia cardiaca de 90 lat/min
 Ruidos cardiacos y rítmicos.

ABDOMEN:

 voluminoso, depresible, doloroso a la palpación

 Con presencia de cicatrices, ni estrías.

GENITO – URINARIO:

 Vagina labios menores y mayores normales.

 Vellos púbicos en poca cantidad
 No deposiciones.

SACRA:

 normal

EXTREMIDADES:
 Miembros superiores:
 Con vía endovenosa periférica en MI perfundiendo tratamiento.
 Con movimientos limitados, astenia.
 Presenta uñas cortas y limpias.

 Miembros inferiores:

 Simétricos con disminución en la movilidad.

 Presencia de edema en ambos miembros con un signo de fóvea +(+++)
 Presencia de uñas largas

PIEL:
  Normotermica
 Piel hidratada, tibia con leve palidez

2.0. SITUACIÓN PROBLEMA

Paciente adulto joven (45 años), K.R de sexo femenino, , quien se encuentra internada en el servicio de
medicina en su 15° día de hospitalización, se le encontró en la camilla N 06 del Hospital Reátegui Delgado
III – ES Salud, debido a un síndrome ascítico.
Ingresa al nosocomio por un cuadro de dolor abdominal, quejumbroso, disneico con piel pálida y
sudoroso.
Se evidencia edema en miembros inferiores movimientos limitados, astenia, edema con fóvea
Paciente refiere: “me duele la pierna” “me siento cansada” “siento que me falta el aire” “ay me duelen los
brazos”, no puedo dormir bien”

Al primer contacto se le encuentra en su unidad de reposo despierta en posición cubito dorsal,

quejumbroso, afebril, , Glasgow 15 puntos.
Paciente refiere incomodidad y dolor por distensión abdominal que le limita la deambulación Al examen
físico se encuentra piel pálida, normo térmica, sin lesiones, regular estado de hidratación. Abdomen
globuloso, doloroso y distendido con perímetro de 112 cm. Además, mal estado de higiene, sudorosa, uñas
en pies y manos largas. Al Control de Funciones Vitales: P/A: 130/80 mmHg, FC: 90 X’, FR: 22 X’, Tº:
37.5ºC.

VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 1 : PROMOCIÓN DE LA SALUD

Paciente con estado de salud desfavorable, se le considera enfermo porque presenta dificultad,
sensación de falta de aire, afebril, no bebe, no fuma, no consume drogas.
Sigue correctamente las indicaciones del profesional de salud, no ha realizado transfusiones sanguíneas.
Tiene facilidad de acceso al , hospital por contar con seguro.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Paciente presenta lengua y mucosas secas, presenta edema en Miembros Inferiores, buena higiene oral,
sigue dieta equilibrada indicada por el médico de turno, no presenta dolor en la masticación ni dolor en
la deglución.

DOMINIO 3 : ELIMINACIO
La paciente presenta deposición de característica normal. No presencia de incontinencia fecal, no hace
uso de laxantes.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO

Paciente presenta expansión abdominal aumentada. Por la cual no puede permanecer de pie

DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION

Glasgow 15puntos, Ansioso, agitado.
Refiere: “me siento cansada” “siento que me falta el aire” “ay me duele el abdomen”,

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Paciente se encuentra al cuidado de su esposo, se encuentra un poco preocupado por el estado evolutivo
de su enfermedad.

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Paciente con educación superior, con nivel socio económico medio, con una familia nuclear funcional.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Paciente refiere tener 2 hijo, casada.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente se muestra ansiosa, preocupada, refiere: “me duele el abdomen”

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Paciente de religión católica, se encuentra preocupado por el estado evolutivo de su tratamiento.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Paciente adulta madura alerta no presenta conductas relacionadas con el tabaco, alcohol o drogas.
Paciente afebril no presenta alergias, refiere tener miedo sobre su estado de salud.

DOMINIO 12: CONFORT

Paciente refiere tener debilidad boca amarga quejumbrosa dolor a la palpación en abdomen
irradiándose a la espalda con edema en miembros inferiores.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Paciente adulto mayor presenta inapetencia, pérdida de peso y apatía.

