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AUTOR

Durval Alex Gomes e Costa

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM).


Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infec-
ciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista
do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas,
Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospi-
tal do Servidor Público Estadual de São Paulo.
APRESENTAÇÃO

Neste guia, cada capítulo aborda um exame diferente, constituindo-se em


uma alternativa à literatura especializada na melhor interpretação possível
de exames laboratoriais. Essa estrutura oferece ao profissional médico toda
a confiança de que ele necessita, e que, muitas vezes, pode vir a sentir falta,
no tocante às particularidades e aos procedimentos essenciais antes da
abordagem terapêutica.
ÍNDICE
1. Hemograma..................................................................................9
1. Introdução...................................................................................................9
2. Avaliação da série vermelha..................................................................9
3. Características específicas das hemácias..........................................11
4. Leucograma ............................................................................................. 13
2. Análise de exames de urina..................................................... 17
1. Aquisição do material (coleta de urina tipo I).................................. 17
2. Características físicas e dos componentes do exame de urina tipo I....19
3. Infecção do trato urinário.................................................................... 20
4. Diagnóstico laboratorial........................................................................ 21
3. Gasometria arterial e venosa..................................................25
1. Informações do exame...........................................................................25
2. Análise dos principais distúrbios do equilíbrio acidobásico........27
4. Líquido cerebrospinal – liquor ................................................33
1. Introdução.................................................................................................33
2. Punção liquórica..................................................................................... 34
3. Locais de coleta ......................................................................................35
4. Análise diferencial em doenças infecciosas.................................... 36
5. Exames adicionais na coleta .............................................................. 38
5. Líquido pleural........................................................................... 41
1. Introdução.................................................................................................41
2. Local de punção da toracocentese.................................................... 42
3. Análise do líquido pleural..................................................................... 43
4. Exsudato versus transudato............................................................... 44
5. Cultura no líquido pleural ................................................................... 46
6. Líquido ascítico..........................................................................49
1. Introdução................................................................................................ 49
2. Locais de punção.................................................................................... 50
3. Diferenciação entre exsudato e transudato................................... 50
4. Outros exames do líquido ascítico..................................................... 51
5. Cultura do líquido ascítico....................................................................52
7. Espermograma...........................................................................53
1. Introdução.................................................................................................53
2. Características físicas ...........................................................................53
3. Características laboratoriais............................................................... 54
4. Condições que podem tornar inadequado o espermograma.....55
8. Marcadores tumorais................................................................ 57
1. Introdução.................................................................................................57
2. Descrição dos principais marcadores............................................... 58
9. Bioquímica sanguínea ..............................................................69
1. Introdução................................................................................................ 69
2. Avaliação da glicemia e alterações glicídicas.................................. 69
3. Avaliação da função renal..................................................................... 71
4. Avaliação dos distúrbios hidroeletrolíticos......................................72
5. Alterações na concentração de sódio................................................73
6. Alterações na concentração de potássio..........................................74
7. Alterações na concentração de cálcio................................................75
8. Distúrbios na concentração de magnésio........................................76
9. Avaliação de distúrbios relacionados ao ferro................................76
10. Avaliação das proteínas totais e frações........................................77
11. Avaliação de lipídios séricos................................................................79
12. Avaliação das funções hepática e canalicular................................81
13. Alterações pancreáticas..................................................................... 83
14. Avaliação da função cardíaca............................................................ 83
10. Diagnóstico laboratorial nas principais doenças infecciosas......87
1. Introdução................................................................................................ 87
2. HIV.............................................................................................................. 89
3. Hepatite A................................................................................................ 94
4. Hepatite B................................................................................................ 95
5. Hepatite C..................................................................................................97
6. Outras hepatites virais......................................................................... 98
7. Sífilis........................................................................................................... 98
8. Tuberculose ...........................................................................................100
11. Exames diagnósticos em fezes ..............................................105
1. Protoparasitológico de fezes............................................................. 105
2. Diagnóstico das parasitoses pelos exames de fezes.................. 106
3. Coprocultura............................................................................................111
4. Outros exames nas fezes.....................................................................111
12. Exames em Endocrinologia.....................................................113
1. Tireoide .................................................................................................... 113
2. Paratireoides ......................................................................................... 115
3. Hormônios em exames ginecológicos............................................. 116
4. Hormônios masculinos....................................................................... 120
5. Hormônios da adrenal........................................................................ 120
6. Hormônios em Endocrinologia e os tumores associados..........123
13. Exames de identificação direta.............................................. 125
1. Introdução...............................................................................................125
2. Bacterioscopia – teste de Gram........................................................125
3. Micológico direto...................................................................................127
4. Gota espessa......................................................................................... 128
14. Coagulograma...........................................................................131
1. Introdução............................................................................................... 131
2. Análise inicial ......................................................................................... 131
3. Análise de alterações na hemostasia..............................................134
4. Exames complementares....................................................................136
15. Antibiograma........................................................................... 139
1. Antibiograma: quando indicar?..........................................................139
2. Analisando um antibiograma: compreendendo as
informações apresentadas............................................................... 140
3. Bactéria no antibiograma: infectante ou colonizante?...............143
16. Exames em Reumatologia......................................................145
1. Introdução...............................................................................................145
2. Ácido úrico e exames relacionados..................................................145
3. VHS, PCR, ASLO, anti-DNAse B e anti-hialuronidase................. 146
4. Fator reumatoide .................................................................................147
5. Fator antinúcleo (FAN)........................................................................ 148
5
Líquido pleural

