ASUHAN KEBIDANAN DALAM MASA KEHAMILAN

PERSALINAN DENGAN ATONIA UTERI BAYI BARU LAHIR

KONTRASEPSI IMPLANT

Oleh : EKA RIANTINAWATI

AKADEMI KEBIDANANBHAKTI MITRA HUSADA

TANGGERANG 2012
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah member rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelsaikan Makalah Study Kasus Ujian Akhir Program
yang berjudul “ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. F.GI, PO,AO DALAM MASA
KEHAMILAN, PERSALINAN DENGAN RETENSIO PLASENTA DAN KONTRASEPSI
UIO.

Adapun tujuan penulisan makalah study kasus ujian akhir program ini untuk memenuhi
ujian akhir pada penddikan diploma III kebidanan di akademi kebidanan bhakti mitra husada-
tanggerang.

Dalam penulisan penulisan program ujian akhir program ini penulis banyak mendapatkan
bimbingan dari berbagai pihak, oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan
ucapan terimakasih kepada

1. H. Mulyana, SH,Mpd. Selaku ketua yayasan Adhi Guna Kencana Bandung.

2. Hesti Kusmulyanti, dr,Skp.,MARS. Selaku DirekturAkademi Kebidanan Bhakti Mitra
Husada Tanggerang
3. Elvi Susanti, SST,MKM. Selaku Pembantu Direktur I dan Penguji III
4. Drs. Eko Puji Wahyudi selaku Pembantu Direktur II
5. Mitra Kadarsih, SST selaku pembantu Direktur III
6. Dra. Mardiana Zakir, M.Kes selaku Koordinator Jalur Khusu Akademi Kebidanan
Bhakti Husada Lampung.
7. Seluruh staf dosen dan juga seluruh karyawan Akademi Kebidanan Bhakti Mitra Husada
8. Ny. T dan keluarga yang yang telah bersedia bekerja sama dengan penulisan dlam Ujian
Akhir Program.
9. Kepada keluargku tercinta yang telah memeberi doa dan dukungan dengan baik secara
moril maupun materil

Penulis menyadar bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis
mengarapkan kritik dan saran mendkung. Semaoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua
pihak. Akhir kata penulis mengucakan terimakh.

Wasalamualaikum Wr.Wb1

Tanggerang, 9 Juli 201

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR …………………………………...………………. i

DAFTAR ISI ……………………………………………………………… iii

1. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL …………………… 1

2. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN ………………. 15
SOA KALA I ……………………………………………………… 30
SOAP KALA II ……………………………………………………. 33
SOAP BAYI BARU LAHIR ………………………………………. 36
SOAP KALA III …………………………………………………… 38
SOAL KALA IV …………………………………………………… 40
SOAP KALA IV …………………………………………………… 42
3. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DENGAN KONTRASEPSI IUO
1.1 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
1.1.1 Antenial care
Hari / tanggal masuk : senin, 9 Juli 2012

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS (Biodata)

Nama pasien : Fransisca Nama suami : Priyanto

Umur : 27 th Umur : 29

Suku/bangsa :WNI suku/bangsa : WNI

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : Mahasiswa pendidikan : Sarjana Komunikasi

Pekerjaan : Ibu RT pekerjaan : Karyawan

Alamat rumah : Jl. Haji Ganim No. 36 Petukangan

B. Anamnesa (Data Subjektif) pada tanggal 9 jili 2012, pukul; 09.00

1. Keluhan utama pada saat masuk : tidak ada

2. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama/menarche : usia 13 tahun
b. Siklus :30 hari
c. Banyaknya : 3-4x ganti pembalut/hari
d. Teratur/tidak teratur : teratur
e. Lamanya : 7 hari
f. Sifat darah : cair
g. Dismenorrhea : kadang kadang
3. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan : syah, kawin : 1 kali
b. Kawin :usia 25 tahun dengan suami 28 th
Lama nya : 1 tahun, anak : (-)
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
 Tgl, Tempat Usia Jenis penolong penyulit nifs Keadaan
bln, pertus kehamilan persalinan anak anak
th sekarang
partus
jk bb pb

2012 Hamil
ini

5. Riwayat laktasi :
6. Riwayat hamil ini :
a. HPHT : 03-10-2010 TP :10-7-2012
b. Menstruasi sebelumnya tanggal :
c. Hamil trisemester I :
Keluhan, : muntah, mual
ANC : 2 kali, teratur, di bidan
d. Hamil trisemester II :
Keluhan: : tidak ada
ANC : 2 kali, teratur dibidan
e. Imunisasi
TT1 : SD kelas 2 TT2 : caten
TT3 : saat ini TT4 :
TT5 :

