CIRUGÍA DENTOMAXILAR 1

Clase 7, Solemne 1

Cirugia preprotésica

Conceptos de reabsorción ósea post exodoncia

 Edentulismo y sus consecuencias
 La pérdida dentaria es algo muy importante que tiene que ser restablecida pronto.
 Si se pierden piezas tanto anteriores como posteriores claramente habrá una
alteración del sistema estomatognático y del sistema completo (ej. problemas
cervicales, hombros)
 Se debe tener tejidos de soporte que corresponden para poder reponer un diente.

Branemark
 Padre de la implantología dental moderna
 Fue un médico traumatólogo, creó los primeros implantes.
 Los mejores periodoncistas e implantólogos vienen de Noruega o Suecia donde
los índices de perdidas dentarias son cero, sin embargo, ellos salen a estudiar a
otros países para estudiar las otras realidades.
 Paciente desdentado: ¡¡Estado de mutilación bucal… paciente es un inválido
bucal!!
 Actualmente se habla de dientes como un órgano.
 La función de nosotros es que esto (edentulismo) no exista.

Edentulismo

 Diagnóstico
 ¿Cuál fue la causa de la perdida dentaria? Trauma, caries, enfermedad
periodontal, patología ósea, etc.
 El diagnóstico es la clave para poder diseñar un tratamiento.

 Tratamiento
 Rehabilitación con prótesis removible, prótesis fija plurales o unitarias,
implantes.

 Prevención
 Es la base.
 Endodoncia u operatoria para que el paciente no llegue a perder dientes.

 Inicio

Ausencia dentaria  pérdida del hueso alveolar  manifestaciones faciales

Ley de Wolff: huesos maduran y se fortalecen en base a los ejes vectoriales de las
fuerzas producidas. Por eso las trabéculas de huesos largos remodelan paralelo a los ejes
de estas. La ley de Wolff explica cómo se fortalecen los huesos por las cargas.

Necesito dientes para mantener la posición, la cantidad y la calidad ósea. Si se pierde el

diente, se pierde la dirección de las fuerzas oclusales y se comenzará a perder hueso.
(No voy a entrar a explicar clasificaciones, les mandaré la información para que estudien
ya que se las voy a preguntar)
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Si se pierde el diente, se pierde la fuerza, los vectores que van en dirección al eje largo
del diente y que se transmiten a través del hueso, habrá perdida tridimensional del hueso,
en los 3 sentidos (vertical, horizontal, diagonal). Esto es progresivo, si no se reestablece
inmediatamente la transmisión de fuerzas correcta encima del hueso, las corticales
comienzan a disminuir, y, en consecuencia, hay un aumento de pérdida de trabéculas
óseas (las trabéculas también se mantienen con la deformación de las fuerzas)

Reabsorción del reborde alveolar

 Pérdida tridimensional
 Progresiva
 Adelgazamiento de las trabéculas óseas
 Disminución de la actividad osteoblástica (no hay aposición ni remodelación ósea
fisiológica)
 Deshidratación del tejido inorgánico (parte cortical)
 Compromiso de estructuras anatómicas (si no hay buena cantidad de tejido óseo,
claramente el tejido blando y muscular también empiezan a cambiar su función y
posición).

 Modificación en la morfología de la ATM

 Tendencia a luxación mandibular (no hay tope oclusal)
 Pérdida del soporte labial
 Adelgazamiento labial
 Retrusión del labio superior
 Mayor proyección del mentón
 Disminución de la DV (aspecto de abuelita)
 Ptosis de la comisura labial

* Estabilidad de prótesis removible se da en base a: mucosa y hueso. Si no hay hueso, va

a quedar mucosa y si va a quedar mucosa no tiene estabilidad.

* Si se quiere poner implantes, se debe tener soporte óseo ya que sino no podremos
anclar el tornillo.

* Perfil de paciente desdentado total (“perfil de bruja”): cae la punta de la nariz, mentón
más pronunciado (no es que tenga más hueso en la zona mentoniana, sino que
disminución de hueso en la zona posterior)
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Objetivos de los procedimientos quirúrgicos preprotésicos

 Solución integral
 Criterio conservador al momento de la exodoncia
 Facilitar la rehabilitación

 Condiciones ideales:

1. Rebordes alveolares de tamaño y forma normales (buen ancho y altura)

2. Buena relación intermaxilar (mantener DV)

3. Ausencia de irregularidades óseas y de tejidos blandos

 Hueso debe ser liso, sin espículas óseas
 Por eso hay que revisar los alveolos después de una exodoncia palpando
el fondo de vestíbulo y zona lingual/palatina para ver si esta regular, sino
con gubia y lima para hueso se debe limar y dejar libre de irregularidades.
 Tejidos blandos: cuando se realizan exodoncias múltiples las papilas
quedan completamente dislaceradas o levantadas. Por lo tanto, se debe
hacer una plastia del tejido para que el tejido blando se deposite sobre el
hueso de manera correcta.