1. Introdução
O espaço pleural é a região
entre a caixa torácica e a
camada serosa que envolve
o pulmão, chamada pleura.
Esse espaço é virtual, pois
não é ocupado por ar nem lí-
quidos, existindo apenas vá-
cuo para expansão pulmonar
durante o ato da respiração.
Em várias situações anôma-
las, pode ocorrer drenagem
de líquidos para essa região, Figura 1 - Derrame pleural à direita. Note uma área sem qualquer sinal
formando o que se chama de aeração na base direita, com escorrimento do líquido para a base (o
de derrame pleural. Podem- paciente está em pé no momento do exame). Muitas vezes o diagnóstico
acontece por acaso, já que a dor é confundida com dor na coluna ou dor
-se acumular líquidos inters-
muscular
ticiais, purulentos, sangue
ou quilo (líquido proveniente
da drenagem linfática).
Quando ocorre o derrame
pleural, o acúmulo de lí-
quido provoca dificuldade
de expansão pulmonar e,
com isso, dor ao respirar, o
sintoma inicial. A dor é des-
crita como pontada (dor
pleurítica), no ato da inspi-
ração. Em grandes volumes
de líquidos, a insuficiência Figura 2 - Em algumas situações o derrame é loculado, e, mesmo com o
respiratória pode se insta- paciente em pé, não ocorre o “escorrimento” do líquido para a base. Nesses
lar, sendo necessária venti- casos, a loculação está relacionada ao espessamento da pleura na região e
a formação de verdadeiros “locos” de líquido. A punção, nesses casos, pode
lação mecânica para o tra-
ser mais complicada, necessitando de exames de imagem para a realiza-
tamento. ção, como a ultrassonografia
42 GUIA DE INTERPRETAÇÃO DE EXAMES

Se a punção for feita nesta região, haverá


maior risco de sangramentos e de neurites
pós-punção, por lesão nervosa.
É necessário que a posição do paciente facili-
te a punção. Assim, ele deve estar sentado (a
gravidade ajuda a manter o líquido na parte
mais baixa do hemitórax acometido) e fazen-
do protrusão das costas. Isso quer dizer que
o paciente deve ficar abraçando algo. Desta
maneira, a punção será mais efetiva.

Figura 3 - Tomografia com derrame pleural encistado for-


mando loculação (seta vermelha). Note área de espessa-
mento entre o pulmão (preto) e a loculação (cinza-claro)
– esta é a causa de estar encistado, podendo ser decor-
rente de infecção prolongada ou de punções de repetição

2. Local de punção da toraco-


centese
Toracocentese é o nome dado ao procedi-
mento de coleta do derrame pleural. Em
situações como essa, pode ser feita punção
guiada por ultrassonografia ou outro exame
de imagem (como tomografia) em qualquer Figura 4 - Posição típica para toracocentese “às cegas”.
lugar do tórax. Entretanto, a coleta guiada Lembrar que, apesar de ser “às cegas”, a semiologia e
por exame de imagem é exceção, reservada o exame de raio x são muito importantes no momen-
a casos em que há derrame pleural encista- to da coleta. A recomendação é que se leve o exame
do ou a casos de punção de repetição. Para de raio x para a beira do leito e se ausculte e percuta
exaustivamente antes da punção. Não é incomum erro
a maioria, a punção é feita “às cegas”, com por tentativa de toracocentese no lado contrário ao do
base na clínica do paciente, na semiologia derrame pleural
(em locais onde a ausculta está abolida, a
percussão é opaca e a pectorilóquia é áfo-
na) e no exame de imagem simples (raio x
de tórax prévio).
Utilizando esses dados iniciais, consegue-
-se determinar o lado do derrame (se direito
ou esquerdo) e a sua altura (até que costela
está alcançando). Entretanto, o ponto onde
está definido o local da punção longitudinal-
mente é definido como a linha imaginária
vertical, que passa na altura da escápula,
face medial, com local abaixo dela (da es- Figura 5 - Além de toda a área demonstrada, a tora-
cápula), sempre na face superior da coste- cocentese deve se preocupar com o local da punção
la (arco costal). A punção deve ser feita na próximo ao gradeado costal. Punções na parte inferior
borda superior da costela, pois na borda in- da costela podem ocasionar lesões de vasos sanguíne-
ferior passam o feixe nervoso e o vascular. os ou de nervos intercostais, levando a complicações
como neurites ou sangramentos
13
Exames de identificação direta

