FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
No reg : 1655xx
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 59 Th
Pendidikan : SD
Agama : islam
Status : Kawin
Alamat : Socah - Bangkalan
Tgl Masuk : 19 Desember 2017 jam 08.00 Wib
Tgl Pengkajian : 19 Desember 2017 jam 08.15 Wib
Diagnosa medis : CVA Bleeding

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y
Umur : 42 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Madura
Hub dengan klien : Anak Px
Alamat : Socah – Bangkalan

B. KELUHAN UTAMA : Penurunan Kesadaran

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke IGD RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan pada tanggal 19
Desember 2017 jam 08.00 Wib diantar keluarganya dalam keadaan tidak sadarkan
diri. Keluarga mengatakan sebelum tidak sadarkan diri pasien mengeluh nyeri kepala,
pasien mendadak pelo dan lemah pada anggota badan sebelah kanan pada jam 03.00
WIB saat pasien akan shalat malam. Saat pengkajian jam 08.15 Wib pasien
 mengalami penurunan kesadaran ( Samnolen ) dengan GCS 3-2-4 , tampak
kelumpuhan pada bagian tubuh sebelah kanan terutama ekstremitas atas kanan dan
ekstremitas bawah kana, pupil isokor +/+, reflek cahaya +/+, TD : 183/113 mmHg, N
: 85x/menit , RR 22x/Menit S : 36,5 ˚C, MAP : 136,3 mmHg, SPO2 94%, mual (-),
muntah (-).
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi ± 4
tahun yang lalu, pasien tidak rutin kontrol, obat darah tinggi diminum tidak teratur
hanya diminum bila ada keluhan. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti DM
atau peyakit menular lainnya.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit HT.
F. PRIMARY SURVEY
1. Airway
Jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada suara nafas tambahan
2. Breathing
RR : 22x/menit, terpasang O2 nasal 4 lpm, irama nafas teratur, suara nafas
vesikuler, SPO2 94%.
3. Circulation
TD : 183/113 mmHg, nadi : 85x/menit, akral hangat, MAP : 136,3 mmHg,
CRT < 2 detik
4. Disability
Kesadaran samnolen, GCS 3-2-4
5. Exsposure
Lemah, kekuatan otot 5 1
5 1

G. SECONDARY SURVEY
1. Kepala
Warna rambut hitam,bersih, tidak ada oedema
2. Mata
Simetris, sklera putih, pupil isokor +/+, reflek cahaya +/+, konjungtiva merah
muda
3. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada serumen
4. Mulut dan faring
Mukosa bibir lembab, lidah bersih, mulut bersih
5. Hidung dan sinus-sinus
Bentuk simetris, tidak ada oedema
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada massa dan tidak ada
pembengkakan vena jugularis
7. Torak dan paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

8. Payudara dan aksila

Tidak ada oedema, tidak ada kelainan

9. Jantung
Inspeksi : Tidak ada ictus cordis di ICS 4 midklavikula
sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4 midklavikula sinistra
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1/S2 tunggal

10. Abdomen
 Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Inspeksi : Perut tampak datar, tidak ada lesi, tidak ada oedema
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi distensi abdomen
Perkusi : Timpani

11. Genetalia
Keadaan vagina/vulva perinaum bersih, tidak ada hemoroid, tidak ada jejas,
terpasang kateter, no kateter 16, produksi urine 200cc/ 2 jam.

12. Ektremitas
Atas : akral hangat, kelemahan ekstremitas atas kanan 5/1
bawah : akral hangat, kelemahan (-), oedema (-) 5/1

H. TERTIERY SURVEY
1. Hematologi (bila ada)
Hemoglobin 12,8 gr/dl 11,7 – 15,5
Eritrosit 4,27 juta/uL 3,8 – 5,2
Leukosit 9,7 ribu/uL 3.6 – 11,0
Trombosit 244 ribu/mm3 150 - 440
Hematokrit 38,8 % 35 - 47
2. Kimia klinik (bila ada)
Natrium 141 mmol/L 137 – 150
Kalium 3,50 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida 102 mmol/L 95 - 105

3. Pemeriksaan BGA (bila ada)

4. Pemeriksaan EKG (bila ada)

Sinus rhythm with premature supraventricular complexes
Left axis deviation
Abnormal ECG
5. Rontgen (bila ada)
CT scan kepala non kontras : ICH basal ganglia kiri vol : 40 cc dengan deviasi
midline kanan 4,8 mm
6. Terapi
O2 nasal 4lpm
Inf. RL + NB 5000 2 fls/hr
Inj. Manitol 6 x100 cc
Inj. Lancholine 2 x 250 mg
Inj. Kalmeco 2 x 500 mg
Inj. Cortidex 3 x 5 mg
Inj. Ranitidine 3 x 50 mg