7. Riwayat keluarga berencana

a. Kontrasepsi yang digunakan oleh ibu :-
b. Kontrasepsi yang terakhir digunakan :-
8. Riwayat penyakit sistematik : tidak ada
9. Riwayat penyakit yang lalu/riwayat oprasi : tidak ada
10. Riwayat penyakit :
a. Penyakit keluarga : tidak ada
b. Penyakit keturunan : tidak ada
11. Kebiasaan setiap hari :
a. Diet/ makan dan minum
 Makan : 3x sehari
Porsi : sedikit dan sering
Menu : seimbang, tidak ada larangan
Perubahan makan yang dialami ( termaksud ngidam, nafsu
makan dan lain lain) : tidak ada
Minum : 7-8 gelas per hari air putih
b. Pola eliminasi
BAB 1x/hari, konsistnsi lunak
BAK 4x/hari, warna puttih kuning
c. Aktifitas sehari hari
Pola istirahat dan tidur : malam kurang lebih 8 jam, siang
kurang lebih 2 jam
Seksualitas : 1 kali seminggu
Pekerjaan : ringan
d. Personal hygine :
Mandi 2 x/hari; keramas 1x hari
e. Pola hidup sehat
Kosumsi minuman beralkohol/obat obatan sejenis
psikotropika: tidak pernah
Obat obatan (yang biasa dikosumsii/obat warung) dan jamu
yang sering dikosumsi : tidak pernah
Merokok/ makan sirih : tidak pernah
f. Riwayat psikologis
Kekhawatiran terhadap perubahan tubuh : tidak
Kekhawatiran terhadap kehamilan : tidak
g. Riwayat psikososial
Apakan kehamila ini direncanakan/diinginkan : kehamilan ini
diinginkan oleh ibu dan keluarga
Jenis kelamin yang diinginkan :laki/perempuan
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan,, persalinan
dan nifas : tidak ada
Pengambil keputusan dalam keluarga : suami
Jumlah keluarga yang tinggal dirumah : 7 orang
h. Perencanaan persalinan
 Tempat bersalin :Bidan
 Jenis persalinan yang diinginkan :Normal
 Pendamping Persalinan yang diinginkan :Suami
 Penolong persalinan :Bidan
 Pendonor darah :Keluarga
 Transportasi yangdigunakan :Mobil
  Rencana laktasi :2 th
 Rawat gabung :Ya

C.Pemeriksaan fisik (Data obyektif)

1. Pemeriksaan Umum

a) Keadaan Umum :baik

b) Keadaan Emosional :Stabil
c) Tekanan Darah :120/80 mmhg
d) Nadi :80x/menit
e) Suhu Badan :36,5 C
f) Pernafsan :20x/menit
g) Berat badan sebelum hamil :50 Kg
h) Berat badan saat ini :58 Kg
i) Tinggi badan : 157 cm
j) LILA :27 cm
k) IMT : BB/TB (m)2
58/(157)
23,5 (lebih)
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala :
1) Rambut :bersih, tidak rontok
2) Muka : tidak ada oedam, tidak pucat
3) Mata :
 Kelopak mata : tidak oedem pada kanan dan kiri
 Conjungtiva : tidak enemis
 Scalera : tidak ikterik
4) Mulut
 Bibir :lembab, tidak pucat
 Lidah : merah, bersih
 Tonsil : tidak ada pembesaran
5) Gigi
 Kebersihan :bersih
 Carries : tidak ada
6) Telinga : tidak ada secret
b. Leher
1) Pembesaran gelenjar thyroid :tidak ada
2) Pembesaran gelenjar getah bening :tidak ada
c. Dada dan axillia
 1) Mammae
 Pembesaran :sesuai
 Simetris :simetris
 Benjolan/tumor :tidak ada
 Areola :hiperpigmentasi kanan dan kiri
 Putting susu :kanan menonjol/kiri mendatar
 Pengeluaran (kolostrum/ASI) :positif/positif
 Striae :tidak ada
2) Axillia
 Kelenjar :tidak ada
 Nyeri tekan :tidak ada
3) Pemeriksaan khusus obstetric
d. Abdomen
INSPEKSI
Pembesaran :sesuai usia kehamilan
Luka/bekas oprasi :tidak ada
Striaee :alba
Linea :nigra
PALPASI
 Kontraksi / His : belum ada
 TFU : 33cm

PEMERIKSAAN LEOPOLD

 Leopold I
Bagian fundus teraba bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong)
 Leopold II
Bagian kanan teraba bagian terkecil janin (kaki dan tangan). Bagian kiri
teraba keras, panjang datar seperti papan (punggung)
 Leopold III
Bagian bawah teraba bulat, keras (kepala), sudah masu PAP
 Leopold IV
Teraba 2/5 bagian

AUKULTASI

 Bunyi jantung janin :frekuensi136x/menit;teratur

 Punctum maksimum :kuadran IV (3 jari dibawah pusat bagian
kiri ibu)

TAFSIRAN BERAT JANIN : (33-11) X 155 = 3410 gram

e. Punggung dan inggang
Posisi tulang belakang : lordosis
Nyeri ketuk pada punggung : tidak
Nyeri pinggang : tidak
f. Ekstremitas atas
Simetris : ya
Oedem : tidak
Warnaa kuku jari : merah muda

g. Ekstremitas atas
1) Simetris : ya
2) Oedem : tidak
3) Varices : tidak ada
4) Reflek patella : normal, kanan kiri positif
5) Keluhan lain : tidak ada

h. Ano genitalia
INSPEKSI
1) Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
 Varices : tidak ada
 Oedema : tidak ada
 Hematoma : tidak ada
 Pengeluaran : tidak ada
 Adanya penyakit enular seksual : tidak ada

PALPASI

 Kelenjar Bhartholini : tidak ada pembengkakang

 Kelenjar skene : tidak ada pengeluaran

2) Anus
Hemoroid : tidak ada
D.PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( Tidak Dilakukan)

1. Laboratorium :
 Darah :
Hb : ……………. Gr% gol. Darah :………………

 Urie :
Protein : …………… Reduksi : …………….

