Fiebre de Origen Desconocido

Fiebre y fiebre de origen desconocido (FOD)
en pacientes con infección por el VIH
Fernando Lozano
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología,
Hospital Universitario Virgen de Valme,
Sevilla, España.
INTRODUCCIÓN
La fiebre es un síntoma muy importante en los pacientes infectados por
el VIH debido a que: 1) constituye una manifestación clínica frecuente en ellos;
2) puede ser causada por procesos potencialmente graves, que requieren
tratamiento específico; y 3) su diagnóstico etiológico resulta a menudo muy
difícil en pacientes con inmunodepresión importante, lo que hace que con
frecuencia se presente en ellos como fiebre de origen desconocido (FOD). Así
pues, en los pacientes con infección por el VIH inmunodeprimidos la fiebre y,
mucho más aún la FOD, suponen un difícil reto diagnóstico para el clínico, lo
cual hace conveniente abordar su estudio con protocolos de actuación
estandarizados y, a ser posible, adaptados al entorno del paciente, en función
de la prevalencia local de las infecciones oportunistas y de la rentabilidad de
los medios diagnósticos disponibles. Por ello, el conocimiento en cada zona
geográfica de las causas etiológicas más frecuentes de la fiebre/FOD en dichos
pacientes tiene una gran trascendencia clínica.
FIEBRE EN LA INFECCIÓN POR EL VIH
Actitud diagnóstica
Ante esta situación clínica siempre debe investigarse la presencia de
diversos factores generales y específicos. Entre los primeros, comunes a
cualquier paciente febril, se incluyen: la duración de la fiebre y la afectación del
estado general (que brindan información acerca de la trascendencia y gravedad
del proceso causante de la fiebre) así como la existencia concomitante de
FIEBRE Y FOD EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH

Dr. Fernando Lozano Página 2 de 21
síntomas focales u otras anomalías que, como la neutropenia, la ausencia de
bazo, etc., pueden condicionar la etiología del síndrome febril. Entre los
factores específicos a considerar están: 1º) el grado de inmunodepresión
celular del paciente, pues cuanto más baja sea su cifra de linfocitos T CD4+
mayor es el riesgo de que la fiebre sea provocada por una o más
enfermedades oportunistas; 2º) la prevalencia de estas últimas en el área
geográfica donde habita el paciente, ya que dicha circunstancia determina la
mayor o menor posibilidad de que determinadas infecciones sean el origen de
la fiebre (por ejemplo, la leishmaniasis visceral es una causa relativamente
frecuente de fiebre/FOD en los países del Sur de Europa, en los que no existe
histoplasmosis, mientras que en distintas zonas de América ocurre justamente
lo contrario); 3º) que el paciente reciba profilaxis frente a determinados
microorganismos (Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii, etc.), lo que hace
bastante improbable que la fiebre sea debida a alguna de las infecciones
provocadas por ellos; y 4º) que el paciente realice ciertas prácticas de riesgo,
que, además de transmitir la infección por el VIH, se asocian con otras
infecciones, como, por ejemplo, la endocarditis tricuspidea por Sthapylococcus
aureus en los usuarios de drogas por vía intravenosa o la sífilis en los
individuos que tienen múltiples relaciones sexuales no-protegidas.
La fiebre en los pacientes con infección por el VIH puede: 1) no tener
ninguna relación con el VIH, como es el caso de la originada por una virasis
común o una zoonosis intercurrente; 2) ser debida, tal y como se ha comentado
en el párrafo anterior, a infecciones que comparten las mismas vías de
transmisión y prácticas de riesgo que la infección por el VIH; 3) estar
directamente causada por esta última, como es el caso de la que puede ocurrir
en su fase inicial (primoinfección); 4) ser provocada por infecciones o

neoplasias oportunistas; 5) constituir una manifestación clínica de un síndrome
inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) provocado por el TAR, el cual
suele representar en muchas ocasiones la reactivación de una infección
oportunista que previamente permanecía latente; 6) constituir un efecto
adverso de algún fármaco que toma el paciente, por ejemplo: sulfamidas,
antibióticos, anticonvulsivantes, etc., o, incluso, de los mismos antirretrovirales,
y 7) estar motivada por neoplasias no definitorias de sida, muchas de las
cuales son más frecuentes en pacientes con infección por el VIH
Naturalmente, el conocimiento del grado de inmunodepresión coetáneo
a la aparición de la fiebre supone una importante ayuda para el diagnóstico
diferencial de las posibles causas etiológicas de la misma. Así, mientras que
las neoplasias e infecciones oportunistas (con la excepción de la tuberculosis,
que puede presentarse en cualquier situación inmunológica) y el SIRI ocurren
en pacientes con cifras de CD4+ muy bajas, en los que también es más
frecuente la fiebre medicamentosa, las demás causas anteriormente
mencionadas son exclusivas (primoinfección) o más frecuentes en los
pacientes con cifras de células CD4+ normales o poco reducidas. Incluso,
dentro de las infecciones bacterianas, no consideradas como auténticas
oportunistas, hay algunas que, como la neumonía por Rhodococcus equi, las
bacteriemias por Bartonella spp., Salmonella spp. o Campylobacter spp., y la
sinusitis por Pseudomonas aeruginosa, ocurren de forma exclusiva en
pacientes con una profunda inmunodepresión (Tabla 1).