4. Adecuada anatomía palatina

5. Tuberosidad maxilar con adecuada configuración

 Debe ser robusta, sana
 Si se realiza una exodoncia de un tercer molar superior y se fractura la
tuberosidad, claramente ese paciente va a tener problemas de estabilidad
en la zona posterior si se quiere hacer una prótesis ya que la tuberosidad
da un buen apoyo para la prótesis removible.
 Es por esto que hay que planificar bien las exodoncias.

6. Mucosa adecuada en área de carga primaria

 Tejido mucoso debe ser suficiente para que cuando se ponga una prótesis
pueda decidir la carga primaria
 Carga primaria: primera carga que recibe el hueso o la mucosa cuando
está en oclusión.

7. Profundidad vestibular
 Tiene que ver con la estabilidad y retención de las prótesis removibles

8. Aumento de fuerza en regiones favorables a fracturas

 Zona de ángulo mandibular y zona de caninos inferiores (zonas más
susceptibles a fractura)
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9. Protección paquete vásculo nervioso

 Mentoniano y palatino superior.
 Cuando se está trabajando y se requiere abrir un colgajo, se debe saber
por dónde está pasando el paquete vásculo nervioso para poder
despejarlo.
 Si se hace un daño a nivel vascular, claramente el tejido no va a recibir
aporte vascular y se va a necrosar.
 Lo peor que puede pasar es realizar un daño nervioso y que se genere
parestesia o disestesia.

10. Soporte óseo y de tejido blando suficientes para la posible colocación de

implantes.
 Todo lleva a esto.

* Al momento de la exodoncia, ser lo más atraumático posible ya que cuanta más fuerza
haga y movimientos erróneos, peor para el hueso del paciente.

Evaluación y plan de tratamiento

 Historia clínica/examen físico
 Exámenes de laboratorio (metabolismo óseo)
a. Calcemia
b. Función paratiroidea
c. Fosfatasas alcalinas

 Estado nutricional
 Deseos y expectativas del paciente
 Esto es lo que hoy mueve a la odontología

 Factores psicológicos y adaptación

 Ej. exodoncia de 4 incisivos superiores y realizar prótesis cosmética.
(prótesis de transición) Ese paciente es muy complejo ya que quiere algo
fijo inmediato. Proceso de adaptación hay que manejarlo bien.
 “Mi marido no me conoce sin dientes”
 Como dentistas somos casi psicólogos.

 Éxitos y fracasos
 Debemos estar preparados psicológicamente al fracaso.
 El paciente peor de lo que ya llegó, no debería estar.

* Solo se puede establecer un buen tratamiento si se hace una buena historia clínica. Si
no, seremos solamente dentistas (preocupados solo de los dientes), hay que pensar de
manera integral.
* Pacientes con historia de osteoporosis, enfermedad de Paget u otros tipos de
enfermedades óseas, se deben pedir exámenes para evaluar el metabolismo óseo.
1. Calcitonina
2. TTP4 (¿?)
3. Fosfatasas alcalinas
 3 exámenes que pedimos si es que sospechamos de patología ósea.
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Evaluación oral
 Relación interdentaria
 Cantidad y calidad del tejido óseo
 Calidad del tejido blando
 Inserciones musculares (analizar frenillos y bridas)
 Relación intermaxilar (examen de perfil o frontal a través de modelos y articulador)
 Presencia de condiciones patológicas (tratar el problema para después operar)

 Factores locales: ¿Por qué el paciente perdió hueso?

1. Técnicas de alveoloplastía
2. Trauma local
3. Prótesis

*Paciente con disfunción temporomandibular  debe ser tratado de manera

multidisciplinario.

 Cantidad de tejido queratinizado

 Ausencia de alteraciones inflamatorias, ausencia de tejido hiperplásico. Se debe tratar
la inflamación primero
 Tejido debe ser flexible y sin irregularidades (buen sellado periférico de la prótesis)
 Manipulación de las inserciones musculares adyacentes (frenillos y bridas)
 Inserción de tejidos blandos y músculos.