1. Introdução de espécies, a bacterioscopia é essencial


para evitar óbitos. A realização de bacte-
Diversos exames podem ser identificados rioscopia no exame de líquido cerebrospinal
de maneira direta, por meio da observação (o liquor) permite a identificação e o início
do agente causador. Muitos deles sequer do tratamento logo após a coleta, diminuin-
precisam de corantes ou de substâncias do a mortalidade por doenças que podem
que facilitem a visualização, bastando um matar em horas.
microscópio e a experiência de um exami- A coloração de Gram (ou técnica de Gram)
nador com conhecimento. Por vezes, um he- considera basicamente a estrutura das bac-
mograma simples está repleto de plasmó- térias. Todas elas têm parede celular, mas a
dios, mas pela falta de experiência o profis- membrana lipídica é diferente entre Gram
sional do laboratório não os identifica. Isso positivas e Gram negativas. Essa membra-
também pode ocorrer com blastos numa na é mais espessa em Gram positivas, por
leucemia (assunto já abordado no capítu- isso, quando essas bactérias são tratadas
lo de avaliação do hemograma). Como são com determinada substância, não há libera-
inúmeras as possibilidades de diagnóstico ção de corante quando se tenta removê-lo.
de maneira direta, o objetivo deste capítulo A técnica utiliza basicamente cristal violeta
não é detalhar todas, mas falar de 3 exames (corante), lugol (fixador) e etanol acetona
na vida diária do médico: os exames de bac- (solvente). O procedimento é resumido a
terioscopia (Gram), o micológico direto e a seguir:
gota espessa.

2. Bacterioscopia –
teste de Gram
Este exame mudou completa-
mente a noção das bactérias e
possibilitou a classificação des-
tas em grupos, o que melhorou
o diagnóstico, guiou o tratamen-
to e consequentemente dimi-
nuiu a mortalidade de doenças
causadas por bactérias. Ainda
hoje, na era da automação e da
identificação computadorizada Figura 1 - Técnica laboratorial para coloração de Gram
126 GUIA DE INTERPRETAÇÃO DE EXAMES

A maneira como o técnico de laboratório faz


o método de Gram também é importante.
Se o corante de violeta não for colocado de
maneira apropriada pelo tempo adequado,
poderá ocorrer pouca fixação, o que leva a
pensar que uma bactéria Gram positiva pos-
sa ser negativa. Ao contrário, se for deixado
para descorar com álcool por muito tempo,
poderá ocorrer a desnaturação da bactéria,
acarretando no diagnóstico incorreto de
uma Gram negativa, pela agressividade na
descoloração.
Figura 3 - Assim como a imagem da Figura 2, esta é de
Além da informação básica do método de um Gram positivo. Notar a coloração mais roxa. Nes-
te caso, trata-se de cocos Gram positivos aos pares
Gram (em bactérias Gram positivas ou Gram
(Staphylococcus)
negativas), a bacterioscopia fornece os da-
dos da morfologia da bactéria, essencial ao
diagnóstico. Portanto, avalia-se se uma bac-
téria é um coco, diplococo, bacilo, bacilococo
etc.
Algumas bactérias, por serem muito pe-
quenas, não coloram adequadamente pelo
método de Gram. É o caso das espiroquetas
(como o Treponema pallidum, que causa
sífilis, ou Leptospira, que causa leptospiro-
se). Nestes casos, outros métodos diagnós-
ticos devem ser tentados. Outras bactérias,
como Nocardia e Mycobacterium, reque-
rem técnicas especiais para coloração, pois Figura 4 - No caso do Gram negativo, a coloração é
mais clara e avermelhada. Neste caso, a morfologia
no método de Gram seriam imperceptíveis. demonstra bacilos Gram negativos (E. coli)
A despeito dessas exceções, a maioria das
bactérias pode ser identificada pelo méto-
É importante dizer que a metodologia de
do de Gram, e este deve sempre ser solici-
Gram não identifica a bactéria. Para isso,
tado.
são necessários outros métodos químicos,
classificando-a até a identificação. Então,
por que o exame é tão importante? Simples:
a resposta terapêutica é mais bem guiada ao
se saber que determinado antibiótico elimi-
na melhor bactérias Gram positivas ou Gram
negativas. No caso específico de uma menin-
gite bacteriana, por exemplo, esse exame é
essencial para guiar o perfil da bactéria. Se o
laboratório indica que é um diplococo Gram
negativo, por exemplo, indica provável infec-
Figura 2 - Coloração feita identificando bactérias Gram
ção por Neisseria meningitidis. Como é uma
positivas. Notar que a morfologia também é vista na doença que mata em até 6 horas no sistema
imagem (cocobacilos Gram positivos) nervoso central, essa informação é impor-