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Vol. 2, No.

4, 2009

OPINIÓN Y DEBATE EN SALUD

QUE CRITICA LA EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA: UNA APROXIMACIÓN A LA MIRADA DE


NAOMAR ALMEIDA FILHO

Luis Jorge Hernández. Médico Epidemiólogo, Magíster en Salud Pública, Candidato a


Doctor en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico:
ljhernandezf@unal.edu.co

1. INTRODUCCIÓN oportunidad de participar en su último


viaje a Bogotá: ¿Porque el adjetivo de
“critica” de la Epidemiología critica?, su
Un autor que consideré podría recoger respuesta fue que lo critico significaba
muchos elementos de las tensiones entre “mirar la realidad desde un horizonte de
la Epidemiología Crítica y la Convencional transformación”, lo cual interprete como
es Naomar Almeida Filho quien se forma la posibilidad para modificar desde la
como epidemiólogo “Convencional” en la Epidemiología los llamados
Universidad de Carolina del Norte, y es determinantes de la salud. Sin embargo,
precisamente esta condición la que le surgía aquí el interrogante si hasta allí
permite también una mirada de llegaba su alcance y si se trataba
confrontación y no unanimista en el definitivamente de otra Epidemiología.
grupo de “epidemiólogos críticos”. En el
presente ensayo se hace una 2. LA EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA
aproximación a algunos de los principales
argumentos que Almeida Filho ofrece En este numeral se presenta un contraste
como alternativas a la llamada general entre la Epidemiología
Epidemiología Convencional o Convencional y la Crítica, como posturas
Tradicional, alrededor de los temas del epistemológicas y metodológicas
objeto de estudio de la Epidemiología y aparentemente diferentes.
la llamada crisis de la Epidemiología. Al
final doy mi visión personal del problema La Epidemiología Crítica es un término
que incluye unas conclusiones. utilizado para expresar una propuesta
latinoamericana frente a la llamada
Aunque en sus libros lo dice pero no muy Epidemiología Convencional de tradición
explícitamente, decidí preguntarle más anglosajona y de Hemisferio Norte.
directamente al profesor Jaime Breilh en La Epidemiología Crítica se concibe como
una sesión de trabajo en la que tuve la uno de los ejes disciplinares del

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movimiento de la Medicina Social, en Epidemiología Convencional en el


conjunto con la planificación y las positivista.
ciencias sociales en salud. Es decir que se
ubica en un contexto como disciplina b. La Epidemiología Critica tiene como
dinamizadora de la Salud Colectiva como objeto de estudio el proceso salud-
movimiento alternativo de Salud Pública. enfermedad en los colectivos, la
(1,2) Epidemiología Convencional tiene como
objeto la ocurrencia, distribución y
Entre sus principales impulsores se factores asociados a las enfermedades en
cuentan a Jaime Breilh y Edmundo las poblaciones. Aquí se da una
Granda, que constituyen el llamado diferencia entre lo “poblacional” lo
grupo de Quito, Asa Cristina Laurell en “colectivo”. Lo “poblacional” se entiende
México y Naomar Almeida Filho en Brasil. como un conjunto unidimensional o una
Sin embargo, este último autor toma sumatoria de individuos. El “colectivo”
alguna distancia y ofrece algunos implica un grupo humano que es social e
cuestionamientos a la Epidemiología histórico.
Convencional pero también a la misma
Epidemiología Critica. c. La Epidemiología Crítica pretende ser
una “Epidemiología de la desigualdad” es
Algunas diferencias entre la decir pone de manifiesto que el principal
Epidemiología Convencional y la Crítica, determinante para enfermar y morir lo
bajo la mirada de Almeida Filho son las constituyen las condiciones socio-
siguientes, varias de las cuales son económicas de los grupos poblacionales.
discutidas en los numerales 2 y 3 del Para la Epidemiología Convencional los
presente artículo (2,3,4): socio-económico aparentemente es solo
un factor de riesgo más como lo
a. La Epidemiología Critica esta inmersa biológico, el ambiente o los servicios de
en el paradigma1 histórico-social y la salud. (4,6)