Hay casos en que el paciente pareciera verse bien y listo para realizarse un tratamiento
pero el paciente, desdentado total, con tatuaje de amalgama o melanina, se debe hacer
biopsia. Paciente con defecto óseo e irregularidad ósea, este necesita pasar por
regularización de reborde, aumento.

Primera radiografía que se pide es una panorámica. También podría ser una radiografía
cefalométrica o de perfil del paciente, para ver las relaciones intermaxilares. Para hacer
estudios más acotados se puede pedir un cone beam para ver la posibilidad de poner un
implante. Cuando el caso está más complicado se puede montar en articulado y
planificando la cirugía en conjunto. Cuando ya se tiene que mover los maxilares, cirugía
ortognática, se piden modelos 3D

Evaluación pre-quirúrgica

Plan de tratamiento
 Aumento de la altura alveolar, tratar de mantener una buena altura de hueso
alveolar. Nunca disminuir, si es necesario que no sea mucho. Las cirugías para
disminución de hueso deben ser lo más conservadora posible
 Aumento del ancho alveolar
 Mejora el contorno, paciente con hueso en filo de cuchillo es difícil hacer una
rehabilitación hay que ver injertos, y analizar al paciente
 Beneficios a largo plazo
 Evaluar posibilidad de injertos
 Disponibilidad de tejido blando

*Paciente con épulis fisurado, hay que sacarlo

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Cirugía plástica alveolar, la idea de esta es:

 Remoción de irregularidades óseas
o Objetivo: mejorar el contorno del tejido de soporte protésico
 Manutención/mantener la mayor cantidad de hueso y tejidos blandos
 Alveoloplastía simples (exodoncias múltiples) se pasa lima para hueso, y se
prepara zona y se sutura
 Alveoloplastía intraseptal (técnica de Dean) se saca septum interdentarios y luego
se hace una fractura digital en tallo verde se comprimen ambas tablas, y esto
servía para hacer hemostasia teniendo una disminución del edema. Esto se
eliminó porque se perdía mucha cantidad de hueso y los pacientes debían ser
rehabilitados
 Reducción de tuberosidad: sacamos un poco de tuberosidad o le damos anatomía
para recibir prótesis, o sacamos injertos de la tuberosidad para rehabilitar otra
zona
 Reducción de exostosis

Parece muy fácil son técnicas, exodoncia

simple. Se levanta colgajo se saca tejido
óseo en exceso por debajo, que va a
afectar el tratmiento , se adapta tejido
blando y se sutura

Exodoncias multiples, se abre colgajo

mayor se va con gubias o fresas o solo con
lima para hueso y se saca irregularidades
óseas

Paciente con aumento de volumen óseo que le molesta y se

siente una espícula, se hace incisión, despegar con legra y
con la gubia se fractura la espícula ósea y se lima con la
lima para hueso. Esto es “pega” del dentista general
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Técnica de Dean abro colgajo después con una gubia

saco todos los septums, luego se hace compresión
haciendo una fractura en tallo verde de la tabla
vestibular. Con esto se hace hemostasia manteniendo
tejidos en equilibrio, más adelante se vio que se perdía
el ancho, haciendo que los pacientes no pudieran
recibir protesis después

Reducciones de tuberosidad, hay que evaluar si sacar o

aumentar la tuberosidad. Se abre colgajo muy sencillo,
con la gubia fracturar hueso, limar y cerrar

Técnica de remoción de tuberosidad

Torus

Maxilar
1. Palatino
2. Única
3. Múltiple pedunculada
 Se hace por cirujano maxilofacial ya
que el colgajo debe ser muy bien
diseñado
 Fresa quirúrgica se hacen cortes y
luego se sacan con gubias los
pedacitos. Antes se usaban martillos
y cinceles
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Mandibular

 También lo hace un cirujano maxilofacial

 Se abre colgajo se despeja la zona con una fresa quirúrgica se desgasta

Anormalidades de los tejidos blandos

 Fibrosis excesiva, tejido con hipermovilidad. Pacientes con buen contorno óseo
pero cuando se palpa en el reborde hay tejido con hipermovilidad
 Lesiones inflamatorias (hiperplasia fibrosa inflamatoria)

Reducción de tejido blando (tuberosidad)

 Objetivo siempre: espacio adecuado entre los maxilares para

permitir una mejor adaptación protésica en la región posterior.
 Normalmente cuando se regulariza el tejido duro hay que hacer si
o si la regularización del tejido blando
 Remoción de tejido blando y duro
 Evaluación en radiografía panorámica
 Se deriva a cirujano maxilofacial
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Clase 7, Solemne 1