• La fiebre es en conjunto el síntoma más frecuente de los pacientes
infectados por el VIH
• Ante un síndrome febril en un paciente con infección por VIH,

además de los factores comunes a cualquier fiebre, deben
investigarse los siguientes factores específicos:
− Grado de inmunodepresión
− Prevalencia de las infecciones oportunistas en el área
geográfica
− Realización de profilaxis frente a infecciones oportunistas
− Prácticas de riesgo del paciente

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) EN LA INFECCIÓN POR EL
VIH
Concepto y definición:
Como se ha comentado anteriormente, los pacientes con infección por el
VIH, en razón de la gran variedad de enfermedades oportunistas y no-
oportunistas que pueden sufrir y de las peculiares características clínicas con
que éstas cursan en presencia de una profunda inmunodepresión
(inexpresividad clínica, atipicidad, ausencia de síntomas focales concomitantes,
etc.), presentan con mucha mayor frecuencia que la población no infectada por
el VIH síndromes febriles prolongados de muy difícil diagnóstico, que
constituyen auténticas FOD en sentido estricto. Pero, además de esta mayor
incidencia, la FOD de los pacientes infectados por el VIH (FOD-VIH) tiene una
etiología y, por tanto, un pronóstico, muy diferentes a los de la población
general.
En vista de todo ello, Durack y Street la consideraron una categoría
independiente de la FOD clásica y la definieron con los siguientes criterios: a)
infección por el VIH confirmada; b) temperatura ≥38,3º C, comprobada en
diversas ocasiones; c) duración ≥3 semanas en pacientes hospitalizados y ≥4
semanas en paciente externos; y d) ausencia de diagnóstico tras tres días de
estudio adecuado, incluidos en ellos dos días de incubación de cultivos
microbiológicos (1). No obstante, en opinión nuestra y de otros autores, esta
definición es poco precisa y prolonga de forma arbitraria la duración de la fiebre
en los pacientes ambulatorios, por lo cual utilizamos la siguiente modificación
de la misma: a) infección por el VIH confirmada; b) fiebre ≥ 38,3º C de ≥3
semanas de duración; c) ausencia de datos clínicos y radiográficos indicativos

de focalidad al comienzo de la investigación etiológica; y d) inexistencia de
diagnóstico después de una semana de estudio, en régimen de hospitalización
o ambulatorio, el cual ha de incluir al menos una radiografía de tórax, dos
tandas de hemocultivos convencionales, un cultivo de orina y tinciones de
Ziehl-Nielsen y Pneumocystis jiroveci en tres muestras distintas de esputos (2-
5). En relación al tercero de los anteriores criterios, consideramos que las
adenomegalias periféricas cuyo diámetro sea mayor de un centímetro deben
ser consideradas como un signo de focalidad, al contrario que la existencia de
hepatomegalia y de esplenomegalia moderadas, de tos, y de diarrea
autolimitada en menos de 48 horas, anomalías todas que suelen ser muy
inespecíficas desde el punto de vista etiológico en el contexto de la infección
por el VIH (2-5).
Frecuencia y factores favorecedores
La FOD-VIH es una manifestación de infección por el VIH muy
avanzada, pues gran parte de los pacientes que la presentan tienen cifras muy
bajas de células CD4+ y cumplen criterios de sida (2,4,6-14). Su frecuencia era
relativamente alta en la época previa al tratamiento antirretroviral potente o de
gran actividad (en adelante denominado como TAR), ya que hasta entonces los
pacientes sufrían inexorablemente repetidas enfermedades oportunistas,
algunas de las cuales, dadas sus características clínicas, se presentaban a
menudo (entre el 3,5 y el 21% según los criterios utilizados) como FOD-VIH.
Afortunadamente, el uso del TAR ha disminuido mucho esta frecuencia según
han señalado sendos estudios efectuados en España (4,15). El primero de
ellos constató una prevalencia de FOD-VIH del 0,6% en los pacientes que
realizaban TAR en contraste con la del 3% de los coetáneos que no tomaban