1
El paradigma es una realización científica que d. El principal instrumento de trabajo de
goza de reconocimiento universal y logra validez la Epidemiología Crítica es el análisis de
durante cierto tiempo, período en el cual
los procesos de reproducción social en
proporciona un modelo de problemas y
soluciones compartidos por una comunidad los diferentes determinantes del proceso
científica. Se toma el paradigma en el sentido salud-enfermedad. Para la Epidemiología
khuniano. Para Almeida Filho la Epidemiología Convencional la principal herramienta
Convencional como ciencia esta enmarcada en el son los factores de riesgo y la causalidad.
llamado paradigma positivista en el cual la
La Epidemiología Convencional es
posición ontológica básica es que existe “una
realidad allá afuera, que puede ser estudiada y cuantitativa y la Epidemiología Critica
conocida”, en cuanto puede ser medida. (8,9) En triangula lo cuali y cuantitativo. La
el paradigma histórico social las principales Epidemiología Convencional privilegia los
categorías analíticas son la reproducción social, la abordajes analíticos experimentales
clase social, la producción económica, la cultura,
sobre los descriptivos, para la
la etnia y el género, entre otras (10).

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Epidemiología Crítica esta jerarquía es epistemológico, así como en el accionar


innecesaria en el sentido que los estudios operativo y metodológico.
descriptivos están más ubicados en su
contexto histórico- social, y los analíticos 3. EL OBJETO DE ESTUDIO DE LA
y experimentales son más “artificiales”. EPIDEMIOLOGÍA
(1,6)
En el numeral anterior se presentaron
e. La Epidemiología Convencional es de algunas diferencias entre las dos
naturaleza inductiva lo cual se refiere a Epidemiologías, una de las cuales fue en
que a medida que se van acumulando cuanto a su objeto de estudio. En este
datos que confirman una teoría, aparte me ocuparé de los puntos de
aumenta la posibilidad de que esta sea coincidencia y de divergencia a partir de
verdadera. La Epidemiología Critica es la propuesta de Almeida Filho con
más deductiva en el sentido que plantea relación a este aspecto.
determinantes estructurales de tipo
socioeconómico como favorecedores del El objeto de estudio es un término que se
proceso de enfermar y morir, y que en utiliza en el contexto de la metodología
general son aplicables para todos los científica como lo “que se quiere saber
colectivos. Este aspecto lo cuestiona de algo”, es decir, el conocimiento que se
Almeida Filho para quien los quiere construir, la concreción de una
determinantes socio-económicos pueden realidad, sobre la cual se quiere saber y
terminar constituyéndose en un factor eventualmente transformar. Es común
de riesgo más. (5,8,9) también que se hable del objeto
conceptual y el empírico como los más
f. La Epidemiología Crítica reconoce más importantes en la estructuración del
la politicidad de su accionar en el sentido llamado objeto de estudio. Al decir que la
que puede favorecer transformaciones Epidemiología configura un campo
en los procesos que producen científico se esta aceptando que existe
enfermedad. El epidemiólogo debería un objeto de estudio propio en lo
asumir un papel militante en cuanto a conceptual y en lo empírico. Al seguir
que se le considera un sujeto político que esta argumentación se requeriría que
puede producir movilización social para para la Epidemiología, se identificara
afectar los determinantes estructurales o tanto su objeto conceptual o de estudio
socioeconómicos. Para la Epidemiología como el empírico. (7)
Convencional su accionar es más limitado
como disciplina de la Salud Pública y Coincidencias:
reconoce que es a esta última a quien le
corresponden las intervenciones. (10,11) Almeida Filho concibe a la Epidemiología
como una ciencia al igual que la
En resumen la Epidemiología Critica y la Epidemiología Convencional. Es decir no
Convencional presentan diferencias en lo se trata solo de una herramienta o
conceptual dadas por lo ontológico y metodología auxiliar de otras ciencias,

