Cas clinique

Prise en charge de l’infertilité

masculine
Dr A. Papaxanthos
Service biologie de la reproduction – CECOS
Centre d’AMP du CHU de Bordeaux
CNGOF Bordeaux 23 mai 2013
 Madame L., 29 ans, conseillère Pôle Emploi,
Monsieur N. 30 ans, intermittent du spectacle
consultent en mai 2010
pour une infertilité primaire de 3 ans, vie commune de 3 ans
Bilan féminin
Antécédents: myocardiopathie Bilan masculin
hypokinétique découverte
Antécédents: un oncle infertile
fortuitement en 2006 (fuite mitrale)
Un paquet de cigarettes par jour
sous inhibiteur de l’enzyme de
De un à trois joints par jour
conversion
Cycles réguliers Examen clinique normal
Spermogramme: 1 (avril 2010)
Bilan hormonal normal
4 jours d’abstinence, 2 ml
Test post coïtal: Absence de
Numération de 8 millions/ml
spermatozoïde, glaire adéquate
Mobilité progressive de 35%
Hystérosalpingographie (12/08):
Formes typiques de 5%
Trompes perméables, cavité utérine
normale
Echographie pelvienne (10/08):
Absence d’anomalie
 Propositions ?
n  Passage en AMP d’emblée après avoir complété le bilan
féminin:
n  Insémination intra-utérine?
n  Fécondation in vitro?
n  Fécondation in vitro avec ICSI?

n  Compléter le bilan masculin:

n  Bilan hormonal?
n  Echographie génitale?
n  Caryotype sanguin?
n  Recherche de délétion sur l’Y?
n  Biochimie séminale?
n  Autre

n  Autre?
 CAT
n  Passage en AMP d’emblée après avoir complété le bilan
féminin:
n  Insémination intra-utérine?
n  Fécondation in vitro?
n  Fécondation in vitro avec ICSI?

n  Compléter le bilan masculin: OUI

n  Bilan hormonal?
n  Echographie génitale?
n  Biochimie séminale?
n  Caryotype sanguin?
n  Recherche de délétion du l’Y?
n  Biochimie séminale?
n  Autre?

n  Autre?
 CAT
n  Compléter le bilan masculin: OUI

n  Bilan hormonal?

NON: Il ne trouve son indication que dans les altérations majeures du sperme

n  Echographie génitale?

OUI: L’échographie est un examen simple, pouvant être couplé au doppler pour apprécier
la vascularisation et rechercher une varicocèle. L’échographie des bourses objective les
testicules (volume, aspect), l’épididyme, les déférents, les vésicules séminales.
L’échographie endo rectale étudie la prostate (taille, homogénéité).

n  Caryotype sanguin?

Indiqué quand ≤ 10x106 spermatozoïdes/ml NON Plus tard

n  Recherche de délétion de l’Y?

NON: Hors indication: ≤ 1x106 spermatozoïdes/ml

n  Biochimie séminale ?

NON: Analyse les différents types de sécrétions des voies excrétrices. Intérêt dans
l’azoospermie pour aider au diagnostic d’obstruction.

n  Autre:
n  Interrogatoire sur les conditions de réalisation du spermogramme
 Conditions de réalisation
n  Conditions de recueil : au laboratoire par masturbation dans un
réceptacle stérile non cytotoxique
n  Éviter :
n  perte de début de l’éjaculat
n  Première fraction : Prostate, épididymes, déférents
n  Deuxième fraction : Vésicules séminales
n  contamination vaginale
n  délai de transport trop long, variation de température (maximum 1 heure
entre 20 et 37°C)
n  Existence de préservatifs spéciaux

n  Perturbation temporaire de la spermatogenèse :

fièvre élevée, maladie aiguë, chirurgie ou atteinte sévère de l’état général…

n  Délai d’abstinence : 2-7 jours

permet une standardisation

n  Délai entre deux examens en cas d’altérations: 2 mois et demi

(74 j) pour spermatogenèse et 12 jours de transit épididymaire
Influence du
délai
d’abstinence
Spira et al. 1984

14x106/ml/j
0.33ml/j
 Normes OMS 2010 du spermogramme-
spermocytogramme
n  Volume: ≥1.5 ml (5ème centile, 95% IC 1.4-1.7)
n  pH: ≥7.2 – (8)

n  Numération:
≥ 15x106/ml ou ≥ 39x106 par éjaculat
(5ème centile, 95% IC 12 – 16) (33 – 46)

n  Mobilité:
≥ 40% [38-42] de formes mobiles et
≥ 32% [31-34] de mobiles progressifs (a +b)

n  Vitalité:
≥ 58% (5ème centile, 95% IC 55-63) de formes vivantes

n  Morphologie:
≥ 4% (5ème centile, IC 3.0-4.0) (classification de Kruger)
≥ 15% selon la classification David modifiée par Auger et Eustache
 Qu’est ce qu’une concentration normale ?
45
>48,0
40

