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H.C.

HISTORIA CLINICA N°

I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos: Calla Alvarado Prince Gamaliel

Edad: 27 años

Sexo: Masculino

Lugar y fecha de nacimiento : Trujillo/ 15-09-1989

Grado de Instrucción: Superior incompleto

Ocupación: Agente en Movistar

Estado Civil: Conviviente

Procedencia: Trujillo

N° de hijos: 1

Delito: Robo Agravado (Procesado)

Fecha de ingreso: 29 de Marzo del 2014

II. MOTIVO DE CONSULTA:


El paciente manifiesta “sentirse solo por el abandono de sus familiares”..
III. PROBLEMA ACTUAL:
El paciente refiere sentirse solo por el abandono de su familia, los familiares del
paciente no lo visitan desde que este ingreso al penal hace 3 años y 6 meses,
manifiesta que le hace falta el apoyo de su familia, pero ya se hace la idea que está
solo, el estar en el programa CREO lo ha ayudado para aprender un oficio nuevo y
poder tener un medio en el cual pueda generar dinero y solventar sus gastos. El
paciente piensa que ha podido sobre llevar la ausencia de su familia porque
consumía sustancias psicoactivas (PBC, inhalantes y cocaína) en su pabellón de
origen (C1), ahora que se encuentra en el programa manifiesta que es más difícil
sobrellevar el estar recluido estando solo sin apoyo.
IV. OBSERVACIONES:

IV.1. Descripción física del Medio ambiente:

La entrevista fue aplicada en la oficina de coordinación del pabellón G-A del


Centro Penitenciario de Varones-Trujillo, programa CREO, el ambiente se
encontraba limpio, iluminado y con una adecuada ventilación, lo que generó una
adecuada entrevista, no hubo interrupciones y las paredes estaban pintadas de
color humo.

IV.2. Descripción física del Examinado:

El paciente tiene ojos grandes color castaño, cejas no muy pobladas, nariz
aguileña, cabello lacio y corto de color negro. Su color de piel es moreno, mide
1,65 cm aproximadamente de estructura mesomorfa. Usaba un polo manga cero
color celeste con letras que decían adiddas, pantalón de buzo color rojo y
zapatillas color blanco.

V. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:

Antes de la entrevista el paciente se encontraba cuidando el alero del primer piso


del pabellón (carcelero), durante la entrevista el paciente se mostraba reacio en
contestar las preguntas que se le hacía con una postura rígida. Después de la
entrevista se retiró apresuradamente para continuar con sus actividades.

VI. TÉCNICAS PSICOLÓGICAS UTILIZADAS:


 Historia Clínica
 Mini Examen Cognoscitivo
 Test de la Figura Humana de Karen Machover
 Test de Matrices Progresivas Raven – Escala General

VII. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:


 La falta de apoyo por parte de la familia del paciente puede significar un retroceso
en el tratamiento.

 Si el interno consume sustancias psicoactivas será regresado al pabellón de


origen.

 La presencia de la familia podría generar un mayor avance en las actividades que


se vienen realizando en el programa con el paciente.

VIII. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADO:


VIII.1. Área de Inteligencia:
El evaluado presenta un coeficiente intelectual intermedio esto indica
que tiene facilidad para comprender figuras sin significado además de
encontrar una relación entre ellas, presenta adecuada habilidad para
captar la estructura de estas figuras completando cada sistema de
relaciones adecuadamente además de poseer un desarrollo y una
habilidad para lograr comparar y establecer relaciones de desigualdad
que son importantes en el aprendizaje de los conceptos de relaciones,
esto se puede debe a que sigue estimulando su área intelectual para
generar más conocimientos abstractos y concretos.

VIII.2. Área Personalidad:


El evaluado impresiona un nivel intelectual alto, este dato se puede
corroborar con la información que se recolecto en el área de ´la escolaridad.
Según la entrevista y la aplicación de pruebas aplicadas se evidencian
dificultades en su control de impulsos, además el examinado presenta
dificultad en sus relaciones interpersonales, esto debido a que las relaciones
anteriores no fueron gratificantes. Se muestra características desafiantes y
provocadoras. Es decir, que no tiene sentimiento de culpa o arrepentimiento
después de realizar de manera impulsiva sus acciones.
Por otro lado se evidencia rasgos extrovertidos, se adapta a su medio según
como los hechos lo favorezcan, también posee características de una
persona egocéntrica, es decir que primero esta su bienestar antes que los
demás, manipulable, desconfiado y astuto.
Por otro lado se muestra una dependencia hacia la figura masculina, esto
debido a como la relación del padre con el evaluado durante su infancia.

Finalmente se puede decir que el evaluado se empeña por refugiarse a su


pasado, esto debido a que existen sucesos que no ha sabido cómo
resolverlos, los cuales provocan en el inestabilidad en sus emociones.

IX. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL Y FUNCIONAL:

Diagnóstico Multiaxial
 Eje I: Características Desafiantes
 Eje II: Rasgos Histriónicos
 Eje III: Ninguna
 Eje IV: Problemas con el grupo primario de apoyo
 Eje V: EEAG 90
X. PRONÓSTICO:
Por las diferentes evaluaciones y resultados el pronóstico del evaluado es reservado.

XII. RECOMENDACIONES:
- Es recomendable hablar con el evaluado sobre la solución de conflictos
dentro de la familia, las estrategias de intervención.
- Se le recomienda que participe de talleres o realice tareas manuales.
- Es recomendable la psicoterapia para el mejoramiento de sus deficiencias
en el área afectiva y social.
- Es necesario para la visita de sus familiares cercanos (madre) para
aumentar su nivel emocional.

Trujillo,…….de……..del 201….