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como consideran todavía algunos el paradigma científico imperante en un


epidemiólogos a la Epidemiología, sino momento histórico dado. Es así que el
que esta se configura como campo objeto de estudio de la Epidemiología
disciplinar científico especifico. Convencional ha sido también cambiante
pasando del causalismo biológista por
Aquí evidencio una concordancia entre ejemplo de las enfermedades infecciosas
dos autores aparentemente opuestos al multicausalismo de las enfermedades
como son el mismo Almeida Filho y crónicas. Aquí plantea Almeida Filho la
Kenneth Rothman, para el primero la necesidad de construir un nuevo objeto
Epidemiología se trata de una ciencia de la Epidemiología. (4,16)
tímida y para el segundo es una ciencia
aún joven, es decir ambos señalan el Divergencias:
carácter todavía en construcción y
emergente de la Epidemiología como Se trata de objetos de estudio diferentes.
ciencia.(1,15) El de la Epidemiología Convencional,
como ya se mencionó, es el de establecer
Para Almeida Filho el objeto de estudio la relación de medidas de ocurrencia de
de la Epidemiología esta en construcción un determinante o “El estudio de la
y ha dependido del paradigma científico distribución y los determinantes de los
imperante en un momento histórico estados y eventos relacionados con la
dado. Es así que Almeida Filho ubica a la salud”. Para Almeida Filho el objeto de
Epidemiología Convencional en cuanto a estudio de la Epidemiología Crítica es la
su llamado “objeto de estudio primitivo” “La formulación del discurso científico
o primario en el momento histórico en sobre salud enfermedad en el ámbito
que comienza a definirse a la colectivo”. (2,3,11)
enfermedad como un desequilibrio
ecológico entre el agente, el huésped y el Se establecen también las siguientes
medio-ambiente. Esta tríada se ubica a características del objeto de estudio de la
su vez en el contexto de la historia Epidemiología Convencional:
natural de la enfermedad en la cual se
identifica claramente un momento en 1. Este objeto de estudio utiliza el
que el individuo esta sano y otro en el raciocinio epidemiológico el cual
que gracias a cambios en el entorno o el es una forma particular de las
ambiente y a mecanismos de transmisión reglas de inferencia estadística de
el agente entra al huésped u hospedero y base inductiva, basándose en la
aparece la enfermedad. Estas teoría de las probabilidades,
condiciones del agente, huésped, produciendo test estadísticos y
ambiente y mecanismos de transmisión elaborando causalidades.
que facilitan la aparición de la
enfermedad son los factores de riesgo o 2. “El colectivo” esta dado por la
determinantes. El objeto de estudio de la selección de enfermos en
Epidemiología busca ser consecuente con poblaciones que no obedece a

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criterios ideológicos sino 5. La falta de teorización en la


metodológicos como el de Epidemiología Convencional se
disponer de una muestra. Así manifiesta en que usualmente los
mismo lo “social” es un factor de textos de Epidemiología omiten o
riesgo más y predomina el pasan muy de largo los
modelo de causas múltiples- paradigmas científicos en que se
efectos múltiples. fundamentan y es un debate que
según Almeida Filho se evita para
3. Se concibe el proceso salud- pasar a la “cómoda” fortaleza de
enfermedad como una la metodología. De hecho se
configuración de riesgos basados referencian de manera muy breve
en la lógica de la causalidad lineal las controversias epistemológicas
y se omite el carácter grupal y por ejemplo en el llamado
colectivo del proceso salud- problema de la inducción en
enfermedad. epidemiología el cual contempla
la controversia entre inducción y
4. Al objeto de estudio la el método deductivo. Así mismo,
Epidemiología Convencional le ha se acepta de antemano por parte
faltado más teoría, adolece de un de los epidemiólogos
“síndrome de pobreza teórica” y convencionales la perspectiva del
su desarrollo teórico se ha basado “empirismo reduccionista” como
en conceptos problemáticos base teórica de su quehacer. El
parciales, y en modelos empirismo es una corriente
explicativos tímidos e filosófica que aboga por la
incompletos. Esta aparente experiencia como única fuente de
pobreza teórica la lleva a una conocimiento y la verificabilidad
“pobreza” también instrumental. para que cada proposición tenga
La Epidemiología Convencional un significado.
afirma se ha concentrado más en
lo metodológico y muy poco en la Como se vio en los anteriores párrafos
teorización, y da como ejemplo Almeida Filho se dedica más a lo que
las nociones de espacio y de llama “desconstruir”2 el objeto de la
tiempo, las cuales son Epidemiología Convencional
consideradas como variables reconociendo la necesidad de un nuevo
secundarias en la Epidemiología paradigma de “sistemas complejos y
Convencional, pero que en la niveles jerarquizados”, pero
Epidemiología Critica adquieren reconociendo la dificultad de su
un valor importante como operacionalización. Afirma que el objeto
contexto socio-histórico del de estudio de la Epidemiología Crítica es
proceso salud enfermedad.
2
Rompimiento de viejas ideas y estructuras para
la reconstrucción de las mismas de manera
diferente.