2.Pemeriksaan penunjang lainnya :

USG : ……………………………………………………………

I. INTERPRESTASI DATA
A. DIAGNOSA
Ibu : GI, PO, AO hamil 38 minggu
Janin : hidup tunggal intra uteri presentasi kepala
Dasar
a) Anamnesa :ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
b) Pemeriksaan Leopold
 Leopold I
Bagian fudus teraba bulat, lunak dan tidak melintang (bokong)
 Leopold II
Bagian kanan teraba bagian terkecil janin ( kaki dan tangan)
Bagian kiri teraba panjang keras, datar seperti papan ( puggung)
 Leopold III
Bagian bawah teraba bulat, keras (kepala), sudah masuk PAP
 Leopold IV
Convergen teraba 2/5 bagian

Auskultasi

 Bunyi jantung janin : frekuensi 136x/menit; teratur

 Punctum maksimum : kuadran IV (3 jari dibawah pusat bagian kiri ibu)
 Tafsiran berat janin : ( 33 – 11) x 155 = 2410 gram
 B.MASALAH

Tidak ada

C.KEBTUHAN

Tidak ada

II. MASALAH POTENSIAL / ANTISIPASI

Tidak ada

III. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

IV. PERENCANAAN TINDAKAN

1. Berikan informed consent
2. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
3. Beritahu ibu tentang perubahan perubahan yang terjadi pada ibu hamil trisemester
III
4. Beritahu ibu tentang cara melakukan antenatal brestcare
5. Jelaskan pada ibu tentang tanda tanda persalinan
6. Berikan pada ibu obat penambah darah (tablet Fe) dan kalsium dan jelaskan
aturan cara minumnya
7. Tentukan kunjungan ulang berikutnya
8. Dokumentasikan hasil pemeriksaan

V. TINDAKAN
1. Melakukan informed consent, dan meminta ibu menandatangani informed
concent tersebut sebagai persetujuan atas tindakan yang dilakukan.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa pada saat ini keadaan ibu
dan janin baik. Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 80x/menit, suhu badan :
36,5 oC, pernapasan : 20x/menit. Berat badan 5kg, DJJ (+) frekuensi 136x/ menit,
kehamilan saat ini 30 minggu.
3. Memberitahu ibu tentang perubahan perubahan yang terjadi saat kehamilan
trisemester III yakni adanya rasa tidak nyaman dikarenakan kehamilan ibu
semakin besar.
4. Memberitahu ibu cara melakukan antenatal breastcare yakni membersihkan
putting susu dan melakukan messege pada payudara agar pada saat melahirkan
bayi ASI ibu segera keluar dan dapat langsung diberikan.
 5. Menjelaskan pada ibu tentang tanda tanda persalinan seperti mules mule teratur
yang semakin lama semakin sering dan kuat, keluar lender bercampur darah
berwarna merah atau kecoklatan dan kadang kadang keluar air air bila ibu sudah
ada tanda tanda maka ibu dianjurkan untuk segera dating ketenaga kesehatan.
6. Memberikan tablet penambah darah tablet SF mengandung FeSO4 200mg dan
asam folat o, 25 mg, diminum 1x1/hari sebelum tidur malam, dengan air putih
lebih bagus lagi dengan sari buah dan jangan diminum dengan air the dan kopi
karena akan mengganggu penerapan pada tubuh dan memberikan calcim laktat
500 mg 1x1/ hari, menganjurkan pada ibu untuk untuk mengabiskan vitamin yang
diberikan dan minum sesuai anjuran yang diberikan.
7. Menganjurkan pada ibu untuk untuik kunjungan ulang 1 minggu kemudian pada
tanggal 15 juli 2012 atau bila ada keluhan ibu harus segera dating jangan
menunggu tanggal kunjungan.
8. Mendokumentasi hasil pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan.

VI. EVALUASI
1. Ibu mengetahui dan menandatangani lembar informed consent trsebut sebagai
tanda persetujuan
2. Ibu mengetahui tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dan ibu merasa
senang karena saat ini keadaan ibu dan janinnya dalam keadaan baik
3. Ibu mengerti tentang perubahan yang dialaminya saat kehamilan trisemester III
ini.
4. Ibu mengetahui cara melakukan perawatan payudara dan berjanji akan melakukan
perawatan dirumah.
5. Ibu mengerti tanda tanda persalinan dan akan segera dating bila mengalami tanda
tanda yang dijelaskan
6. Ibu bersedia menghabiskan tablet penambah darah dan vitamin yang diberikan
dan meminumnya sesuai ajuran.
7. Ibu mau datang kembali 1 minggu kemudian yaitu tanggal 15 juli 2012 atau
segera datang bila ada keluhan
8. Semua hasil pemeriksaan dan tindatang yang telah dilakukan telah
didokuentasikan.
 1.2 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
I. PENGKAJIAN
IDENTITAS (Biodata)

Nama pasien : Fransisca Nama suami : Akbar Ramadhan

Umur : 27 th Umur : 29 th

Suku/bangsa :WNI suku/bangsa : WNI

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : Mahasiswa pendidikan : Sarjana komunikasi (S1)

Pekerjan : Ibu RT pekerjaan : Karyawan

Alamat rumah : Jl. Haji Ganim No. 36 Petukangan

B.Anamnesa (Data Subjektif) pada tanggal 10 uili 2012, pukul; 14.00

1. Keluhan utama pada saat masuk : tidak ada

2. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama/menarche : usia 13 tahun
b. Siklus :30 hari
c. Banyaknya : 3-4x ganti pembalut/hari
d. Teratur/tidak teratur : teratur
e. Lamanya : 7 hari
f. Sifat darah : cair
g. Dismenorrhea : kadang kadang

3. Riwayat perkawinan

Status perkawinan : syah, kawin : 1 kali

Kawin :usia 25 tahun dengan suami 28 th

Lama nya : 1 tahun, anak : (-)

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

 Tgl, Tempat Usia Jenis penolong penyulit nifs Keadaan
bln, pertus kehamilan persalinan anak anak
th sekarang
partus
jk bb pb

2012 Hamil
ini

5. Riwayat laktasi :
6. Riwayat hamil ini :
a. HPHT : 03-10-2010 TP :10-7-2012
b. Menstruasi sebelumnya tanggal :
c. Hamil trisemester I :
Keluhan, : mual
ANC : 2 kali, teratur, di bidan
d. Hamil trisemester II :
Keluhan: : tidak ada keluhan
ANC : 3 kali, teratur dibidan
e. Imunisasi
TT1 : SD kelas 2 TT2 : caten
TT3 : hamil saat ini TT4 :
TT5 :