éste (4) y del 3,5% objetivada en otro estudio llevado a cabo en la misma zona
geográfica unos años antes de disponer de pautas triples de TAR (2); el
segundo puso de manifiesto que el riesgo de desarrollar FOD-VIH fue 2,13
mayor (IC 95%: 1,37-3,30; P < 0,01) en los pacientes sin TAR que en los que
realizaban éste (15). Ambos estudios, como cabía esperar, revelaron también
que en el colectivo de pacientes que reciben TAR, la FOD-VIH suele
presentarse en los que tienen una inmunodepresión más marcada que no
logran incrementar las cifras de CD4+ pese a mantener suprimida la replicación
plasmática del VIH (discordancia viro-inmunológica) (4,15). No obstante, el
pronóstico de la FOD-VIH en estos pacientes es mejor que en los que no
reciben TAR, como indica el hecho de que su mortalidad sea muy inferior a la
de estos últimos (4,15).
Etiología
Todos los estudios de FOD-VIH efectuados en pacientes que no realizan TAR
coinciden en que el 80-90% de los casos de la misma son debidos a
enfermedades infecciosas (2,6-14), lo cual contrasta con la etiología de la FOD
“clásica” en la que solo el 30-40% son originados por éstas (3). En la Tabla 2
se muestran las principales causas de FOD-VIH registradas en estudios
efectuados en distintas zonas geográficas (2,6-14). Como puede observarse en
ella, la tuberculosis es su etiología más común (2,7-12,14), excepto en EE.UU.,
donde predomina la infección por Mycobacterium avium complex (MAC) (13).
Esta gran incidencia de tuberculosis como causa de FOD-VIH se debe a las
peculiaridades clínicas y de diagnóstico por la imagen que esta enfermedad
presenta en los pacientes con infección avanzada por el VIH, las cuales le
confieren una especial dificultad diagnóstica. Entre ellas cabe destacar el

predominio de sus formas extra-respiratorias y diseminadas, y el hecho de que
la tuberculosis pulmonar se presente a menudo con radiografías de tórax
normales o atípicas y con baciloscopias de esputo negativas. Siguen en
frecuencia a esta enfermedad la infección por MAC y la neumonía por P.
jiroveci, aunque en algunas zonas geográficas otras infecciones que son
prevalentes en ellas constituyen también frecuentes causas de FOD, como la
leishmaniasis visceral en España (2,4,7-11,15) y la criptococosis en Tailandia
(14). Otras etiologías destacables son: la enfermedad por citomegalovirus, los
linfomas, la histoplasmosis (en EE. UU. y Brasil) y la toxoplasmosis cerebral.
(Tabla 2). La fiebre/FOD-VIH raramente es provocada por la propia infección
por el VIH, por lo cual siempre debe buscarse activamente otra causa
específica de la misma (16).
La evolución epidemiológica de la infección por el VIH, con un número
progresivamente menor de pacientes con inmunodepresión celular profunda,
merced a la mayor difusión y precocidad del TAR, puede influenciar el espectro
etiológico de las causas de fiebre y FOD en los pacientes con infección por el
VIH. Así, mientras que en algunos pacientes las causas son enfermedades
oportunistas tradicionalmente asociadas con la FOD-VIH, en otros las causas
pueden ser similares a la de la FOD clásica en la población general (17).
Por último, en lo que a la etiología se refiere, conviene tener en cuenta
dos circunstancias. La primera de ellas es que en un mismo paciente coexisten
a menudo dos o más enfermedades que potencialmente pueden ser la causa
de la FOD-VIH (2, 6-14,16) lo cual implica que la persistencia de la fiebre
después de haber realizado adecuadamente el tratamiento de una determinada
causa puede deberse a otra enfermedad, hasta entonces oculta, y obliga a
reemprender el estudio para descartar otras causas de la misma. La segunda