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una propuesta que busca jalonar un El fisiopatológico, el clínico, el


nuevo objeto de estudio en lo conceptual epidemiológico, el social y más
y en lo metodológico pero no partiendo externamente el histórico. Estas
de ceros sino del acumulado de la relaciones de continente y contenido en
Epidemiología Convencional en el ya el cual la Epidemiología como ciencia
mencionado proceso de tiene un papel de integración constituyen
desconstrucción-construcción. Sin una diferencia importante con la
embargo señalan algunas características Epidemiología Convencional.
de la Epidemiología Crítica:
2. Para Almeida Filho, la Epidemiología
1. La especificidad y determinación del Crítica en su objeto de estudio busca
objeto de estudio. La especificidad se integrar lo individual y lo colectivo pero
refiere a la necesidad de ir cerrando su advierte que su alcance no va hasta dar
campo de estudio y la determinación a la cuenta de la interfase entre lo biológico y
relación del campo de estudio de la lo social. Aquí se evidencia también una
Epidemiología con otros campos diferencia con la postura de Jaime Breilh
científicos. En cuanto a la especificidad el quién otorga a la Epidemiología el papel
objeto de estudio de la Epidemiología “se más dinamizador en la Salud Colectiva
constituye en relaciones de ocurrencia entendida esta última como campo de
subsidiarias al objeto clínico”, lo cual prácticas sociales y de investigación
significa que la Epidemiología tiene que científica en salud.
ver con el proceso salud –enfermedad
que posee una expresión individual En resumen si bien se trata de objetos de
(clínica) pero que en su objeto, trata de estudio diferentes en lo conceptual y en
las relaciones de ocurrencia de los lo metodológico Almeida Filho no
“enfermos en las poblaciones”. Es decir visualiza esto como una ruptura sino la
la Epidemiología trasciende del objeto de necesidad de un nuevo paradigma para
estudio de la Clínica que por definición es la Epidemiología.
individual a uno poblacional. (2,3)
4. LA CRISIS DE LA EPIDEMIOLOGÍA
En cuanto a la demarcación, la
Epidemiología como ciencia contiene La llamada “crisis de la Epidemiología” se
otros objetos de estudio como la sitúa concretamente en Latinoamérica en
Fisiopatología, que constituye como una el contexto del surgimiento de la Salud
especie de núcleo. Otro circulo externo a Colectiva como “movimiento de
este núcleo central es la Clínica, que ya resistencia” y alternativo frente a una
se mencionó, y en un circulo más externo salud pública hegemónica caracterizada
esta la Epidemiología. Por fuera del por una visión preventivista de acción
objeto de estudio de la Epidemiología se comunitaria limitada a factores de riesgo.
sitúan las Ciencias Sociales y la Historia. (10,16)
Establece así mismo que a cada objeto de
estudio le corresponde un determinante:

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La crisis se da cuando el enfoque de gradualizado. Es decir la salud y


