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El Derecho a la Salud y la construcción de ciudadanía 1

Mario Rovere

El derecho a la salud es un enunciado sencillo y sin embargo requiere de muchas


explicaciones para poder enunciarlo aun como meta, deseo o valor, sin caer en el
riesgo de idealización.

Su concreción y universalización requiere del cumplimiento de un conjunto de


requisitos que incluyen una correcta conceptualización, la consolidación de
actores sociales que lo promuevan y defiendan, marcos legales adecuados y del
establecimiento de condiciones equitativas en varias esferas.

El concepto de equidad que en el entendimiento popular parece más técnico,


liviano o menos exigente que el de igualdad o el de justicia social es en realidad
un concepto muy potente, si se lo considera en su acepción jurídica como “el
perfeccionamiento de lo que es justo”. Esta perspectiva puede suponer que no
basta la igualdad sino que hace falta brindar más a quien mas necesita.

La asociación mas frecuente del derecho a la salud es con la equidad en la


atención que puede suponer la garantía del acceso igualitario a servicios de
salud de una calidad homologable. Se complejiza este concepto si suponemos
que esta equidad requiere de una adecuada asignación de recursos y que en
ocasiones el criterio de economía de escala colisiona con el de distribución
geográfica equitativa de los recursos lo que se verifica en sentido extremo en la
cobertura de las poblaciones rurales.

Allí no concluye la complejidad de esta equidad ya que además la idea de equidad


se construye en forma especular con referencia a la existencia de satisfactores, es
decir la disponibilidad de tecnología eficaz para resolver un problema de salud.
Siendo la disponibilidad de satisfactores-tecnologías un campo en constante
expansión (aún descartando las tecnologías de eficacia dudosa o poco
comprobable). Esto hace de la equidad en la atención se comporte un verdadero
objetivo-movil.

A esto debemos añadir que si se considera que la globalización incluye una amplia
e inmediata difusión de las nuevas tecnologías diagnosticas y terapéuticas y que
los medios de comunicación han diluido las fronteras y quebrado las barreras
geográficas y políticas resulta cada vez mas difícil concebir la equidad en la
atención como un concepto nacional. El enunciado “…a un coste que los países y
las comunidades puedan afrontar” tal como afirmaba la declaración de Alma Ata
puede volverse insuficiente e impracticable en tiempos de globalización en donde

1
Esta es una versión modificada del texto presentado en Rovere M. Educación en Salud Pública;
Relevancia, Calidad y Coaliciones Estratégicas. Publicación OPS/OMS Argentina 2006
podría contra argumentarse que “cada vez que surge en cualquier lugar del
planeta una tecnología eficaz para modificar favorablemente la historia natural o la
difusión de una enfermedad nace un derecho”.

La equidad en la atención resulta insuficiente si no se complementa con medidas


que tiendan a homologar los riesgos de enfermar, discapacitarse o morir por
causas evitables (en ocasiones se califica los daños como “fácilmente evitables”
para hacer referencia que los daños de los que hablamos admiten medidas o
técnicas preventivas relativamente simples o poco costosas). Este concepto que
podríamos denominar equidad en los riesgos supone que ninguna equidad es
completa si existen grupos sociales, barrios, grupos étnicos, localidades o países
expuestos a riesgos ambientales, económicos o políticos inaceptables.

El derecho a la salud y las dimensiones


complementarias de la Equidad
Desarrollo Equidad en la protección
Humano y reducción de los
Sustentable riesgos de enfermar,
como un modelo discapacitarse o morir por
equilibrado de causas evitables. Prevención de
interrelaciones y la exposición a contaminantes, a
sinergías favorables carencias nutricionales, ingreso
en lo social, lo mínimo, acceso a servicios de
económico y lo saneamiento, Promoción de la
ambiental entre Salud.
diferentes sectores

Reformas Equidad en la atención


Sanitarias y Accesibilidad económica
geográfica y cultural,
Derecho
Sectoriales
“progresivas”
disponibilidad de recursos y a
servicios de calidad y capacidad
especialmente resolutiva adecuada a la
la
aquellas que por sus
principios y sobre
complejidad del problema de salud
salud que se enfrenta, sin mas
todo por sus distinción que la que el estado
resultados se de necesidad determine.
orientan hacia una
mayor inclusión

Equidad en la
información
Democracia y en la distribución del
participativa, saber y del poder en
Gobernancia salud acceso a información
entramando los comprensible sobre la
esfuerzos prevención y tratamiento
sectoriales hacia oportuno de los problemas de
formas más salud y la generación de canales
profundas de concretos para una
participación social, participación activa de los
cogestión y individuos y las comunidades en
autogestión un marco de respeto por la
diversidad cultural y de fuerte
empoderamiento ciudadano
Estas “equidades” requieren un imprescindible complemento con la adecuada
difusión de la información, que sustente al mismo tiempo un máximo de autonomía
y toma de decisiones informada como ciudadano y como usuario de los servicios
de salud. Lo que se puede denominar una equidad en el acceso a la
información pertinente y comprensible, que permita una amplia
participación, es decir una equidad en la distribución del saber y del poder
en salud.

