TEAM : DESARROLLO DEL MODULO EDUCATIVO

Fecha : ………………………………………

SESIÓN TEÓRICA: 2 HORAS ( 11.45 am – 1.45 pm ) Aula de Segunda Especialización –UNT Hospital
Belén Dr Alfredo TRIVEÑO RODRIGUEZ

SESION PRACTICA: DISCUSIÓN DE CASOS CLINICOS ( 3 pm – 5pm ) Facultad de Medicina UNT, en 4

Sub grupos con 4 docentes del Dpto. de Cirugía

OSCE CON PACIENTE SIMULADO ( 5 pm- 6 pm ) Facultad de Medicina UNT

EVALUACIÓN: POST TEST (6.05 pm – 6.30 pm)

GUIA PARA LA DISCUSION DE LOS 4 CASOS CLINICOS DE TRAUMA

Los 4 casos clínicos serán discutidos en 4 grupos de estudiantes, cada grupo bajo la dirección de un
Instructor (Profesor del Departamento de Cirugía), en un tiempo de 15 a 20 minutos. Después del
cual los grupos de estudiantes rotarán siguiendo el orden: Escenario 1, Escenario 2, Escenario 3 y
Escenario 4. Cada Instructor tendrá un Escenario fijo.

OBJETIVO PRINCIPAL DE LA DISCUSIÓN EN LOS 4 ESCENARIOS:

Será enfatizar y revisar el orden de abordar al paciente traumatizado que se presenta con lesiones
múltiples según las prioridades señaladas en el TEAM/ATLS. Un punto importante en la discusión,
es que no es necesario que el alumno reconozca específicamente que lesión trae el paciente, sino
reconocer que las lesiones que presenta pueden estar afectando la vía aérea, la respiración, la
circulación. Por tanto el abordaje deberá siempre seguir el orden del ABC en todos los casos
independientemente de las lesiones específicas que presente el paciente. Por ejemplo una herida
facial sangrante con fractura de maxilar puede ser espectacular, pero no significa que esta debe ser
manejada inmediatamente, sino debe primero abordarse la vía aérea.

Al final de la discusión en cada escenario, el estudiante debe entender claramente la justificación

de la valoración primaria y la necesidad de un enfoque organizado para el manejo inicial de un
paciente traumatizado con lesiones múltiples, basados en los principios del ATLS.

ESCENARIO 1:

DISCUSION DEL CASO DE UN PACIENTE TRAUAMATIZADO CON LESIONES MULTIPLES

CASO CLÍNICO 1:

HOMBRE DE 32 AÑOS, CHOFER, ADMITIDO A EMERGENCIA DESPUES DE CHOCAR SU VEHÍCULO

FRONTALMENTE CON OTRO. LOS BOMBEROS INFORMAN UNA PERDIDA DE LA CONSCIENCIA DE 5
MINUTOS Y HABLABA INCOHERENCIAS DURANTE EL TRANSPORTE AL HOSPITAL. AL MOMENTO DEL
INGRESO SE PRESENTA QUEJUMBROSO, CON RESPIRACION LABORIOSA, SANGRADO PROFUSO EN
LA CARA, A NIVEL DEL SURCO NASOGENIANO. FC: 96x´, FR: 34x´, P/A: 85/60, GLASGOW: 15. SE
OBSERVA INGURGITACIÓN YUGULAR, DISMINUCIÓN DEL MV EN HEMITORAX DERECHO,
ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO, EQUIMOSIS EN REGION PUBICA Y PERINEAL, DEFORMINDAD
DEL MUSLO DERECHO, DOLOROSO Y PIE ROTADO HACIA ADENTRO. LAS PREGUNTAS PARA LA
DISCUSIÓN SON:

1.- Cuál es el orden de prioridades en el manejo de este paciente?

2.- Cuál es la definición de Neumotórax a tensión?

3.- Cuál es el manejo inmediato del Neumotórax a tensión?

4.- En que momento abordará el sangrado profuso?

5.- Cuál es el momento de abordar las fracturas óseas?

6.- Cómo abordará inicialmente una fractura de pelvis?

En este caso, la discusión empieza enfatizando las prioridades del manejo en paciente severamente
lesionado siguiendo los principios del TEAM/ATLS. Esto incluye primero el control de la vía aérea,
el soporte ventilatorio, después el manejo del sangrado y el acceso venoso periférico tomando
muestra para las pruebas cruzadas.

En este caso, además deberá enfatizarse el orden de manejo del neumotórax a tensión que
presenta el paciente (respiración laboriosa, FR: 34x´, disminución del MV la ingurgitación venosa
yugular) quedando establecido que primero se hará la descomprensión del hemitórax derecho con
una aguja gruesa seguida del drenaje pleural.