EXAMENES DE LABORATORIO

Hematología:

Bioquímica Valores encontrados

Bilirrubina directa 0.18

Bilirrubina indirecta 0.15
Proteínas totales 5.96
Albumina 3.08
Globulina 2.88
Fibrinógeno 463.0

Tiempo parcial tromboplastina 44.5

Tiempo de trombina 21.6
Tiempo de protrombina 13.2

Bioquímica de la sangre

Creatinina 0.70
Glucosa 99
Urea 12
VDRL (serológicas) RPR negativo
Tiempo de proteinuria 15.4 seg
Grupo sanguíneo ABD y factor (D) “ o” RH positivo

Informe ecográfico

examen resultado
&Focos nodulares hepáticos sugestivos de
metástasis considerar abcesos hepáticos como.
diagnóstico diferencial ,se sugiere biopsia.
Ecografía abdominal &ascitis en región pélvica en escasa cantidad.
 &hepatomegalia.
&meteorismo intestinal.
&quiste simple renal derecho.

PRIORIZACION DE LOS DIAGNÓSTICOS

1. Alteración del bienestar: dolor abdominal R/C distensión abdominal E/P persona quejumbrosa,
refiere dolor y “ardencia” en estómago.

2. Exceso de volumen de líquidos R/C falla de los mecanismos reguladores S/A daño hepático E/P
edema de extremidades inferiores y presencia de líquido ascítico en cavidad abdominal.

3. Patrón respiratorio ineficaz R/C comprensión del diafragma por dilatación abdominal producido
por aumento de la ascitis S/A falla hepática E/p abdomen globuloso.

III. PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 Alteración del bienestar: dolor abdominal r/c distensión abdominal e/p persona quejumbrosa,
refiere dolor y “ardencia” en estómago.

objetivo acciones Criterio Científico Criterio de resultado

La valoración de la intensidad
Valorando el grado del dolor nos permite
del dolor, utilizando identificar la localización, Adulta mayor muestra
la escala del 0 – 10 características, aparición, fascie de bienestar durante
Adulta madura logrará un duración, frecuencia, calidad, y después de su
óptimo bienestar intensidad y factores Hospitalización.
progresivamente a los desencadenantes del dolor
cuidados de Enfermería para su mejor tratamiento,
esta valoración es mediante la
escala del 0 al 10; permitirá
Realizando control de verificar si la persona no tiene
funciones vitales. ningún dolor (0 = ausencia del
dolor) o si la persona tiene un
dolor intenso (10 = dolor Adulta mayor expresa
insoportable). alivio de Dolor
 Abdominal
La valoración de los Signos progresivamente al
Vitales nos permite evaluar la tratamiento administrado.
existencia de una alteración
Administrando del funcionamiento normal
tratamiento prescrito: del organismo de la persona
Ranitidina pues como signos fisiológicos
del dolor tenemos el aumento
de la frecuencia respiratoria y
Tramal cardiaca.

Ranitidina: antagonista de la
histamina en el receptor H2
Proporcionado indicado en el tratamiento de
elementos distractores desórdenes gastrointestinales
y relajación. en los que la secreción gástrica
de ácido está incrementada.
Tramal: analgésico de acción
Valorando la eficacia central que actúa en el sistema
del tratamiento a la nervioso sobre los receptores
media hora mediante específicos del sistema de
la escala del 0 – 10 percepción del dolor.
para medir el dolor.

La distracción ayuda a la
relajación de la persona y
ayuda a calmar el dolor
olvidándose de la afección.

Valorando efectos
secundarios por La valoración de la intensidad
administración de del dolor nos permite
analgésicos. identificar la localización,
características, aparición,
duración, frecuencia, calidad,
Registro en las notas intensidad y factores
de enfermería desencadenantes del dolor
para su mejor tratamiento,
esta valoración es mediante la
escala del 0 al 10; permitirá
verificar si la persona no tiene
 ningún dolor (0 = ausencia del
dolor) o si la persona tiene un
dolor intenso (10 = dolor
insoportable).

Pues el analgésico como el

Tramal puede ocasional
vómitos y disminución de la
presión arterial.

Las notas de enfermería

representan las evidencias de
los cuidados brindados,
permite describir la evolución
del paciente y brindar los
cuidados oportunos.