Las esferas de la investigación, la gestión sanitaria, los procesos de formación de


políticas de salud, la comunicación social y las instancias de participación
ciudadana han estado extremadamente desconectadas hasta el presente y es
auspicioso la promoción de experiencias crecientes de diálogo entre estas
instancias en el propio ámbito de aplicación de las investigaciones. Es mas bien
un fenómeno reciente 2 la preocupación por una adecuada democratización del
conocimiento científico que aceleré los procesos de difusión de conocimientos
pertinentes, fortalezca la interrelación multidireccional entre estas esferas de
actividad y favorezca los procesos de control social de los ejes de la producción
científica, particularmente en momentos como los actuales en donde nos
encontramos en las fronteras de descubrimientos y aplicaciones de repercusiones
insospechadas para la humanidad 3 .

En este sentido resulta de vital importancia considerar que el derecho a la salud


requiere la mas estrecha colaboración e interrelación entre quienes producen
conocimiento, los medios de difusión, los profesionales de salud, los
investigadores y los tomadores de decisión que brinden sustento a una
participación ciudadana informada.

La fluida interrelación entre información, saber y poder explica de que forma se


puede interpretar -en el contexto de procesos concretos de empoderamiento- a la
equidad en la información como una herramienta para la construcción de
democracia, favoreciendo procesos de toma de decisión crecientemente
participativos.

De esta forma equidad en la atención, equidad en los riesgos y equidad en la


distribución de la información (saber- poder) configuran un trípode orientado a
la concreción del derecho a la salud.

La casi totalidad de los procesos de Reforma Sectorial encaradas por los países
de la Región en los 90’s se orientaron, al menos en sus enunciados, a garantizar
2
ver entre otros los trabajos de Brown H “Toward a democratic Science”;scientific Narration and
Civic Communication”1998 o Gregory J y Miller S. Science in Public; Communication Culture and
Credibility 1998
3
Entre otras experiencias vale la pena mencionar las conferencias de Consenso Ciudadano que
basadas en una experiencia pionera del Board Danes de evaluacoion de tecnolog[ias se ha
generalizado en los paises anglosajones.
la equidad en la atención de la salud –sin embargo en muchos casos la
preocupación por el alcance de otros objetivos como el autofinanciamiento o la
procura de la generación de mecanismos de competencia y facilidades para la
instalación de nuevos agentes económicos instaló tensiones que no siempre se
dirimieron, en los hechos, en el sentido de la equidad.

Las propuestas de Desarrollo Humano Sustentable sirven para enmarcar un


conjunto de medidas concretas que pueden servir como ejes de orientación para
promover la salud y reducir los riesgos de enfermar, discapacitarse o morir por
causas evitables. La perspectiva resulta de gran utilidad para romper las fuertes
asimetrías que colocan al desarrollo social en una función subordinada, supletoria
o compensadora de la política económica, al contrario la idea de generar sinergias
y reforzamientos recíprocos entre los sectores resulta de especial interés y otorga
a cada sector un rol y una responsabilidad en momentos de reconstrucción. Así lo
social, lo ambiental, lo económico, lo científico-tecnológico, lo cultural interactúan y
contribuyen a consolidar un nuevo modelo de desarrollo.

Los ejes de Democracia, Gobernancia 4 y Salud, llaman la atención sobre la


necesidad de profundizar los procesos de democratización y de generar canales
de participación que fortalezcan formas de expresión ciudadana y pueden resultar
sustanciales para el alcance de la equidad en la distribución, circulación y
accesibilidad del saber y en la democratización de la toma de decisiones en el
campo de salud.

La consolidación de valores respaldados en legislación e instalados en la cultura


de una sociedad resultan un requisito necesario pero no suficiente para la
construcción de ciudadanía. La propia noción de ciudadanía se ha extendido
mucho más allá de los derechos políticos y hoy resulta cada vez mas evidente que
no hay democracia sin una equitativa distribución del ingreso, sin el efectivo
ejercicio de los derechos sociales, sin canales que faciliten una participación
activa de la población.

En éste sentido resulta clave señalar que la construcción de ciudadanía requiere


de una convergencia entre derechos y responsabilidades con actores y fuerzas
sociales concretas que los respalden, que los defiendan que los expresen
impidiendo que éstos valores permanezcan en un nivel declarativo y facilitando
que se constituyan en agenda de amplios sectores de la sociedad: organizaciones
comunitarias, trabajadores de salud, sindicatos, ONGs, asociaciones
profesionales, universidades, partidos políticos, etc.

4 Neologismo por governance, mecanismos sociales de auto regulación y control cruzado que se

traducen inadecuadamente como gobernabilidad.