Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS KLIEN
Pasien dengan Tn. I berumur 46 tahun jenis kelamin laki-laki.
Pasien berasal dari suku jawa dan beragama islam. Pasien tinggal bersama
istri dan anaknya di Boyolali. Diagnosa medik yang ditegakkan adalah
Skizofrenia Paranoid. Informan pengkajian didapatkan dari pasien dan
perawat pada hari Sabtu, 2 September 2017 pukul 10.00 WIB. Penanggung
jawab pasien adalah istri dari pasien bernama Ny. S yang berusia 41 tahun.
II. RIWAYAT PENYAKIT
Pasien mengatakan sudah berkali-kali dibawa ke RSJ oleh
keluarganya. Pasien mengatakan masuk RSJ karena seminggu terakhir
sering mondar-mandir ke rumah tetangganya. Pasien masuk RSJ pada
tanggal 31 Agustus 2017 pukul 10.30 WIB dengan riwayat pasien
mengatakan saat dirumah merasa kebingungan sering mondar-mandir
kerumah tetangga. Pasien mengatakan susah tidur sehingga keluarganya
menghubungi pihak rumah sakit dan pihak rumah sakit menjemputnya
untuk dibawa ke RSJ.
III. PREDISPOSISI
a) Pengalaman gangguan jiwa masa lalu
Pasien dibawa ke RSJ pertama kali pada tahun 2000 karena tertekan
dengan persaingan pekerjaan dan sering di marahi oleh istri. Terakhir
masuk rumah sakit tahun 2015 setelah berhenti bekerja dan pasien
mendengar bisikan untuk mati dan membunuh anaknya. Pasien juga
meyakini bahwa pasien memiliki kekuatan matahari karena pasien
mengatakan matahari menolong dirinya saat dia diborgol oleh polisi
kemudian borgol tersebut lepas dan saat pasien melihat matahari, pasien
mengatakan matahari tersebut berada pada mata pasien sebelah kanan,
dan pasien mengatakan di mata kirinya memiliki mahkota dan pasien
mengatakan mahkota tersebut membuat klien semakin memiliki tenaga
yang semakin kuat.
b) Pengobatan sebelumnya
Pasien belum pernah berobat ke pengobatan alternatif ataupun dukun
atau ustad. Pengobatan pertama langsung di bawa keluarga ke rumah
sakit jiwa.
c) Riwayat kekerasan
Pasien mengatakan pada tahun 2014 pernah memukul kepala desa dan
di borgol kemudan dibawa oleh polisi ke RSJ. Di rumah istri pasien
sering memarahinya namun tidak sampai ke kekerasan fisik.
d) Riwayat keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
sebelumnya
e) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan bahwa pasien mempunyai masalah dengan teman
sepekerjaan. Disana ada masalah dengan teman karena teman ingin
mengambil jabatan klien dan klien merasa marah dengan temannya.
Saat sudah terjadi pertengkaran itu klien tidak bisa tidur, kemudian
pasien pulang, setelah dirumah pasien bertengkar dengan istrinya.
Masalah dengan temenanya ini yang membuat klien merasa terganggu
dan merusak konsentrasi kerjanya selama bekerja.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Koping
V. FISIK
1. TTV : N = 80 x/menit
T = 120/80 mmHg
RR = 18x/menit
S = 36,5°C
2. Ukur : TB = 162 cm
BB = 80 kg
3. Keluhan Fisik : □Ya (√) Tidak
VI. GENOGRAM
Gambarkan genogram minimal 3 generasi
Keterangan
= Laki-laki
= Perempuan meninggal
= Garis keturunan
= Klien
= Meninggal
= Tinggal serumah
Jelaskan: Pasien mengatakn tinggal bersama istri dan ketiga anaknya, pasien
mengatakan anak yang pertama sudah SMA. Pasien mengatakan didalam
keluarga yang sering mengambil keputusan adalah istri dan yang menjadi
tulang punggung keluarga adalah istrinya. Pasien mengatakan istrinya
membuka warung kelontong dirumahnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Gambar diri
Pasien mengatakan warna rambutnya hitam, mata berwarna coklat,
kulit berwarna coklat. Pasien mengatakan tinggi badannya 162 cm,
berat badan 80 kg, gigi berwarna putih dan hidungnya pesek. Pasien
mengatakan menyukai bagian tubuhnya yaitu bagian kemaluan
karena enak untuk berhubungan. Pasien mengatakan bagian tubuh
yang tidak disukai adalah hidung karena hidungnya pesek. Pasien
mengatakan menerima keadaanya yang seperti ini.