Exceso de volumen de líquidos R/C falla de los mecanismos reguladores S/A daño hepático E/P
edema de extremidades inferiores y presencia de líquido ascítico en cavidad abdominal.

objetivo Acciones Criterio científico Criterio de resultado

1-Valorar funciones vitales. 1.-Las funciones vitales
sirven para identificar
signos de alarma que
puede producirPaciente mejorar
Paciente desequilibrio del estado compromiso de los
disminuirá hemodinámico. mecanismos reguladores
volumen de mediante las
líquidos 2.-Valorar peso de ingreso. 2.-Para tener referencia en intervenciones de
mediante las caso de aumento de enfermería en un 70%
intervenciones líquidos intra abdominal.
de enfermería
durante 3.-Iniciar Balance Hídrico. 3.-El Balance Hídrico nos Paciente disminuye
estancia permite registrar la entrada progresivamente exceso
hospitalaria de agua al organismo igual de volumen de líquidos
 como el total de salida de en miembros inferiores y
este y nos permite cavidad abdominal
identificar complicaciones
como hipovolemia o
hipovolemia .

4.-Realizar monitorización 4.-Para registrar signos de

de la hemodinámica del alarma shock
paciente. tempranamente
(taquicardia), hipotensión
tomar decisiones y actuar
de manera rápida

5.-Brindar apoyo 5.-Nos permite brindar

psicológico Ej. Cada seguridad y disminuir
procedimiento de grado de ansiedad en el
enfermería. paciente.

6.-El trabajo en equipo

6; Apoyar en permite tener éxito en las
procedimiento de intervenciones.
paracentesis.

7.-Valorar características 7.-Par tener referencia de

del abdomen (auscultar, cantidad y complicación de
percutir, palpar e patología.
inspeccionar).

8.-Valorar características 8.- Estos datos nos permite

de líquido ascético contribuir con el
(cantidad, color) y registrar diagnostico.

9.-Administrar diurético 9.-Los diuréticos actúan

según indicación medica favoreciendo la eliminación
Furosemida 2 mg EV. de exceso de líquidos.

10.-Espirinolactona 100 10.-La Furosemida es un

mg Vía oral c/24 hrs. diurético de asa que actúa
a nivel del asa de henle
eliminando el agua
adicional del cuerpo y
aumentando la cantidad de
orina que produce el
cuerpo.
La esprinolactona es un
diurético ahorrador de
potasio que actúa a nivel
del tubo colector.
Patrón respiratorio ineficaz r/c comprensión del diafragma por dilatación abdominal producido por
aumento de la ascitis s/a falla hepática e/c taquipnea(30 resp x min.)

Objetivo Criterio de Acciones Criterio científico

resultado

1.-Se controla funciones 1.-Las funciones vitales sirven para

Paciente vitales. identificar signos de alarma que
mejorara Persona puede producir desequilibrio del estado
patrón mejora hemodinámico.
respiratorio patrón 2.-Valorar FR y
mediante las respiratorio características, 2.-Para obtener parámetros básales y
intervenciones y se profundidad y frecuencia determinar la suficiencia del patrón
de enfermería evidencia FR c/30 min. respiratorio.
durante 30 Latido
estancia por minuto 3.-Nos indican el estado hemodinámico
hospitalaria 3.-Monitorizar la SPO2 del paciente y nos registra si las células
se están oxigenando al 100%.

4.-Mantener al paciente 4.-La posición semiflowler disminuye la

en posición semi fowler. resistencia al flujo de aire y mejora la
expansión pulmonar

5.-Medir el perímetro
abdominal en punto fijo.
6.-Valorar exámenes de
laboratorio.
7.-Realizar auscultación
pulmonar.
5. Nos permite tener referencia en caso
de incremento de líquido ascético y/o
complicaciones.
6.-Para elaborar el plan de trabajo a
seguir.
7.-Para valorar presencia de líquido
ascítico en espacio pleural.

8.-Iniciar Balance hídrico. 8.-El balance hídrico nos ayuda obtener

un registro objetivo y exacto de ingresos
y egresos de líquidos en un
determinado tiempo.
9.-Valorar necesidad de
instalar sonda vesical. 9.-En caso de complicación se
retención de sodio y líquidos y en
10.-Disminuir ansiedad en presencia de globo vesical.
el paciente
10.-Para que la interacción enfermera –
paciente sea de mayor confianza
ayudándole a sobrellevar su
11.-Registrar las acciones hospitalización y favorecer en la
de enfermería recuperación del paciente.