es que en los pacientes que realizan TAR, pese a haber descendido
marcadamente la frecuencia de la FOD-VIH, no se modifica sustancialmente la
etiología de la misma, según ha puesto de manifiesto uno de los estudios
anteriormente citados (4), aunque, no obstante, puede haber cambios en el
orden de algunas de sus causas (15).
Diagnóstico
Por lo general, se alcanza un diagnóstico etiológico de la FOD-VIH en
algo más de las tres cuartas partes de los casos (2,4,6-14). No obstante, la
complejidad que suele caracterizar su estudio y la potencial gravedad de sus
causas etiológicas, hacen muy aconsejable el uso de protocolos diagnósticos
que permitan un manejo más eficiente y rápido de esta entidad (2,3,5,16). En el
Algoritmo 1 se muestra una sistematización de estudio escalonado por etapas
que nosotros utilizamos en los pacientes con FOD-VIH (5). Más recientemente,
la British HIV Association (BHIVA) ha publicado unas recomendaciones para el
diagnóstico de la FOD-VIH (16) que incluyen un algoritmo de estudio.
El estudio de la FOD-VIH debe comenzar siempre por una anamnesis
detallada. Ésta ha de incluir, como en cualquier investigación de fiebre o FOD,
antecedentes de: enfermedades previas, actividad laboral, exposición
ambiental, viajes, contactos con animales, picaduras de insectos o garrapatas,
hábitos tóxicos y sexuales, tratamientos farmacológicos, etc. (3,5,16). Además,
es muy importante conocer si el paciente realiza TAR y/o quimioprofilaxis frente
a infecciones oportunistas, pues cuando se toma TAR de forma adecuada es
mucho más rara la aparición de infecciones oportunistas, y, si ocurren, suelen
ser una manifestación de reconstitución inmune durante las primeras semanas
de tratamiento. De igual manera, es bastante improbable que la FOD-VIH sea

debida a una infección oportunista (neumonía por P. jiroveci, tuberculosis, etc.)
frente a la que se realiza una adecuada quimioprofilaxis (3,5).
Por definición, el cuadro clínico de la FOD se circunscribe a la presencia
de fiebre, acompañada o no de síntomas constitucionales y de malestar
inespecífico. No obstante, la anamnesis ha de investigar también la existencia
de otros síntomas que orienten a una afectación orgánica sobre la que basar el
diagnóstico diferencial. Este mismo objetivo persigue la exploración física, la
cual, debe incluir un estudio del fondo de ojo y una búsqueda minuciosa de
lesiones cutáneas y mucosas, linfadenomegalias, visceromegalias, anomalías
neurológicas, etc. (3,5,16).
En las dos primeras etapas del Algoritmo 1 se muestran las pruebas
complementarias más utilizadas en el estudio de la FOD-VIH. Las que se
incluyen en la primera etapa constituyen el estudio básico de ésta, y, para no
provocar retrasos innecesarios, conviene solicitarlas simultáneamente al
comenzar la investigación. En la segunda etapa, por el contrario, no es
oportuno realizar todas las pruebas en bloque, sino que hay que ir
seleccionándolas según el contexto y el estado de cada paciente (3,5). En lo
que respecta a las pruebas invasoras, tanto la biopsia hepática (2,10,18-21)
como la biopsia/aspirado de médula ósea (7,8,15,22-29) pueden ser muy útiles
y, dado que ambas resultan seguras si se realizan de forma adecuada, no
conviene demorar su realización, pues los pacientes inmunodeprimidos son
propensos a sufrir bruscamente un deterioro clínico (16). La prioridad de una
sobre otra viene determinada por la prevalencia local de las causas de FOD-
VIH, por la experiencia del centro donde se realiza el estudio y por
determinadas circunstancias. A este respecto, se ha postulado que la
rentabilidad de la biopsia hepática es mayor en presencia de hepatomegalia y

de cifras elevadas de fosfatasa alcalina (18,19,21) mientras que, en zonas con
una alta tasa de leishmaniasis visceral la presencia de trombocitopenia hace
más aconsejable realizar en primer lugar el estudio de médula ósea (2).
Cuando se obtengan los especímenes tisulares, se debe enviar uno al
laboratorio de Anatomía Patológica y otro al de Microbiología así como
proporcionar la información más completa posible (incluyendo la propia
infección por el VIH) a los profesionales de ambos laboratorios para asegurarse
de que se realicen las pruebas apropiadas a tiempo y por personal cualificado
(16).
Existen datos acerca del valor de nuevas técnicas diagnósticas, como la
tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa, que se ha
mostrado eficaz en la localización de linfadenomegalias ocultas (30-32).
Debe buscarse el asesoramiento de un clínico experto en infección por
VIH e infecciones oportunistas acerca de la elección de las pruebas a realizar
y del TAR más apropiado para el paciente (16).
Tratamiento
La terapia de la FOD-VIH es la de su causa etiológica. Sin embargo,
como existe un porcentaje no despreciable de casos en los que ésta no se
logra diagnosticar con certeza a pesar de haberse efectuado un estudio
adecuado, puede ser necesaria la instauración de un tratamiento empírico.
Este proceder está legitimado por la gravedad de la mayoría de las causas de
FOD-VIH, y porque ésta tiene una mortalidad considerable en los pacientes
que no realizan TAR (de 8 a 22% en las distintas series) (2,6-11,14). Llegado el
caso, y dado que la tuberculosis es la etiología más frecuente en la mayoría de
países, debe ensayarse primero el tratamiento antituberculoso (2,4,7-11,14). Si,