b. Identitas
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seoarang laki-laki berusia
46 tahun dan sudah menikah. Sekarang pasien berperan sebagai
kepala keluarga dan ayah dari 3 orang anak. Pasien mengatakan
pekerjaannya sebagai pelayar.
c. Peran
Pasien mengatakan sebagai kepala keluarga ia tidak bekerja.
Kegiatan dirumah adalah keluar dan selalu main di tetangganya, saat
pasien kambuh mengalami marah-marah dan susah tidur.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulang agar bisa berkumpul kembali
dengan keluarganya. Setelah pasien pulang ingin kembali
beraktivitas dirumah seperti berkebun. Pasien mengatakan dulu cita-
citanya menjadi pelaut, namun sekarang pasien hanya berharap
segera pulang dan berkebun di rumah. Pasien berharap agar
penyakitnya tidak kambuh lagi.
e. Harga diri
Pasien mengatakan tentang perannya sebagai suami dan ayah dari 3
anak. “saya senang mbak sebagai ayah dari 3 anaksaya selalu
menyayangi mereka mbak”.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah
ibunya dan ketiga anaknya. Jika ada masalah pasien menceritakan
dan meminta tolong kepada istrinya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
Sebelum sakit: Pasien mengatakan ia selalu berkumpul bersama
teman-temannya dan mengikuti kegiatan di masyarakat.
Setelah sakit: Pasien mengatakan selama sakit jarang berkumpul
bersama teman-temannya.
Masalah Keperawatan: Menarik diri
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain. Pasien mengatakan sebelum sakit mudah untuk
berinteraksi dengan orang lain.
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien beragama Islam dan percaya adanya Tuhan YME. Pasien
mengatakan bahwa penyakit gangguan jiwa disebabkan karena
jengkel. Klien mengatakan bahwa penyakitnya hanya cobaan dan
apabila bersabar akan segera sembuh. Klien merupakan suku jawa,
masyarakat menganggap gangguan jiwa disebabkan karena suka
marah-marah
b. Kegiatan Ibadah :
Pasien mengatakan selama dirumah jarang sholat, dan selama di
RSJD pasien juga jarang sholat.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan □ Ya □ Tidak
Klien mengatakan akan minum obat teratur setelah pulang dari
RSJ karena tidak mau kambuh dan di rawat di RSJ. Dalam perawatan
dan pengobatan di RS klien selalu mengikuti anjuran dari perawat.
Pada saat sudah pulang kerumah diharapkan klien rutin kontrol ke
RSJD dr. Arif Zainudin jika obat habis.
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makan □ Ya □ Tidak
Menjaga kerapian rumah □ Ya □ Tidak
Mencuci pakaian □ Ya □ Tidak
Pengaturan keuangan □ Ya □ Tidak
Rencana kegiatan pasien didalam rumah biasa akan membantu
kerapian rumah, pasien biasa mencuci pakaiannya sendiri, membantu
menyiram tanaman.
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja □ Ya □ Tidak
Transaportasi □ Ya □ Tidak
Lain-lain □ Ya □ Tidak
Jelaskan :Rencana kegiatan pasien diluar rumah pasien ingin
kembali bekerja di rumah seperti berkebun.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
X. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
(√) Bicara dengan orang lain □ Minum Alkohol
□ Mampu menyelesaikan masalah □ Reaksi lambat/ berlebih
□ Teknik relaksasi □ Bekerja berlebihan
□ Aktifitas konstruktif (√) Menghindar
□ Olahraga □ Mencederai diri
Jelaskan :
Adatif : Selama di RSJ klien melakukan komunikasi dengan orang
disekitarnya
Maladatif: Saat di rumah jika klien marah atau jengkel menghindar dan
menyendiri
FASE TERMINASI
P: bapak I, kita tadi sudah berdiskusi Summarizing Mengorganisir dan
tentang hubungan bapak I dalam meringkas apa yang
keluarga dan masyarakat. bapak I sudah dilalui
tidak ada hambatan untuk
berkomunikasi, tapi bapak I sulit
untuk percaya dengan orang lain.
