FICHA DE FILIAÇÃO

RENOVAÇÃO NUNERO FOTO 3X4

CARTEIRA NOVA

NOME

ACADEMIA

DATA DE NASCIMENTO FAIXA DO ATLETA

PROFESSOR

ENDEREÇO DO ATLETA

NUMERO COMPLEMENTO

BAIRRO
CEP CIDADE UF

TEL / RESIDENCIAL CELULAR

EMAIL

PROFISSÃO
DECLARAÇÃO
Vem requerer a Federação Paranaense de Jiu-Jitsu Brasileiro
a sua afiliação .Declara , que esta em dia com rigorosa avaliação médica , para a realização de competições para o ano
em questão, ciente de que a organização do evento não se responsabiliza por quaisquer problemas que possam ser desencadeados
por eventuais restrições advindas de sua saúde; declaro estar ciente dos riscos inerentes da pratica do jiu-jitsu tais como
a ocorrência de lesões corporais oriundas de impactos ou aplicações de tecnicas, isentando a FPJJB de de toda e qualquer
responsabilidade que disso possa decorrer ; Autorizando ainda, o uso de sua , imagem em qualquer veiculo que divulgue o
evento ou a propria FPJJB .
AUTORIZAÇÃO DA AGREMIAÇÃO
___________________________________(nome do responsável técnico da agremiação),_____________________
(nome da agremiação)/________________(n.º da agremiação), autorizo o aluno, acima qualificado, a filiar-se na Federação
Paranaense de Jiu-Jitsu Brasileiro. Declaro outrossim, que ele encontra-se apto física e mentalmente podendo competir com
a faixa____________________ Data _____/______/_______

____________________________________________ ______________________________________________
(assinatura do responsável técnico da agremiação) (assinatura do atleta ou do responsável menor de idade)