transcurrido un tiempo razonable desde la instauración del mismo, persistiese
la fiebre, es lícito probar los tratamientos de otras infecciones prevalentes
localmente (por ejemplo, el de la leishmaniasis visceral en España), o añadir
claritromicina o una quinolona fluorada al régimen antituberculoso estándar
para cubrir la eventualidad de una infección por MAC (3,5).
• La FOD es una manifestación de infección por el VIH muy

avanzada.
• Suele estar causada por procesos potencialmente graves, en la

mayoría de las ocasiones infecciones oportunistas, que requieren
un tratamiento específico.
• Su etiología más común es la tuberculosis.
• A veces coexisten dos o más causas de FOD, por lo que la

persistencia de la fiebre pese al tratamiento adecuado de una de
ellas, obliga a continuar el estudio.
• Si tras efectuar un estudio adecuado no se logra ningún

diagnóstico es conveniente instaurar empíricamente el tratamiento
de la causa más frecuente de FOD en el área geográfica del
paciente (por lo general el de la tuberculosis).

BIBLIOGRAFÍA:
1. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin: reexamined and redefined.
En: Remington JS, Swartz MN (ed): Current topics in infectious diseases.
Blackwell Scientific Publications, Boston, 1991, p. 35-51.
2. Lozano F, Torres-Cisneros J, Bascuñana A, Polo J, Viciana P, García-
Ordóñez MA, et al. Prospective evaluation of fever of unknown origin in
patients infected with the human immunodeficiency virus. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1996; 15: 705-11.
3. Lozano F, León EM, Gómez-Mateos JM, Corzo JE. Fiebre de origen
desconocido: actitudes diagnósticas. Medicine (Madrid) 1998; 7 (77): 3558-
66.
4. Lozano F, Torre-Cisneros J, Santos J, León EM, Domínguez A, Montes de
Oca M, et al. Fever of unknown origin in HIV-infected patients in the era of
highly active antiretroviral therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:
137-139.
5. Lozano F, Corzo JE. Fiebre de origen desconocido en la infección por el
VIH. En: Pachón J, Pujol E, Rivero A. La infección por el VIH. Guía práctica.
2ª edición. Gráficas Monterreina. Sevilla, 2003; páginas: 281-288.
(Disponible en versión electrónica en:
http://www.saei.org/hemero/libros/guía2003.asp).
6. Bissuel F, Leport C, Peronne C, Longuet P, Vilde JL. Fever of unknown
origin in HIV-infected patients: a critical analysis of a retrospective study of
57 cases. J Intern Med 1994; 236: 529-535.
7. Miralles P, Moreno S, Pérez-Tascón M, Cosín J, Díaz MD, Bouza E. Fever
of uncertain origin in patients infected with the human immunodeficiency
virus. Clin Infect Dis 1995; 20: 872-75.

8. Carbonell Biot C, Ena Muñoz J, Pasquau Liaño F, Badía Ferrando P, Ortíz
de Salazar Martín A, et al. Fiebre de origen desconocido en pacientes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Rev Clin Esp 1996;
196: 4-8.
9. Knobel H, Supevía A, Salvadó JM, Gimeno JL, López-Colomés JL, Saballs
P, et al. Fiebre de origen desconocido en pacientes con infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana: Estudio de 100 casos. Rev Clin Esp
1996; 196: 349-53.
10. Riera M, Altés J, Homar F, Picco G, Salas A, Leyes M, et al. Fiebre de
origen desconocido en pacientes con infección por el VIH. Enferm Infecc
Microbiol Clin 1996; 14: 581-85.
11. Mayo J, Collazos J, Martínez E. Fever of unknown origin in the HIV-infected
patient: new scenario for an old problem. Scand J Infect Dis 1997; 29: 327-
336.
12. Lambertucci JR, Rayes AA, Nunes F, Landazuri-Palacios JE, Nobre V.
Fever of unknown origin in patients with the acquired immunodeficiency
virus infection in Brazil: report on 55 cases. Rev Inst Med Trop Sao Paulo
1999; 41: 27-32.
13. Armstrong WS, Katz JT, Kazanjian PH. Human immunodeficiency virus-
associated fever of unknown origin: a study of 70 patients in the United
States and review. Clin Infect Dis 1999; 28: 341-345.
14. Kitkungvan D, Apisarnthanarak A, Plengpart P, Mundy LM. Fever of
unknown origin in patients with HIV infection in Thailand: an observational
study and review of the literature. Int J STD & AIDS 2008; 19:232-235.
15. Abellán-Martínez J, Guerra-Vales J, Fernández-Cotarelo MJ, González-
Alegre MT. Evolution of the incidente and aetiology of fever of unknown