Se discutirá el momento de hacer la estabilización inicial de las fracturas de fémur, pelvis y los
principios fundamentales para el manejo inicial de estas. Deberá quedar establecido no insertar un
catéter urinario por la probabilidad de lesión uretral.

ESCENARIO 2:

DISCUSION DEL CASO DE UN PACIENTE EN FALLA RESPIRATORIA CON TRAUMA PENETRANTE

DE TÓRAX

CASOS CLÍNICO 2:

HOMBRE JOVEN DE 16 AÑOS, TRAÍDO A EMERGENCIA DESPUÉS DE HABER PARTICIPADO EN UNA

PELEA DE PANDILLAS, DURANTE LA CUAL RECIBIÓ UNA PUÑALADA EN EL TÓRAX IZQUIERDO. SUS
MOLESTIAS PRINCIPALES SON LA SENSACIÓN DE FALTA DE AIRE, INHABILIDAD PARA HABLAR,
EMITIENDO SÓLO PALABRAS ENTRECORTADAS DEBIDO A LA FALTA DE ALIENTO, PRESENTA UNA
HERIDA SANGRANTE A 2.5 CMTS DEBAJO DE LA TETILLA IZQUIERDA, CIANOSIS CENTRAL Y LAS
VENAS DEL CUELLO ESTÁN DISTENDIDAS. LA ENFERMERA REPORTA FC: 140 X´, P/A 90/70 Y LA
SATURACIÓN DE OXÍGENO ARTERIAL 88%. LAS PREGUNTAS PARA LA DISCUSIÓN DEBEN INCLUIR LO
SIGUIENTE:

1.- Cuál es el orden de prioridades en el manejo de este paciente?

2.- Está el paciente en Distress Respiratorio o en Falla Respiratoria?

3.- Cuál es la definición de falla respiratoria?

4.- Cuáles son las lesiones traumáticas del tórax que amenazan la vida

inmediatamente?

5.- Cómo estabilizará a este paciente?

En este caso la discusión empieza enfatizando las prioridades del manejo en paciente severamente
lesionado siguiendo los principios del TEAM/ATLS. Esto incluye el abordaje siguiendo el control de
la vía aérea, el soporte ventilatorio. Acceso venoso periférico tomando muestra para las pruebas
cruzadas.

Se discutirá la definición de falla respiratoria como el estado clínico de hipoxemia generaliza

ocasionada por una brusca alteración en la mecánica respiratoria, que se presenta con gran
esfuerzo respiratorio y que aún con suplemento de Oxígeno la hipoxemia pude persistir. Diferente
al Distress Respiratorio Agudo, que también causa hipoxemia pero debido a una falla en la entrega
de oxígeno a los tejidos, generalmente por sepsis, contusión pulmonar severa, grandes quemados
etc. El paciente puede cursar con gran taquipnea pero sin un esfuerzo respiratorio marcado y con
un suplemento de oxígeno puede mejorar la hipoxemia. La discusión debe enfatizar la necesidad
de buscar durante la evaluación inicial las lesiones del tórax que amenazan la vida inmediatamente,
por que comprometen la respiración, la mecánica de la ventilación y por consiguiente la
oxigenación (como son neumotórax a tensión, hemotórax masivo y el neumotórax abierto). Así
como el manejo inmediato con una maniobra simple de descompresión con aguja gruesa, seguida
con drenaje pleural o con una lámina oclusiva sin la necesidad de confirmar el diagnóstico con
rayos X para hacer el tratamiento inmediato.

La discusión también debe incluir las características clínicas del neumotórax a tensión que se
presenta con disminución del retorno venoso seguida por colapso circulatorio.

Otros puntos en la discusión son:

1) Identificar otras lesiones del tórax que amenazan la vida inmediatamente, como es el
taponamiento cardiaco 2) Diagnóstico diferencial de neumotórax a tensión, hemotórax masivo y
taponamiento cardiaco con sólo los hallazgos clínico.

ESCENARIO 3:

DISCUSION DEL CASO DE UN PACIENTE EN SHOCK CON TRAUMA CERRADO

TORACOABDOMINAL

CASOS CLÍNICO 3:

HOMBRE DE 21 AÑOS, PASAJERO, TRAÍDO A EMERGENCIA DESPUÉS HABER COLISIONADO SU

VEHÍCULO CONTRA UN MURO DE CONCRETO. EL PACIENTE SE MUESTRA QUEJUMBROSO Y MUY
ANSIOSO, SUS SÍNTOMAS PRINCIPALES SON DOLOR TORÁCICO, RESPIRACIONES CORTAS Y DOLOR
EN EL ÁREA ILIACA IZQUIERDA. LA ENFERMERA REPORTA FC 120 X´, P/A 80/50 Y FR: 34X´. LAS
PREGUNTAS PARA LA DISCUSIÓN DEBEN INCLUIR:

1.- Cuál es el orden de prioridades en el manejo de este paciente?