7. Riwayat keluarga berencana

a. Kontrasepsi yang digunakan oleh ibu :-
b. Kontrasepsi yang terakhir digunakan :-
8. Riwayat penyakit sistematik : tidak ada
9. Riwayat penyakit yang lalu/riwayat oprasi : tidak ada
10. Riwayat penyakit :
a. Penyakit keluarga : tidak ada
b. Penyakit keturunan : tidak ada
11. Kebiasaan setiap hari :
a. Diet/ makan dan minum

Makan : 3x sehari

Porsi : sedikit dan sering

Menu : seimbang, tidak ada larangan

 Perubahan makan yang dialami ( termaksud ngidam, nafsu makan dan lain
lain) : tidak ada

Minum : 7-8 gelas per hari air putih

b. Pola eliminasi
BAB 1x/hari, konsistnsi lunak
BAK 4x/hari, warna puttih kuning
c. Aktifitas sehari hari
Pola istirahat dan tidur : malam kurang lebih 8 jam, siang
kurang lebih 2 jam
Seksualitas : 1 kali seminggu
Pekerjaan : ringan
d. Personal hygine :
Mandi 2 x/hari; keramas 1x hari
e. Pola hidup sehat
Kosumsi minuman beralkohol/obat obatan sejenis
psikotropika: tidak pernah
Obat obatan (yang biasa dikosumsii/obat warung) dan jamu
yang sering dikosumsi : tidak pernah
Merokok/ makan sirih : tidak pernah
f. Riwayat psikologis
Kekhawatiran terhadap perubahan tubuh : tidak
Kekhawatiran terhadap kehamilan : tidak
g. Riwayat psikososial
Apakan kehamila ini direncanakan/diinginkan : kehamilan ini
diinginkan oleh ibu dan keluarga
Jenis kelamin yang diinginkan :laki/perempuan
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan,, persalinan
dan nifas : tidak ada
Pengambil keputusan dalam keluarga : suami
Jumlah keluarga yang tinggal dirumah : 7 orang
h. Perencanaan persalinan
 Tempat bersalin :Bidan
 Jenis persalinan yang diinginkan :Normal
 Pendamping Persalinan yang diinginkan :Suami
 Penolong persalinan :Bidan
 Pendonor darah :Keluarga
 Transportasi yangdigunakan :Mobil
 Rencana laktasi :2 th
 Rawat gabung :Ya
C.Pemeriksaan fisik (Data obyektif)

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum :baik

B. Keadaan Emosional :Stabil
C. Tekanan Darah :120/80 mmhg
D. Nadi :80x/menit
E. Suhu Badan :36,5 C
F. Pernafsan :20x/menit
G. Berat badan sebelum hamil :50 Kg
H. Berat badan saat ini :58 Kg
I. Tinggi badan : 157 cm
J. LILA :27 cm
K. IMT : BB/TB (m)2
58/(157)
23,5 (lebih)
2. emeriksaan fisik
a. Kepala :
1) Rambut :bersih, tidak rontok
2) Muka : tidak ada oedam, tidak pucat
3) Mata
 Kelopak mata : tidak oedem pada kanan dan kiri
 Conjungtiva : tidak enemis
 Scalera : tidak ikterik
4) Mulut
 Bibir :lembab, tidak pucat
 Lidah : merah, bersih
 Tonsil : tidak ada pembesaran
5) Gigi
 Kebersihan :bersih
 Carries : tidak ada
6) Telinga : tidak ada secret
b. Leher
1) Pembesaran gelenjar thyroid :tidak ada
2) Pembesaran gelenjar getah bening :tidak ada
3) Dada dan axillia
 1) Mammae
 Pembesaran :sesuai
 Simetris :simetris
 Benjolan/tumor :tidak ada
 Areola :hiperpigmentasi kanan dan kiri
 Putting susu :kanan menonjol/kiri mendatar
 Pengeluaran (kolostrum/ASI) :positif/positif
 Striae :tidak ada
2) Axillia
 Kelenjar :tidak ada
 Nyeri tekan :tidak ada
3) Pemeriksaan khusus obstetric
4) Abdomen

INSPEKSI
Pembesaran : sesuai usia kehamilan
Luka/bekas oprasi : tidak ada
Striaee : alba
Linea : nigra

PALPASI
 Kontraksi / His : belum ada
Frekuensi : 3x10 menit
Intensitas : teratur
Lamanya : 40 detik
 TFU : 33cm

PEMERIKSAAN LEOPOLD

 Leopold I
Bagian fundus teraba bulat, lunak, dan tidak melintang (bokong)
 Leopold II
Bagian kanan teraba bagian terkecil janin (kaki dan tangan). Bagian kiri
teraba keras, panjang datar seperti papan (punggung)
 Leopold III
Bagian bawah teraba bulat, keras (kepala), sudah masu PAP
 Leopold IV
Teraba 1/5 bagian
 AUKULTASI

 Bunyi jantung janin :frekuensi140x/menit;teratur

 Punctum maksimum :kuadran IV (3 jari dibawah pusat bagian
kiri ibu)

TAFSIRAN BERAT JANIN : (33-11) X 155 = 3410 gram

5) Punggung dan Pinggang

Posisi tulang belakang : lordosis
Nyeri ketuk pada punggung : tidak
Nyeri pinggang : ya

6) Ekstremitas atas
Simetris : ya
Oedem : tidak
Warnaa kuku jari : merah muda

7) Ekstremitas bawah

1) Simetris : ya
2) Oedem : tidak
3) Varices : tidak ada
4) Reflek patella : normal, kanan kiri positif
5) Keluhan lain : tidak ada