origin (FUO), and survival in HIV-infected patients after HAART (highly
active antiretroviral therapy). Eur J Intern Med 2009; 20:474-477.
16. Edwards S, Bergin C, Miller R. Pyrexia of unknown origin (PUO). HIV
Medicine 2011); 12 (Suppl. 2): 83–87.
17. De Munter P , Peetermans WE, Derdelinckx I, Vanderschueren S, van
Wijngaerden E.. Fever in HIV-infected patients: less frequent but still
complex. Acta Clin Belg 2012; 67:276-281.
18. Prego V, Glatt AE, Roy V, Thelmo W, Dincsoy H, Raufman JP. Comparative
yield of blood culture for fungi and micobacteria, liver biopsy and bone
marrow biopsy in the diagnosis of fever of undetermined origin in human
immunodeficiency virus infected patients. Arch Intern Med 1990; 150: 333-
336.
19. Cavicchi M, Pialoux G, Carnot F, Offredo C, Romana C, Deslandes P, et al.
Value of liver biopsy for the rapid diagnosis of infection in human
immunodeficiency virus-infected patients who have unexplained fever and
elevated serum levels of alkaline phosphatase or γ-glutamyl transferase. Clin
Infect Dis 1995; 20: 606-610.
20. García-Ordóñez MA, Colmenero JD, Jiménez-Oñate F, Martos F, Martínez
J, Juárez C. Diagnostic utility of percutaneous liver biopsy in HIV-infected
patients with fever of unknown origin. J Infect 1999; 38: 94-98.
21. Wiboonchutikul S, Manosuthi W, Kowadisaiburana B, Sungkanuparph S.
Diagnostic value of percutaneous liver biopsy in fever of unkown origin in
patients with human immunodeficiency virus infection. Jpn J Infect Dis 2015;
68: 296–300.

22. Engels E, Marks PW, Kazanjian P. Usefulness of bone marrow examination
in the evaluation of unexplained fevers in patients infected with human
immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1995; 21: 427-428.
23. Benito M, Núñez A, De Górgolas M, Esteban J, Calabuig T, Rivas MC, et al.
Bone marrow biopsy in the diagnosis of fever of unknown origin in patients
with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med 1997; 157:
1577-1580.
24. Fernández-Avilés F, Ribera JM, Romeu J, Batlle M, Navarro JT, Manterola
JM, et al. Utilidad del examen de la médula ósea en el diagnóstico etiológico
de la fiebre prolongada en los pacientes con infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc) 1999; 112: 641-645.
25. Akpek G, Lee SM, Gagnon DR, Cooley TP, Wright D. Bone marrow
aspiration, biopsy, and culture in the evaluation of HIV-infected patients for
invasive mycobacteria and histoplasma infections. Am J Hematol 2001; 67:
100–106.
26. Ker CC, Hung CC, Huang SY et al. Comparison of bone marrow studies with
blood culture for etiological diagnosis of disseminated mycobacterial and
fungal infection in patients with acquired immunodeficiency syndrome. J
Microbiol Immunol Infect 2002; 35:89–93.
27. Llewelyn MJ, Noursedeghi M, Dogan A, Edwards SG, Miller RF. Diagnostic
utility of bone marrow sampling in HIV-infected patients since the advent of
highly active antiretroviral therapy. Int J STD AIDS 2005; 16: 686–690.
28. Pande A, Bhattacharyya M, Pain S, Ghosh A, Samanta A. Diagnostic yield
of bone marrow examination in HIV associated FUO in ART naïve patients.
J Infect Public Health 2010; 3:124-129.

29. Quesada AE , Tholpady A , Wanger A , Nguyen AN , Chen L. Utility of bone
marrow examination for workup of fever of unknown origin in patients with
HIV/AIDS. J Clin Pathol 2015;68:241-245.
30. Walker R, Karunasaagarar K, Lorenz E. Pyrexia of unknown origin: A review
of the role of FDG-PET/CT. J Nucl Med 2007; 48 (Suppl. 2): 210P.
31. Castaigne C, Tondeur M, de Wit S, Hildebrand M, Clumeck N, Dusart M..
Clinical value of FDG-PET/CT for the diagnosis of human immunodeficiency
virus-associated fever of unknown origin: a retrospective study. Nucl Med
Commun 2009; 30:41-47.
32. Martin C, Castaigne C, Tondeur M, Flamen P, De Wit S. Role and
interpretation of fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/
computed tomography in HIV-infected patients with fever of unknown origin:
a prospective study. HIV Med 2013; 14:455-462