Remoción de tejido (trígono retromolar)

 Poco frecuente
 Técnica similar a la tuberosidad
 Infiltración antestésica
 Incisión elíptica
 Reducción suave
 Sutura simples o continua

Tejido con hipermovilidad sin soporte

Hiperplasia fibrosa

 Épulis fisurado o fibrosis por

dentadura
 Aumento generalizado
hiperplásico de la mucosa
 Crecen por prótesis mal adaptada
 3 técnicas
o Llegar y cortarlo de la base
o Se saca lesión completa hasta el periosteo y sobre
un estampado de cemento quirúrgico
o Colgajo y se va cortando

Hiperplasia papilar inflamatoria del paladar (Estomatitis

subprotésica)

 Resultado de la irritación mecánica en

pacientes que utilizan prótesis
 Higiene oral deficiente
 Infecciones por cándida
 Procesos inflamatorios
 Proyecciones nodulares múltiples
 Casos donde paciente no debe seguir usando
prótesis

 Tratamiento no quirúrgico: ajuste de la

prótesis
 Tratamiento quirúrgico: escisión superficial al
periostio
 Técnicas alternativas: electrocirugía, abrasión con fresón, cepillo para dermo
abrasión, crioterapia (nitrógeno congelamos la zona ), laser
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Frenillos bucales

Bandas de tejido conectivo fibroso, muscular o ambos

(fibromusculoso), cubiertas de una membrana mucosa situada
en la línea media. Más común las superiores
 Normalmente asociadas a problemas ortodoncicos-
ortopédico
 Problemas protésicos
 Alteraciones foneticcas
 Problemas periodontales

Frenillos labiales

Hay diferentes anatomías. Frenillo labial superior es un repliegue de la mucosa bucal que
parte de la cara interna del labio y se inserta en la línea media de la encía adherida
interincisiva maxilar.

Formas (Monti):
1. Alargado, bordes paralelos
2. Triangular base superior, base coincide con el fondo vestibular. Apice entre papila
interincisiva zona vestibular o palatina
3. Triangular de base inferior normalmente causan grandes diastemas, generalmente con
características fibro-mucosas

Signos clínicos:
 Diastema interincisal superior (maniobra de Graber: Tracciono labio
y miro frenillo se va a ver que este está insertado en la zona
interincisiva creando una zona isquémica). Cirugia debe cubrir zona
vestibular, interproximal y palatina, no sirve solo remoción de un
tejido porque aún habrá tejido fibroso y seguirá el diastema
 Limitación del movimiento del labio
 Labio corto y bermellón elevado
 Alteraciones protésicas, ajuste
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Cirugía preprotética básica

Frenectomia labial (execeriss romboidal)

 Desventajas:
o Cicatriz en la misma dirección del frenillo
o No se consigue alargar el labio superior, labio aún queda corto. Ojala todas
las técnicas incluyeran sacar todo el tejido, todas la fibras para evitar esto

 Ventajas:
o Evitar la formación de hematoma
o Permite la adaptación del tejido a la altura máxima del vestíbulo
o Cuando yo suturo en el fondo de vestíbulo como labio está corto y este se
alarga la punta de la nariz del paciente se levanta

Frenillo lingual

 Mucosa, tejido conjuntivo fibroso y fibras superiores

del musculo geniogloso. Saber anatomía del piso de
boca
 Afecta en el habla
 Interfiere en la estabilidad de la prótesis

Tipos:
1. Fibroso
2. Muscular
3. Mixto o fibromuscular

*Caso frenillo lingual, fibroso cuando es blanquecino

* Muscular toma la anatomía

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Clase 7, Solemne 1

*Fibromuscular

*Tener claro la anatomía de piso de boca, se tiene que pensar ya que al lado del frenillo
están las carúnculas del conducto de Warton, puedo suturar las carúnculas

Signos clínicos:
 Anquiloglosia, lengua atrapada
 Diastema interincisivo inferior
 Alteraciones en relación a la prótesis, porque esta no llega en la zona lingual

Existen diferentes técnicas: Frenillo por la mitad, completo, depende de las diferentes
patologías. Técnicas frenillo superior, en vez de cortar abajo se corta por adentro y con
eso yo libero el frenillo.

Peterson y Elis, Cirugía bucal y maxilofacial

HAAP
Clase RCP NO ENTRA EN SOLEMNE.