Baiklah bapak I, sudah 10 menit
kita berdiskusi tadi. Kita cukupkan
diskusi untuk hari ini. Mengangguk , fokus
K: Iya mbak. mata (+)
P: Bagaimana perasaan bapak I setelah Reflecting Menggali perasaan
kita berdiskusi tadi? klien saat ini
K: Rasanya senang mbak Tertawa
P: Iya sudah. Bagaimana kalau besok Offering self, Membuat diri perawat
pagi jam 08.00 saya temani bapak Broad opening tersedia
untuk latihan terapi bapak?
K: iya mbak. Terapinya apa? Kontak mata (+)
P: Namanya terapi progresif, ditunggu Giving information Memberikan fakta
besok saja seperti apa terapinya ya? yang dibutuhakan
K: Iya mbak, jadi penasaran. Tersenyum klien
P: Baik bapak I, sekarang silahkan Giving recognition Mengakui
melanjutkan aktivitasnya ya.. menunjukkan
persiapan rehab ya pak? kesadaran
K: Iya mbak. Terimakasih. Tersenyum
Nama : Tn. I
Hari/ tanggal : Rabu/ 06 September 2017
Diagnosa : Resiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
Tindakan : mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
JAM IMPLEMENTASI INTERAKSI PERAWAT TEHNIK RASIONAL EVALUASI Paraf /
PASIEN KOMUNIKASI nama
VERBAL NON VERBAL TERAPEUTIK perawat
11.00 Fase Orientasi
P: Assalammualaikum Berdiri disamping Broad opening, Making Memberikan S: pasien mengatakan
pak I, wah pak kelihatan pasien sambil Observation kebebasan pada
mudah terpancing
senang ya , coba pak I mengulurkan tangan pasien untuk
emosi dan suka
ceritakan pada saya apa untuk berjabatan menjawab sesuai
marah-marah
yang membuat pak I dengan pasien, keinginan pasien O: pasien kooperatif
senang posisi terbuka pada Pasien tenang
pasien Pasien focus
Pasien dapat
K: walaikumsalam, saya Menatap perawat mengulang kembali
baik mbak, tadi saya dan berjabat tangan teknik nafas dalam
habis rehab mbak dengan perawat A: Pasien akan
melakukan teknik
P: oh jadi bapak I tadi Validation, nafas dalam ketika
sudah rehab ya pak, wah -mempertahankan Reinforcement merasa emosi, ingin
bagus sekali kontak mata memukul atau ingin
K:iya mas melempar barang.
-menatap perawat P:mengevaluasi
P: pak I kita kemarin dan tersenyum Offering self menawarkan diri tentang teknik nafas
sudah janjian untuk -mempertahankan tanpa respon dalam
berdiskusi pada hari ini.. kontak mata dengan bersyarat
bagaimana apa pak I pasien
bersedia?
K: iya mbak. saya mau - menatap perawat
berdiskusi dan mengangguk
Fase Kerja
11.05 P: baik bapak begini Melihat ke pasien Giving Information memberikan
caranya, yang pertama dan bersiap untuk informasi yang tepat
bapak I maunya duduk mempraktikkan pada pasien
atau bersandar? Yang
kedua bapak I tarik napas
melalui hidung keluarkan
melalui mulut, na untuk
tarik nafas ini nanti yang
mengembung bagian
perut ya pak.. coba bapak
praktikkan
K: (pasien Mempertahankan
mempraktekkan) kontak mata
Fase Terminasi
11.20 P:baiklah pak I.. tadi kan Melihat pasien dan Restating
saya sudah mengajarkan Tersenyum
kepada bapak teknik
nafas dalam.. na sekarang
coba bapak ulangi
kembali bagaimana cara
teknik nafas dalam..
K: iya mbak baik (pasien Melihat perawat
mempraktekkan)