TABLA 1. Causas de fiebre en pacientes con infección por el VIH en
función del grado de inmunodeficiencia (2,4,6-15).
Pacientes con < 200 CD4+/μL Pacientes con >200 CD4+/μL
Tuberculosis Tuberculosis
Infecciones oportunistas: No relacionadas con la infección VIH:

- Infección diseminada por MAC - Virasis
- Enfermedad por CMV - Otras infecciones comunes en el
- Criptococosis entorno del paciente
- Neumonía por P. jiroveci - Etc.
- Histoplasmosis diseminada
- Etc.
Otras infecciones: Otras infecciones:

- Leishmaniasis visceral - Neumonía por S. Pneumoniae
- Neumonía por S. pneumoniae
- Neumonía por H. influenzae
- Neumonía por Rhodoccocus equi
- Bacteriemia por Bartonella spp.
- Bacteriemia por Salmonella spp.
- Bacteriemia por Campylobacter
spp.
- Sinusitis por P. aeruginosa
- Etc.
Neoplasias oportunistas Primoinfección por el VIH
SIRI
Fiebre medicamentosa
MAC: Mycobacterium avium complex

CMV: citomegalovirus
SIRI: Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune

Tabla 2: Principales causas etiológicas con diagnóstico confirmado de
FOD en pacientes infectados por VIH sin TARGA en países de distintas
zonas geográficas (2, 6-15).
España (%) 2 Francia (%) EE. UU. (%) Brasil (%) Tailandia (%)
Tuberculosis: Tuberculosis: MAC: 31 Tuberculosis: Tuberculosis: 42
38,5 17,5 N. P. jiroveci: 13 32,7 Criptococosis: 24
L. Visceral: 18,5 MAC: 17,5 CMV: 11 N. P. jiroveci: N. P. jiroveci: 13
MAC: 6 CMV: 8,7 Linfomas: 7 10,9 Toxoplasmosis: 7
Linfomas: 3 L.Visceral: 7 Histoplasmosis: 7 MAC: 9,1 Salmonella&: 7
CMV: 3 Linfomas: 7 Tuberculosis: 5 Linfomas: 7,3 CMV: 6
N. P. jiroveci: N. P. jiroveci: 5 Criptococosis:
2,5 5,5
Histoplasmosis:
3,6
(*) Media del conjunto de estudios realizados en España (2,8-12). L. visceral: Leishmaniasis
visceral. MAC: Infección diseminada por Mycobacterium Avium Complex. N.P.jiroveci:
Neumonia por Pneumocystis jiroveci. CMV: Enfermedad por citomegalovirus. &: Bacteriemia
por Salmonella non-thypi.

Algoritmo 1: Diagnóstico y tratamiento de la fiebre de origen desconocido en
pacientes con infección por el VIH. [Tomado y modificado de Lozano F, et al (5)].
Paciente con FOD-VIH
1ª etapa: Anamnesis y exploración clínica, fondo de ojo.

E. Complementarios: hemograma, bioquímica completa (sangre y orina), carga viral VIH,
recuento de CD4.
Radiografía simple de tórax y de senos paranasales, ecografía abdominal.
Mantoux, hemocultivos, baciloscopias y cultivos para micobacterias (sangre, esputo, orina).
Serología a Brucella, Coxiella, Bartonella, Leishmania*, Toxoplasma, lúes, CMV, criptococo,
Histoplasma*.
Ecocardiografía (si es usuario activo de drogas por vía parenteral).
Diagnóstico No diagnóstico
Tratamiento específico Sin focalidad Focalidad
Estudio dirigido
2ª etapa: Reevaluación clínica y ampliación de estudios complementarios:

TC de tórax y abdomen, TC craneal y estudio de LCR, gammagrafía.
Ecocardiografía (si no fue realizada antes). Cultivos para CMV.
Broncoscopia con broncoaspirado y/o lavado broncoalveolar
(estudios para bacterias, hongos, micobacterias, P.jiroveci y CMV).
&
Biopsia hepática, aspirado o biopsia de médula ósea. PET-FDG .
Diagnóstico No diagnóstico
Tratamiento específico Sin focalidad Con focalidad
3ª etapa: evaluar tratamiento empírico

para tuberculosis, MAC o leismaniasis* Estudio dirigido
Respuesta Sin respuesta
4ª etapa: replantearse
Continuar el tratamiento el estudio de nuevo
CMV: citomegalovirus, TC: tomografía computadorizada, LCR: líquido cefalorraquídeo, MAC:

Mycobacterium avium complex. (*): En áreas geográficas prevalentes. PET-FDG: Tomografía
con emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa.