6) Ano genitalia

INSPEKSI
1) Perineum : menonjol
2) Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
 Varices : tidak ada
 Oedema : tidak ada
 Hematoma : tidak ada
 Pengeluaran : lendir darah

PALPASI

 Kelenjar Bhartholini : tidak ada pembengkakang

 Kelenjar skene : tidak ada pengeluaran
 3) Anus
Hemoroid : tidak ada

4) Vagina toucher :
 Vagina : tidak ada massa
 Portio arah : Anterofleksi
Konsistensi : lunak
Ketebalan : tipis
Affacement : 100%
 Pembukaan : lengkap
 Ketuban : positif
 Presentasi : belakang kepala
 Posisi : ubun ubun kecil kanan depan
 Penurunan : H III +
 Millase : 0 (tidak ada)

D.PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( Tidak Dilakukan)

1. Laboratorium :
 Darah :
Hb : ……………. gr% gol. Darah :………………

 Urie :
Protein : …………… Rhesus : …………….

2.Pemeriksaan penunjang lainnya :

USG : ……………………………………………………………

VII. INTERPRESTASI DATA

A. DIAGNOSA
Ibu : GI, PO, AO hamil 38 minggu
Janin : hidup tunggal intra uteri presentasi kepala
Dasar
 a) Anamnesa :ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
b) Pemeriksaan Leopold

 Leopold I
Bagian fudus teraba bulat, lunak dan tidak melintang (bokong)
 Leopold II
Bagian kanan teraba bagian terkecil janin ( kaki dan tangan)
Bagian kiri teraba panjang keras, datar seperti papan ( puggung)
 Leopold III
Bagian bawah teraba bulat, keras (kepala), sudah masuk PAP
 Leopold IV
Convergen teraba 1/5 bagian

c) AUKULTASI
 Bunyi jantung janin
 Punctum maksimum
kiri ibu)
 Tafsira berat janin
:frekuensi136x/menit;teratur
:kuadran IV (3 jari dibawah pusat bagian
: (33-11) x 155 = 3410

d) Vagina toucher :
 Vagina : tidak ada massa
 Portio arah : Anterofleksi
Konsistensi : lunak
Ketebalan : tipis
Affacement : 100%
 Pembukaan : lengkap
 Ketuban : positif
 Presentasi : belakang kepala
 Posisi : ubun ubun kecil kanan depan
 Penurunan : H III +
 Millase : 0 (tidak ada)
 B.MASALAH

Ketidaknyamanan karena mulas

C.KEBTUHAN

a. Ajarkan teknik relaksasi

b. Berikan masase pada bagian pingul ibu

III.MASALAH POTENSIAL / ANTISIPASI

Tidak ada

IV.TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V.PERENCANAAN TINDAKAN

1. Berikan informed consent

2. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
3. Anjurkan ibu untuk relaksasi saat ada his
4. Anjurkan pada suami atau keluarga untuk masase bagian pinggul ibu dan tetap
mendampingi ibu saat bersalin
5. Anjurkan pada ibu untuk makan makanan ringan dan minum disaat tidak ada
his
6. Anjurkan untuk ibu untuk tidak menahan buang air kecil
7. Observasi dan memantau kemajuan his, DJJ, nadi, suhu, tekanan darah dan
kemajuan persalinan
8. Siapkan perlengkapan ibu dan bayi
9. Siapkan APN set
10. Dokumentasikan hasil pemeriksaan kedalam potograf

VI. TINDAKAN

1. Melakukan inform consend, memita ibu dan suami menandatangani surat persetujuan
tindakan yang akan yang dilakukan yaitu berupa tiindakan pertolongan persalinan dan
inisiasi dini pada ibu.
2. Memberitahukan pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dan kemajuan
persalinan, bahwa pada saat ini bu dan janin dalam keadaan normal.
Tekanan darah : 120/80mmHg
Nadi : 80x/menit
Pembukaan : 10 cm dan ketuban nya (+)
3. Mengajarkan ibu untuk relaksasi saat his, dengan cara ibu menghirup nafas yang
panjang dalam dari hidung dan dihembuskan melalui mulut secara perlahan, itu
berguna untuk memberikan oksigen kepada janin
4. Mnganjurkan pada suami dan keluarga untuk masase bagian punggung ibu saat mulas
dengan pelan pela dan tetap mendampingi ibu
5. Anjurkan pada ibu untuk makan makanan ringan dan minum untuk menambah energy
disaat tidak ada his
6. Anjurkan untuk ibu untuk tidak menahan buang air kecil karena akan menghambat
turun nyakepala dan akan mengganggu kontraksi
7. Observasi dan memantau kemajuan his, DJJ, nadi setiap 30 menit sekali suhu,
tekanan darah dan kemajuan persalinan setiap 4 jam skali
8. memSiapkan perlengkapan ibu dan bayi
9. Siapkan APN set
10. Dokumentasikan hasil pemeriksaan kedalam potografi

VII.EVALUASI

1. Telah dilakukan informed consent, ibu dan suami telah mentandatangani surat
persetujuan tindakan yang akan dilakukan
2. Telah diberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dan
kemajuan persalinan
3. Telah dianjurkan pada ibu untuk relaksasi saat ada his
4. Suami dan keluarga telah masase dan mendamingi ibu saat bersalin
5. Ibu mau minum pada saat tidak his
6. Ibu tidak menahan buang air kecil
7. Telah Observasi dan memantau kemajuan his, DJJ, nadi, suhu, tekanan darah dan
pembukaan
8. Telah dipersiapkan perlengkapan ibu dan bayi
9. Telah dipersiapkan APN set
10. Telah didokumentasikan hasil pemeriksaan kedalam potografi
1.2.1 SOAP KALA I
Tanggal : 10 juli 2012
Pukul : 14.00