11.-El registro sirve de comunicación de

las acciones desarrolladas a todo el
personal de salud y permite la
continuidad de los cuidados.
IV. EJECUCIÓN

La ejecución del plan de atención de Enfermería se llevó a cabo junto a las acciones
descritas, por medio de una atención integral al paciente, estableciendo con el familiar una
relación amable y de mutua cooperación, para el bienestar del paciente.

La ejecución de las actividades se realizó desde el momento de la valoración, iniciándose el

28 de junio hasta el momento que lo requería.
En todo momento de la ejecución se inspecciono los cambios que van efectuando las
acciones en el paciente, para comprender que estaban dando resultado o si tenemos que
modificar la planificación. Teniendo en cuenta los principios éticos como el respeto a la
persona, autonomía, no maleficencia, beneficencia, privacidad y justicia.
Esto permitió que el profesional de enfermería, contribuya en el bienestar del paciente y
así recuperar su estado de salud.
 V. EVALUACIÓN

Primera Etapa Valoración

Se realizan con la elección del paciente en estudio y se analizó su estado de salud a través
de la resolución de datos; por medio de la observación, exploración física, obteniendo datos
significativos que nos permita identificar el problema.
También se recolectó datos de la Historia Clínica.
La formulación de la situación problema se realizó de forma satisfactoria.

Segunda Etapa Diagnóstico

Se realizó mediante la confrontación con la literatura, para lo cual se consultó con material
bibliográfico. Los diagnósticos fueron elaborados teniendo en cuenta como marco
referencial la situación problema.
El análisis de datos se realizó favorablemente en forma breve y concisa a partir de los datos
obtenidos lo que contribuyó a la identificación de la necesidad que posteriormente formulo
el Diagnóstico de Enfermería.

Tercera Etapa planificación

Se estableció en plan de atención en base de los diagnósticos de enfermería, trazándose

objetivos y acciones que contribuyan a la recuperación del paciente.

Cuarta Etapa Ejecución

Las acciones programadas se pudieron realizar en su totalidad contando con el material

necesario para poder brindar la atención.
Se contó con el apoyo de todo el equipo del servicio.

Quinta Etapa Evaluación

Paciente mejora notablemente su condición de salud

VI.-ANEXOS

6.1. MARCO TEÓRICO

SINDROME ASCITICO

La ascitis es la complicación más frecuente de la cirrosis con una frecuencia de hasta el 50%
a los 10 años. Se desarrolla como consecuencia de una hipertensión portal clínicamente
significativa (gradiente de presión venosa hepática > 12 mmHg) y de una vasodilatación
arterial asplácnica. Esta vasodilatación produce por un lado una hipovolemia efectiva con
activación del SRAA, el sistema nervioso simpático y la HAD que llevan a retención
hidrosalina e hiponatremia y además provoca un aumento de la permeabilidad capilar y de
la producción de linfa de los órganos asplácnicos que supera la capacidad de drenaje del
conducto torácico. La retención hidrosalina y la hiperproducción de linfa son responsables
de la producción continua de ascitis.
La patología como tal requiere de un cuidado específico y sistemático para restituir al
usuario, de manera que se logre satisfacer sus necesidades interferidas llevando a cabo un
detallado plan de cuidado obtenido con todos los datos obtenidos durante la valoración
del proceso de enfermería.

síndrome ascítico.

En medicina, ascitis es la presencia de líquido seroso en el espacio que existe entre el

peritoneo visceral y el peritoneo parietal.

Etiología

Suele ser una consecuencia de una enfermedad hepática, sobre todo la cirrosis hepática.
El mecanismo de formación de ascitis más frecuente es la hipertensión portal
consecuencia de cirrosis hepática alcohólica, cirrosis por hepatitis crónicas víricas de larga
evolución como las causadas por el virus de la hepatitis B y por el virus hepatitis C o
esquistosomiasis y se diagnostica clínicamente con el signo de la matidez cambiante, si
bien la técnica más útil y reproducible es la ecografía abdominal.