Fiebre de Origen Desconocido

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Fiebre de Origen Desconocido

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Fiebre y fiebre de origen desconocido (FOD)

en pacientes con infección por el VIH

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología,

Hospital Universitario Virgen de Valme,

La fiebre es un síntoma muy importante en los pacientes infectados por

el VIH debido a que: 1) constituye una manifestación clínica frecuente en ellos;

2) puede ser causada por procesos potencialmente graves, que requieren

tratamiento específico; y 3) su diagnóstico etiológico resulta a menudo muy

difícil en pacientes con inmunodepresión importante, lo que hace que con

frecuencia se presente en ellos como fiebre de origen desconocido (FOD). Así

pues, en los pacientes con infección por el VIH inmunodeprimidos la fiebre y,

cual hace conveniente abordar su estudio con protocolos de actuación

estandarizados y, a ser posible, adaptados al entorno del paciente, en función

de la prevalencia local de las infecciones oportunistas y de la rentabilidad de

los medios diagnósticos disponibles. Por ello, el conocimiento en cada zona

geográfica de las causas etiológicas más frecuentes de la fiebre/FOD en dichos

pacientes tiene una gran trascendencia clínica.

FIEBRE EN LA INFECCIÓN POR EL VIH

Ante esta situación clínica siempre debe investigarse la presencia de

diversos factores generales y específicos. Entre los primeros, comunes a

cualquier paciente febril, se incluyen: la duración de la fiebre y la afectación del

estado general (que brindan información acerca de la trascendencia y gravedad

del proceso causante de la fiebre) así como la existencia concomitante de

FIEBRE Y FOD EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH

factores específicos a considerar están: 1º) el grado de inmunodepresión

mayor es el riesgo de que la fiebre sea provocada por una o más

enfermedades oportunistas; 2º) la prevalencia de estas últimas en el área

geográfica donde habita el paciente, ya que dicha circunstancia determina la

mayor o menor posibilidad de que determinadas infecciones sean el origen de

la fiebre (por ejemplo, la leishmaniasis visceral es una causa relativamente

histoplasmosis, mientras que en distintas zonas de América ocurre justamente

lo contrario); 3º) que el paciente reciba profilaxis frente a determinados

microorganismos (Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii, etc.), lo que hace

bastante improbable que la fiebre sea debida a alguna de las infecciones

que, además de transmitir la infección por el VIH, se asocian con otras

infecciones, como, por ejemplo, la endocarditis tricuspidea por Sthapylococcus

aureus en los usuarios de drogas por vía intravenosa o la sífilis en los

individuos que tienen múltiples relaciones sexuales no-protegidas.

La fiebre en los pacientes con infección por el VIH puede: 1) no tener

común o una zoonosis intercurrente; 2) ser debida, tal y como se ha comentado

en el párrafo anterior, a infecciones que comparten las mismas vías de

transmisión y prácticas de riesgo que la infección por el VIH; 3) estar

en su fase inicial (primoinfección); 4) ser provocada por infecciones o

FIEBRE Y FOD EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH

inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) provocado por el TAR, el cual

suele representar en muchas ocasiones la reactivación de una infección

oportunista que previamente permanecía latente; 6) constituir un efecto

adverso de algún fármaco que toma el paciente, por ejemplo: sulfamidas,

antibióticos, anticonvulsivantes, etc., o, incluso, de los mismos antirretrovirales,

y 7) estar motivada por neoplasias no definitorias de sida, muchas de las

cuales son más frecuentes en pacientes con infección por el VIH

Naturalmente, el conocimiento del grado de inmunodepresión coetáneo

a la aparición de la fiebre supone una importante ayuda para el diagnóstico

diferencial de las posibles causas etiológicas de la misma. Así, mientras que

las neoplasias e infecciones oportunistas (con la excepción de la tuberculosis,

que puede presentarse en cualquier situación inmunológica) y el SIRI ocurren

frecuente la fiebre medicamentosa, las demás causas anteriormente

mencionadas son exclusivas (primoinfección) o más frecuentes en los

pacientes con cifras de células CD4+ normales o poco reducidas. Incluso,

dentro de las infecciones bacterianas, no consideradas como auténticas

bacteriemias por Bartonella spp., Salmonella spp. o Campylobacter spp., y la

sinusitis por Pseudomonas aeruginosa, ocurren de forma exclusiva en

pacientes con una profunda inmunodepresión (Tabla 1).

FIEBRE Y FOD EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH