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CONSTANCIA DE NEGATIVA DE TRABAJADOR DE SOMETERSE A EXAMEN MÉDICO DE SALIDA

Por medio de la presente, se deja constancia que el trabajador(a)


__________________________________________________, identificado(a) con DNI
Nº_______________, habiéndosele programado un examen médico de salida para el día
_______________________, conforme lo establece el inciso d) del artículo 49º de la Ley Nº
29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, sin tener justificación alguna, no asistió a dicha
cita médica.

El trabajador(a) deja constancia de dicho hecho a través de la suscripción del presente


documento, y declara su voluntad de no someterse al examen médico de salida, por lo que, se
abstiene de cualquier reclamo respecto del particular.

Lima, ____ de _________ del ________.

____________________________ ____________________________
EL TRABAJADOR EL EMPLEADOR

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