Epidemiología Convencional no responde enfermedad no son conceptos
a los requerimientos de la Salud excluyentes sino incluyentes.
Colectiva y por el reconocimiento que
tanto la teoría como práctica de la 3. Concebir el objeto poblacional de la
Epidemiología requieren de otro investigación epidemiológica como
paradigma alternativo en el cual el “nichos ecológico-culturales” avanzando
objeto del estudio se materialice no en la de una Epidemiología predictiva a una
enfermedad del individuo sino de las Epidemiología contextual o previsional.
colectividades entendidas más que como Se reafirma aquí la necesidad de hacer
la simple sumatoria de individuos. transdisciplinariedad. Es decir la
Epidemiología como campo científico
Así mismo se reafirma que la tiene que interactuar y construir con
Epidemiología tiene que enfrentarse a un otros campos.
objeto de alto grado de complejidad
como lo constituye el proceso salud- 4. Construir un objeto de estudio
enfermedad el cual no puede abordarse colectivo y por tanto complejo llamado
solo de manera tan simplificada como lo “integrales de salud-enfermedad-
hace la Epidemiología Convencional a atención” de las cuales hacen parte la
través del enfoque de riesgo. Para representación social de las
Almeida Filho esta tensión genera una enfermedades, cadenas de causalidad y
crisis a la cual se le debe dar salida. (2,11) relaciones de producción de riesgo. Aquí
se concibe la investigación
Las propuestas para la salida a esta epidemiológica como una cartografía o
“crisis”, se debe dar en lo epistemológico representación de su objeto de estudio.
y en lo metodológico, las cuales podemos
resumir así: (1,3) En resumen el objeto de estudio de la
1. Se propone superar la confrontación Epidemiología es un proceso en
entre lo inductivo y lo deductivo a través construcción que depende del paradigma
de metodologías parecidas a la estudio imperante en su contexto histórico. Así
de caso. Se establece que la definición de mismo el objeto de estudio de la
caso depende del nivel de análisis y de Epidemiología Convencional seria más
interpretación, “en lo que es un caso limitado en contraste con el de la
para un nivel de complejidad de un Epidemiología Crítica sin embargo, en
estudio puede ser el universo en el esta ultima de visibilizan matices.
siguiente nivel de complejidad”. Adicionalmente las propuestas para la
salida de la crisis son más bien
2. La aplicación de la “lógica borrosa” esquemáticas y no presentan por parte
mediante la cual el proceso de salud de Almeida Filho una mayor elaboración
enfermedad no se asume como metodológica u operativa que
dicotomía de opuestos sino como ejemplifique su aplicación concreta. Sin
aspectos cuyo limite es tenue y embargo, los llamados integrales de

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salud-enfermedad-atención avanzan ¿Es para la Epidemiología Convencional


hacia una propuesta más compleja de lo “social” un factor de riesgo más? La
tipo sistémico y ecológico en el cual unos respuesta es no, incluso existen diseños
componentes están inmersos en otros, como los análisis multinivel, y técnicas de
no excluyendo el enfoque de riesgo sino regresión jerarquizada que constituyen
ubicándolo en un nivel de análisis. estudios más refinados que los
simplemente ecológicos, y que incluyen
5. ANÁLISIS Y APORTE PERSONAL: el análisis tanto a nivel individual como
poblacional de los llamados
Se ha visto que los objetos de estudio de determinantes estructurales como son lo
la Epidemiología Convencional y Crítica socioeconómico y demográfico. Mi
en cuanto a lo conceptual y segunda conclusión es que la
metodológico son diferentes. ¿Se trata Epidemiología Convencional ha tenido un
entonces de dos ciencias diferentes?. La alcance que no ha pretendido agotar la
respuesta podría ser que aparentemente interpretación y el conocimiento del
sí, sin embargo considero que el principal proceso salud-enfermedad. De hecho la
mensaje de Almeida Filho es teoría de las “cajas negras” es un
precisamente reconocer la riqueza de un reconocimiento de este hecho.
objeto de estudio de la Epidemiología
que no ha terminado por construirse. La fortaleza de la Epidemiología
Una conclusión entonces es que las Convencional ha sido precisamente su
tensiones entre la Epidemiología instrumentación metodológica que ha
Convencional y Crítica buscan fortalecer permitido aportes concretos en
la Epidemiología sin apellidos como problemas de salud pública a lo largo de
ciencia. la historia. Para citar algunos, por
ejemplo la asociación entre cigarrillo en
Considero que no es acertado sostener el cáncer de pulmón, la asociación entre
que la Epidemiología Convencional sea el virus del papiloma humano y el cáncer
“sobre-simplificadora” de la realidad, y de cuello uterino, la relación entre
que no reconozca la complejidad de los hepatitis B y cáncer de hígado, así como
fenómenos salud-enfermedad. El mismo el uso de determinados medicamentos y
Rothman quien representa la llamada malformaciones o cáncer. De otra parte
Epidemiología Convencional propone las la Epidemiología Crítica ofrece
“causas componentes”, como aquellas alternativas de instrumentación que
que conforman la causa suficiente y que continúan tendiendo un carácter más
las asemeja a una “constelación de intencional de elaboración conceptual
causas”, así como desarrolla los llamados pero aún no de concreción operativa. Sin
contextos explicativos que avanzan en la embargo, considero que las propuestas
superación de la supuesta linealidad de la metodológicas de la Epidemiología
relación causa efecto atribuida a la Crítica enriquecen el campo de estudio
Epidemiología Convencional. (14,15,17) de la Epidemiología y coinciden aunque
Almeida Filho no lo explicite en