1. Subjektif
 Ibu mengatakan mulas mulas sejak pukul03.00 WIB,
belum keluar air air
 Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
2. Objektif
 Pemeriksaan Leopold

 Leopold I
Bagian fudus teraba bulat, lunak dan tidak melintang
(bokong)
 Leopold II
Bagian kanan teraba bagian terkecil janin ( kaki dan
tangan)
Bagian kiri teraba panjang keras, datar seperti papan (
puggung)
 Leopold III
Bagian bawah teraba bulat, keras (kepala), sudah masuk
PAP
 Leopold IV
Divergen teraba 2/5 bagian

 AUKULTASI
 Bunyi jantung janin
 Punctum maksimum
pusat bagian kiri ibu)
 Tafsira berat janin
:frekuensi140x/menit;teratur
:kuadran IV (3 jari dibawah
: (33-11) x 155 = 3410 gram

 Vagina toucher :
 Vagina : tidak ada massa
 Portio : arah : Anterofleksi
Konsistensi : lunak
Ketebalan : tipis
Affacement : 100%
  Pembukaan : 10 cm
 Ketuban : positif
 Presentasi : belakang kepala
 Posisi : ubun ubun kecil kanan depan
 Penurunan :I+
 Millase : 0 (tidak ada)

3. Assesment
Ibu : GI, PO,AO inpartu kala I fase aktif dilatasi maksimum
Janin : hidup tunggal intra uteri presentasi kepala
4. Planning
1. Melakukan informed conset, meminta ibu dan suami
menandatangani surat persetujuan tindakan yang akan
dilakukan yaitu berupa tindakan pertolongan persalinan dan
inisiasi menyusui dini pada ibu.
2. Memberitahu pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
dan kemajuan persalinan, bahwa pada saat ini ibu dan janin
dalam keadaan normal.
Tekanan darah : 120/80 mmHg,
nadi : 80xmenit,
suhu badan : 36,5 0C ,
pernapasan :20x/menit.
DJJ : 140x/menit,
pembukaan : 10 cm dan
ketuban : (+)
3. Mengajarkan ibu untuk relaksasi saat his, dengan cara ibu
menghirup nafas yang panjang dalam dari hidung dan
dihembuskan melalui mulut secara perlahan, itu berguna untuk
memberikan oksigen kepada janin
4. Menganjurkan pada suami dan keluarga untuk masase bagian
punggung ibu saat mulas dengan pelan pela dan tetap
mendampingi ibu
5. Anjurkan pada ibu untuk makan makanan ringan dan minum
untuk menambah energy disaat tidak ada his
6. Anjurkan untuk ibu untuk tidak menahan buang air kecil
karena akan menghambat turun nyakepala dan akan
mengganggu kontraksi
7. Observasi dan memantau kemajuan his, DJJ, nadi setiap 30
menit sekali suhu, tekanan darah
8. memsiapkan perlengkapan ibu dan bayi
9. Siapkan APN set
10. Dokumentasikan hasil pemeriksaan kedalam potografi
1.2.2 SOAP KALA II

Tanggal : 10 july 2012

Pukul : 14.00 WIB

1. Subyektif
 Ibu merasa kontraksi nya semakin kuat dan rasanya sakit sekali
 Ibu mengeluh ingin buang air besar dan rasa ini meneran
2. Obyektif
 Keadaan umum : baik, tampak kesakitan
 Kesadaran : composmentis
 Tanda tanda vital ;
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Suhu badan : 36,5 0C
 Pernapasan : 20x/menit
 His : frekuensi
 DJJ : 140x/menit
 Terlihat gejala gejala persalinan kala II
-Ibu merasa ingin meran
-Terlihat adanya tekanan pada anus
-Perineum menonjol
-Vulva membuka
-Pemeriksaan dalam
V/v : tidak ada kelainan
Porsio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm (lengkap)
Ketuban : (+) maka dilakukan amniotomi warna hijau kental, sedikit
Presentasi : kepala
Denominator : kepala
Penurunan : H III +
3. Assessment
Ibu : GI, Po, AO usia kehamilan 40 minggu partus kala II
Janin : tunggal hidup intra uteri presentasi kepala
4. Planning
a. Memberitahu pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dan kemajuan
persalinan, bahwa pada saat ini ibu dan janin dalam keadaan normal.
Tekanan darah : 120/80 mmHg,
nadi : 80xmenit,
suhu badan : 36,5 0C ,
 pernapasan :20x/menit.
DJJ : 140x/menit,
pembukaan : 10 cm dan

b. Mempersiapkan peralatan dan obat obatan esensial, partu set dan didekatkan
(sudah disiapkan)
c. Melakukan amniotomi (ketuban hijau, kental dan sedikit)
d. Mengatur posisi untuk melahirkan sesui kenyamanan ibu, memimpin ibu cara
meneran yang baik yaitu bila ada kontraksi melebarkan paha sampai mendekati
dada, mata melihat keperut, gigi beradu, dagu ditempelkan pada dada, ibu
mengeden seperti BAB keras dan jangan bersuara (posisi ibu setengah duduk dan
ibu mau mengikuti apasaja yang dianjurkan)
e. Hadirkan keluarga atau suami untuk mendampingi ibu saat persalinan (suami atau
keluarga tetap mendampingi ibu saat bersalin)
f. Menghadirkan pendamping (suami pendamping)
g. Mengobservasi DJJ saat tidak ada his (telah diobservasi DJJ)
h. Mendekatkan alat dan menyiapkan diri untuk menolong persalinan (alat telah
didekatkan dan penolong telah siap), mengenal tanda dan gejala kala II ( ibu
merasa ada dorogan kuat dan meneran, ibu merasa ada tekanan pada anus,
perineum tampak menonjol, vulva membuka), memimpin ibu saat meneran disaat
ada his dan melakukan pertolongan persalinan dengan APN (ibu telah dipimpin
meneran saat ada his), meletakkan hantud bersih diperut ibu, jika kepala bayi
telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm (sudah dietakkan)
i. Meletakkan kain bersih 1/3 bagian dibawah bokong ibu. Membuka pertus set dan
pakai sarung tangan DTT, melindungi perineum dengan satu tanganyang dilapisi
kain bersih saat kepala bai terlihat dan tangan yang satu mencegah trjadi deflesi
maksimal. Memeriksa ada nya lilitan tali pusar, menunggukepala bayi melakukan
putaran paksi luar secara spontan kemudian memegang kepala bayi biparetal ,
dengan lembur gerakan kepala kearah bawah dan distal sehingga bahu depan
muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan kearah sebelah bawah,
gunakan tangan atas untuk menelusuri hingga ekstermitas (sudah dilakukan),
meletakkan bayi diatas perutn ibu, melakukan penilaian bayi secara tepat, bayi
lahir spontan jam 14.00 WIB. JK : p, anus : (+), cacat : (-)
1.2.3SOAP BAYI LAHIR

Tanggal : 10 juli 2012

Pukul : 14.00 WIB

1. Subyektif
2. Obyektif
-Bayi menangis
-Bayi cukup bulan
-Ketuban Bercampur mekonium
-Jenis kelamin laki laki

3. Assesment

Bayi lahir spontan neonates cukup bulan sesuai masa kehamilan sesuai asikfia sedang

4. Planning
a. Membersihkan jalan nafas bayi, 5 cm pada mulut dan 3 cm pada hidung bayi (sudah
dilakukan)
b. Pemotongan tali pusat segera, jepit tali pusat sekitar 3 cm dari pusat bayi, dari sisi
luar klem dorong isi tali pusat kearah ibu dan lakukan penjepitan ke dua 2cm dari
klem pertama, lalu gunting tali pusat diantara klem tersbut (tali pusat telah terpotong)
c. Memindahkan bayi kemeja resuisitasi, kemudian bersihkan kembali jalan nafas
(sudah dilakukan)
d. Melakukan informed consent bahwa akan dilakukan reuisitasi (sudah disetujui)
e. Mempersiapkan alat resuisitasi
f. Melakukan ventilasi percobaan ebanyak 2 kali disertai memperhatikan perkembangan
dada bayi (sudah dilakukan)
g. Melakukan ventilasi definite vase sebanyak 20 kali dalam 30 detik (sudah dilakukan,
bayi menangis, bergerak aktif)
h. Melakukan inisiasi menyusui dini yaitu kontak kulit ibu dan bayi supaya bayi mencari
putting susu dan menyusu karena ASI pertama mengandung zat anti body yang baik
untuk bayi, selimut dan pakaikan topi, ibu mendekap dan melindungi bayi (IMD
sudah dilakukan)
i. Selimut bayi dan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi (sudah dilakukan)
j. Menjelaskan pada ibu bahwa bayinya dalam keadaan sehat, jenis kelamin bayi laki –
laki ( ibu sudah mengetahui kondisi bayi nya )
k. Memberikan vitamin K dosisi 1 mg dip aha kiri anterolateral dan salep mata pada jam
pertama (sudah diberikan jam 15.00 WIB)
l. Memberikan imunisasi Hbo 0,5 cc dipaha kanan anterolateral, antopomatri dan
pemeriksaan fisik pada 2 jam pertama (sudah dilakukan jam 16.00 WIB)
m. Mendokumentasikan (sudah didokumentasikan)
1. 1.2.4 SOAP KALA II

Tanggal : 10 juli 2012

Pukul : 14. 15 WIB

1. Subyektif
 Ibu merasa bahagia dan lega atas kelahiran bayinya
 Ibu masih merasakan perutnya mules dan lelah
2. Obyektif
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Statua emosional : stabil
4. Palpasi : tidak ditemukan janin kedua
TFU : sepusat
Kontraksi uterus : baik
Kandung kemih : kosong
Placenta belum lahir
5. Tanda tanda pelepasan plasenta
 Tali putas memanjang
 adanya semburan darah
 uterus menjadi globuler
3. asssment
P1, Ao partus kala III
4. Planning
a. Periksa perut ibu untuk memastikan tidak ada janin kedua (tidak ada janin
kedua)
b. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan ibu minum, untuk
menggantikan tenaga yang hilang (ibu mau minum)
c. Beritahu pada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin.
Menyuntikkan oksitosin 10 unit IM (telah disuntikan)
d. Memastikan kandung kemih kosong (kandungan kemih kosong)
e. Memantau tanda tanda pelepasan placenta: tali pusat memanjang, adanya
semburan darah dan uterus menjadi globuler. Memindahkan klem jika tali
pusat bertambah panjang, kedepan vulva hingga berjarak 5 – 10 cm dan
lahirkan placenta (klem telah dipindahkan)
f. Setelah yterus berkontraksi, regangkan tali pusat dorongan dorso cranial
hingga placenta terlepas, Sembilan penolong menarik tali pusat dengan arah
sejajar lantai kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (telah
melakukan peregangan tali pusat terkendali dan dorso – cranial.)
g. Melahirkan placenta dengan kedua tangan saat placenta muncul di introitus
vagina, pegang dan putar placenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian
lahir dan tempatkan placenta pada wadah yang tlah disediakan (placenta
ditangkap saat didepan introitus vagina)
h. Masase uterus searah jarum jam selama 15detik (kontraksi uterus lemah dan
terjadi pendarahan)
i. Placenta lahir spontan pukul 10.15 WIB, diameter + 20cm, kontiledon
lengkap, selaput lengkap, panjang tali pusat 50cm, insersi interalis, berat
500gr.
j. Memeriksa laserasi pada jalan lahir ( tidak ada laserasi)
k. Dokumentasi semua hasil pemeriksaan (semua hasil pemeriksaan sudah di
dokumrntasikan)
Soap kala III