35 FECOND (enceinte, enfant<2ans)

Guzick et al., 2001
30 INFECOND deux analyses/♂
765 couples inféconds
d’hommes

25 696 couples féconds

20

15 <13,5
%

10

<10 10/13 14/25 26/37 38/48 49/100 >100

Concentration (x106/ml)
Prédiction : HYPOFERTILE STATUT FERTILE
INDETERMINE
 Qu’est ce qu’une concentration normale ?
% grossesses obtenues sans aucun traitement
1 an et 3 ans après un 1er examen de sperme
(bilan d’une infertilité du couple) Jouannet et al, 1988
80

60
NS
%

40

20

0
<1 1-5 5-10 >200
Concentration (x106/mL)

Selon cette étude :

Au moins 5x106 spermatozoïdes/mL
 Qu’est ce qu’une mobilité normale ?
40

35

30 FECOND
> 63
% d’hommes

25 INFECOND

20
< 32
15
Guzick et al.,
10 2001
5

<16 17/32 33/42 43/52 53/63 64/75 >75

% Mobiles
Prédiction : HYPOFERTILE STATUT FERTILE
INDETERMINE
 Qu’est ce qu’une morphologie normale ?
> 12
FECOND
INFECOND
% d’hommes

<9

Guzick et al.,
2001
classification
de Krüger

<5 5/8 9 10 11/12 13/18 >18

% Typiques
Prédiction : HYPOFERTILE STATUT FERTILE
INDETERMINE
 Le spermogramme - spermocytogramme

n  Examen de référence

n  Indicateur de potentiel de fécondité
Notion de délai à concevoir
n  Replacer le problème au sein du couple
n  Ces examens définissent des catégories
descriptives, aux limites arbitraires en l’absence
de pathologie définie

Ne pas porter de diagnostic d’infertilité

masculine sur un seul examen
 CAT
n  Compléter le bilan masculin: OUI
n  Autre:
n  Interrogatoire sur les conditions de réalisation du spermogramme
n  Examen clinique: interrogatoire…..
Notion de toxicomanie au cannabis

Prise en charge de la toxicomanie (du couple)

n  Informations sur les effets néfastes du tabagisme féminin et masculin

sur la fertilité du couple
n  Informations sur les effets sur la fertilité masculine de la
consommation de cannabis et demande d’arrêt
n  Proposition de soutien psychologique

Programmer un contrôle du spermogramme-

spermocytogramme à distance de l’arrêt de la toxicomanie avec
test de migration – survie et spermoculture
 Cannabis et fertilité masculine
n  Sous forme de marijuana ou haschisch: première drogue récréative dans le monde
(4% de la population adulte mondiale), consommation journalière British Crime
Survey (2001): 11% des 16-59ans, 26.9% des 16-24 ans
41% des adolescents ont une consommation occasionnelle ou régulière

n  La marijuana est une mixture de feuilles et de fleurs séchées de Cannabis sativa

n  20 cannabinoides dont le principal psychoactif: delta-9-tetrahydrocannabinol

(THC)

n  Intérêt thérapeutique Dronabinol (sclérose en plaque, nausées associées à la

chimiothérapie, douleurs…)

n  Système cannabinoide endogène (système reproductif) : récepteurs CB1, CB2, CB3
pour lesquels le THC a un effet antagoniste entravant les processus naturels.
Testicules (Gerard 1991), canaux déférents (Pertwee 2002), spermatozoïdes (Schuel
2002)
 Cannabis et fertilité masculine
n  Faible nombre d’études (1970- 1980, depuis 2006)

n  Diminution de la numération( Kolodny 1974, Hembree 1980) avec

retour à la normale après arrêt (consommation de plus de 8 joints par
jour)

n  Diminution de la mobilité (premier effet): altération du potentiel de

membrane mitochondrial et diminution de production d’ATP
(Sarafian 2003, Whan 2006)

n  Diminution des formes typiques: effet significatif (Huang 1978),

altération de la réaction acrosomique (de la fécondation) (Whan 2006)

n  Difficultés de mener ces études…fiabilité de l’interrogatoire,

standardisation de la consommation (imprécision de la
notion de joint….), élimination lente du THC, facteurs de
confusion…
 Tabagisme et fertilité masculine
n  Sensibilité accrue des cellules de la lignée germinale du fait du
grand nombre de divisions méiotiques (Lessels 1997)
n  Passage de la barrière hémato testiculaire des composants de la
fumée de cigarette (Sergerie 2000)
n  Action néfaste probable par le stress oxydatif
n  Modifications des paramètres spermatiques:
n  Diminution du volume proportionnellement au nombre de
cigarettes
n  Diminution de la vitalité
n  Leucospermie
n  Augmentation du nombre de spermatozoïdes aneuploïdes –
présence d’adduits la surface des spermatozoïdes transmissibles à
l’embryon (Zenzes 1999: benzopyrene-diol epoxide-DNA adducts)
 En résumé
n  Devant un couple infertile : penser à l’homme
1 couple sur 7 consulte pour infertilité
30% cause féminine 20% cause masculine
40% mixte 10% inexpliquée (Thonneau 1991)

n  Le spermogramme-spermocytogramme est l’examen de

référence mais un seul examen de sperme ne résume pas la
fécondité d’un homme

n  Rechercher les facteurs affectant la spermatogénèse et les

prendre en charge

n  La fécondité d’un homme ne résume pas la fécondité du couple