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metodologías complementarias en sectores. Esta parece ser la postura de un


abordajes más complejos, por ejemplo importante sector de la epidemiología
de tipo sistémico y de niveles de análisis. Convencional. (20,21,22)
(16,18,19)
En Latinoamérica Breilh habla de la
Considero que la Epidemiología Critica politicidad de la Epidemiología es decir si
como fenómeno latinoamericano, no “moviliza” y hace intervenciones. En
cuestiona la cientificidad de la Naomar Almeida Filho encuentro una
instrumentación de la Epidemiología posición intermedia con la cual estoy de
Convencional, ni la subvalora. Solo que acuerdo es decir la politicidad es de la
los considera insuficientes para explicar Salud Colectiva como expresión
el proceso salud enfermedad. Reconoce alternativa de Salud Pública y la
que la Epidemiología Convencional tiene Epidemiología como ciencia tiene un
un alcance muy limitado en cuanto a la alcance más limitado que es el de dar
“causalidad social”. El cuestionamiento cuenta de la distribución desigual de la
de la Epidemiología Crítica es reconocer enfermedad en las poblaciones.
la “politicidad “de la Epidemiología, y su
vocación de discurso contra-hegemónico Sin embargo considero que Almeida Filho
frente a una Epidemiología Convencional no pretende suplantar la “otra
que califica como institucional, estatal, Epidemiología” sino complementarla.
para la cual la comunidad es solo Este concepto es importante porque
generadora pasiva de datos. implica que se parte de un acumulado y
no de una ruptura, de hecho Almeida
Un aspecto importante a mi parecer y Filho habla de la Epidemiología Crítica
que tiene que ver con lo ontológico: como un paradigma alternativo, de otra
¿Cuál es la naturaleza de la realidad?, y lo “Escuela” de Epidemiología, lo cual para
epistemológico: ¿De qué manera se mi concepto equivale a reconocer que
relaciona el investigador con lo dentro del mismo campo disciplinar hay
investigado?, es la reflexión sobre las matices y desarrollos nuevos y confirma
limitaciones de la Epidemiología , el cual lo que dice Rothman sobre la
continua siendo un debate que para la Epidemiología como ciencia joven.
literatura anglosajona se da en aspectos
concretos como la epidemiología de los Otra conclusión es que una cosa son las
factores de riesgo, las llamadas “cajas posturas o militancias individuales de los
negras” como problema de la epidemiólogos y otra considerar que una
plausibilidad biológica y el carácter social disciplina científica por si sea
de la epidemiología . Una posición es dar hegemónica o contra-hegemónica.
límites a la Epidemiología como ciencia Retomando lo descrito en el párrafo
que estudia asociaciones y provee inicial de mi breve charla con Jaime
hipótesis, pero que las medidas Breilh, le pregunté sobre las diferencias
poblacionales y de intervención no son ya expuestas entre la visión de la
de su alcance, y son propios de otros Epidemiología Crítica del grupo de Quito,

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con la de Almeida Filho y me contestó era como referirse a una “astronomía


que sí existían estas diferencias de latinoamericana”. El profesor Breilh
interpretación y que de hecho él se estuvo de acuerdo con esta afirmación y
sentía más cercano conceptualmente a a mi parecer aquí se da un cambio en su
Cristina Laurell que al mismo Almeida postura históricamente inicial y un
Filho. Aquí le dije que en mi concepto se acercamiento al concepto más
debería hablar de una sola integrador de la Epidemiología de
Epidemiología, y que el término de Almeida Filho.
Epidemiología Crítica o Latinoamericana

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