S:

 ibu menygatakan perut nya mules

 ibu merasakan ada dsrah yang keluar dari kemaluannya

O:

 keadaan umum ibu baik

 kesadaran komposmatis
 keadaan emosional : stabil
 TFU : sepusat, kontraksi baik
 Hasil inspeksi uterus tampak bundar (globuler)tampak terlihat semburan darah dari
vagina ada tanda tanda pelepasan pelepasan plasenta

A : PI, AO dalam persalinan kala III

P:

 Meraba abodemen untuk memastikan tidak ada janin kedua

 Memastikan kandung kemih kosong
 Memberikan suntikan oxitocyn 10 iu secara IM
 Mengamati tanda tanda pelepasan placenta
 Melakukan peregangan tali pusat terkendali
 Tidk ada tanda tanda pelepasan placenta setelah 15 menit pemberian oxitocyn pertama
 Lakukan pemberian oxitocyn 10 iu kedua secara IM
 Amati tanda tanda pelepasan placenta
 Setelah 15 menit tidak ada tanda tanda pelepasan placenta lakukan PTT
 30 menit tidak ada tanda tanda pelepasan placenta, persiapkan melakukan manual
placenta
SOAP MANUAL PLACENTA

S:

 Ibu mengatakan bahwa perut nya masih terasa besar

 Ibu mengatakan perut nya mules

O:

 Keadaan umum ibu : baik

 Kesadaran :comfosmetis
 Palpasi perut ibu memmbesar, TFU : setinngi pusat


A: PI AO kala IIIdengan retencio placenta

P:

 Pastikan kandung kemih kosong

 Setelah dilakukan management aktif kala III, tidak ada tanda pelepasan placenta, lakukan
manual placenta
 Menjepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva tegangkan dengan satu
tangan sejajar lantai
 Masukan tangan secara absrtakpunggung tangan menghadap kebawah kedalam vagina
dengan menelusuri sisi bawah tali pusat
 Setelah mencapai bukaan serviks , tangan luar pindahkan untuk menahan fundus uteri
 Sambil menahan fundus uteri masukan tangan dalam hingga ke ovum uteri sehingga
mencapai tempat implantasi plasenta
 Membentangkan tangan abstrak menjadi datar seperti memberi salam.
 Melakukan implantasi plasenta temukan placenta paling bawah
 Setelah ujung ujung jari masuk diantara placenta dan dinding uterus, maka perluas
plepasan placenta dengan jalan menggeser jalan kanan dan kiri sambil digeserkan keatas
(cranial ibu) hingga perlekatkan placetaterlepas dari dinding uterus.
 Sementara itu tangan masih dalam baruan uteri lakukan explorasi untuk menilai tidak
ada plasenta yang tertinggal
 Pindahlan tangan luar dari fundus ke supva simfisis (tahan segmen bawah rahim)
kemudian bawa placenta keluar.
 Lakukan penekanan (dengan tangan yang menahan supvasimfisis) uterus kedalam wadah
yang telah disediakan.
 Massage fundus uteri
 Periksa kelengkapan placenta dan lacerasi jala rahim
  Pantau jumlah pendarahan kala III, kontaksi uterus dan TFU
 Placenta tidak keluar < dari 30 menit

EVALUASI KALA III

Placenta lahir manual pukul dilakukan manual placenta, dilakukan exlorasi disuga bersih TFU
2 jari dibawah pusat, kontraksi baik.
SOAP KALA IV

S:

 Ibu merasa senang dan bahagia karena bayi nya lahir selamat.
 Ibu merasa sedikit lelah dan haus
 Ibu merasa erut nya mules

O:

 Keadaan ibu : baik

 Kesadaran : confosmentis
 Kesadaran emotional : stabil, baik
 TD : 110/70 mmHg suhu : 36,5 0C
Nadi : 82x/menit RR : 20x/menit
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi : baik
 Kandung kemih : kosong

A: PI AO dalam persalinan kala IV

P:

 Memantau jumlah kontraksi pendarahan TFU, kadung kemih dan TTV (kontraksi uterus
baik, jumlah pendarahan normal, TFU : jumlah jari dibawah pusat, kandung kemih
kosong, TD : 110/70 mmHg, suhu 37 oC, RR : 20x /mnt, pols : 80x/mnt)
 Memantau tanda tanda bahaya ibu post pavtum (adaya pendarahan, suhu tubuh
meningkat, pusing, muntah mutah)k
 Memastikan ibu istirahat yang cukup (ibu bisa tidur setelah melahirkan)
 Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu (ibu mau makan setelah melahirkan untuk membantu
proses post pavtum)
 Member tahu ibu cara melakukan mobilisasi dini (dengan miring kekiri dan kekanan,
duduk ditempat tidur dan berdiri berjalaan sndiri)
 Menganjrkan ibu untuk menjaga personal tlygiene (untuk mencegah terjadinya infeeksi)
 Memastikan ibu untuk memberikan ASI 1 jam pertama post pavtum
EVALUASI KALA IV

 Ibu dan bayi dirawat gabung, pendarahan dalam batas normal, kontraksi uterus baik,
tidak ada tanda tanda bahaya post pavtum

Planning :

1. Diberikan oxynosin
Dlm soup dlm planning

Penggunaan kelapala
1/5 hodge I
2/5 hodge II
3/5 hodge III _ 12

Penyusupan molage positif I pisah

II tumpang tindih bs diperbaiki
III tumpang tindih X/bs diperbaiki