La ascitis también puede presentarse en enfermedades no relacionadas con el hígado tales

como hipoalbuminemia, el cáncer, la pancreatitis, la insuficiencia cardíaca, la
insuficiencia renal, síndrome nefrótico y la tuberculosis. Otras causas menos frecuentes
son las infecciones por clamidia/gonococo (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis ), lupus
eritematoso y el síndrome de Meigs (tumor del ovario). En los pacientes con
enfermedades hepáticas, el líquido sale de la superficie del hígado y del intestino.

Sintomatología

En general, si la acumulación del líquido en el abdomen es escasa, no se producen

síntomas, pero puede provocar distensión abdominal y acidez estomacal, indigestión y
dolor en la espalda baja entre L2;L5, además de las dificultades respiratorias (disnea). En
algunos pacientes con ascitis, los tobillos se hinchan (edema ) a causa del peso del exceso
de líquido sobre los grandes vasos inguinales. El dolor no es un síntoma característico en
la ascitis. La hipertensión portal causa que se produzca circulación colateral apareciendo
nuevas y prominentes venas abdominales superficiales.

Diagnóstico

La ascitis en la cirrosis se clasifica según el Club Internacional de la

Ascitis dependiendo de su volumen en:

Grado 1: ascitis mínima, sólo detectable por ecografía,

Grado 2: ascitis moderada y

Grado 3: ascitis de gran volumen

Una vez diagnosticada la ascitis, clínica o ecográficamente (gold standad), debe realizarse
una paracentesis para el estudio del líquido.

La paracentesis es un procedimiento sencillo de realizar, con pocas complicaciones y que

no requiere corrección del coagulograma y el número de plaquetas, alteraciones que a
menudo presentan los pacientes cirróticos. El punto habitual de punción es en la línea
que une la EIAS izquierda con el ombligo, en la unión del tercio externo con los dos
tercios internos. Si embargo pueden punzarse otros sitios, generalmente guiado por
ecografía.

Se deben obtener muestras para el estudio físico químico, que incluye: el recuento celular
total y diferencial, glucosa, proteínas, albúmina, LDH (tubo lila) cultivo (10 ml en frasco
de hemocultivo).

Tratamiento

El tratamiento del síndrome ascítico edematoso depende básicamente del grado de ascitis
y de la presencia o no de edemas.

En la ascitis mínima no se requiere ningún tratamiento específico. Se debe realizar

seguimiento estricto y restricción de sodio.

En la ascitis moderada generalmente se requiere iniciar tratamiento diurético para hacer

balance negativo de sodio y agua.

La espironolactona es el diurético de primera elección ya que estos pacientes retienen

sodio principalmente en los túbulos distales y colectores debidos al hiperaldosteronismo
secundario. La espironolactona, por su naturaleza esteroidea y su mecanismo de acción a
nivel comienza a actuar recién a las 48 hs del comienzo de la administración. En lugar de
espironolactona se puede utilizar amiloride (5-10 mg). Si se desea un efecto natriurético
más rápido se puede iniciar conjuntamente tratamiento con un diurético de asa
(Furosemida 40 mg/día). La dosis inicial de espironolactona (Aldactone?) es de 100 a 200
mg/día, en una sola toma diaria y con las comidas para aumentar su absorción.

Otra medida importante para el tratamiento de la ascitis es el reposo en cama, ya que la

posición supina aumenta los mecanismos que perpetúan la retención hidrosalina.

Complicaciones

Peritonitis bacteriana espontánea (una infección del líquido ascítico potencialmente

mortal)

Síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal)

Pérdida de peso y desnutrición en cuanto a proteínas

Confusión mental, cambio en el nivel de lucidez mental o coma (encefalopatía

hepática)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍAS

DIAGNOSTICOS ENFERNEROS –DEFINICIONESV Y CLASIFICACIOENES 2015-

2017

Páginas Web Consultadas:

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.msd.com.ar/images/content/h
cp/especialidades/_shared/incretinas_01.gif&imgrefurl=http://www.msd.com.ar/msdar
/hcp/especialidades/cardiologia/_common/hcp/especialidades/_shared/incretinas/inde
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