2.- El paciente está en Schok?

3.- Cuál es la definición de Schock?

4.- Cuál es la clasificación etiológica de Schok en paciente con trauma?

5.- Cuáles son las fuente posibles de hemorragia en los pacientes traumatizados?

La discusión de este caso empieza enfatizando el abordaje por prioridades en una paciente
traumatizado con lesiones múltiples. Esta incluye el concepto de control de la vía aérea, soporte
ventilatorio, acceso venoso y sacar muestras para las pruebas cruzadas. Al finalizar el ABCDE del
TEAM, el estudiante debe mencionar la intubación gástrica y urinaria.

La discusión continua con: 1) definición de Schok como un estado clínico de hipoperfusión

generalizada, 2) la clasificación etiológica del Schok en trauma dentro de las 2 categorías:
hemorrágico y no hemorrágico (medular, neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco) sus
características clínicas, diagnóstico diferencial y el manejo inicial. Cuando el diagnóstico no es claro,
la descompresión del espacio pleural debe preceder a la descompresión pericárdica, porque esto
se puede hacer rápidamente, es menos invasivo y puede llegar a ser el diagnóstico y el tratamiento
temporal inmediato.

La discusión debe enfatizar la necesidad de excluir primero a las causas hemorrágicas mirando en
las fuentes usuales de hemorragia en trauma (extremidades, tórax, abdomen, pelvis y heridas
mayores abiertas) usando el examen físico, radiografías de tórax y pelvis, la ecografía si está
disponible (FAST).La discusión también podría incluir los principios del manejo inicial de las
fracturas pélvicas y extremidades.

ESCENARIO 4:

DISCUSION DEL CASO DE UN PACIENTE CON TEC Y FRACTURA PELVICA

CASOS CLÍNICO 4:

HOMBRE DE 48 AÑOS, CHOFER DE COMBI, TRAÍDO A EMERGENCIA DESPUÉS DE HABER CHOCADO

SU VEHÍCULO FRONTALEMNTE CON OTRO. LA P/A 85/60, FC: 100 X´, FR: 24X´. SUS RESPIRACIONES
SON RUIDOSAS. EL TIENE HEMATOMAS MÚLTIPLES EN CARA Y RINORREA DE ASPECTO
TRANSPARENTE. AL EXAMEN FISICO: EL PACIENTE RETIRA LA MANO DEL EXAMINADOR QUE LE ESTA
REALIZANDO ESTIMULOS DOLOROSOS, ABRE LOS OJOS Y LOS VUELVE A CERRAR
INMEDIATAMENTE. SUS RESPUESTAS VERBALES SON INCOMPRESIBLES. ADEMÁS TIENE MARCADAS
EQUIMOSIS EN AMBAS CRESTAS ILÍACAS. LAS PREGUNTAS PARA LA DISCUSIÓN DEBEN INCLUIR:

1.- Cuáles son las prioridades en el manejo de este paciente?

2.-Cuál es el Score de la Escala de Glasgow?

3.-El TEC es causa de hipotensión en este paciente?

4.-El paciente requiere una vía aérea definitiva? Por qué?

5.- Cuál es la indicación y contraindicación para insertar una sonda nasogástrica y

urinaria?

6.-Rayos X demuestran una fractura pélvica en libro abierto. Cuáles son los

principios del manejo inicial?

7.- Que tipo de hemorragia intracraneal puede ocurrir en los TEC? Cuáles son los

principios del manejo inicial?

La discusión debe enfocarse en las dificultades encontradas para la evaluación del paciente con un
nivel de conciencia disminuido debido a un TEC, por ej. la incapacidad para obtener los hallazgos
físicos que ayuden en la identificación de lesiones, especialmente del abdomen. Enfatizar que la
hipotensión no se debe a la lesión en la cabeza, excepto en las fases terminales; también enfatizar
la necesidad de la consulta a un neurocirujano en este tipo de lesiones, el uso de la tomografía
después que el paciente este hemodinámicamente normal y el uso del FAST (ecografía abdominal
rápida para trauma abdominal) para evaluar el abdomen como fuente de hemorragia. Los
principios de la evaluación y manejo de las fracturas pélvicas incluyen enfatizar la importancia de
la fijación precoz de la pelvis, líquidos de resucitación y el rol de la angiografía si está disponible.

La discusión incluirá la determinación del Score de la Escala de Coma de Glasgow y los principios
de prevención de la lesión secundaria cerebral manteniendo la oxigenación y perfusión. Medidas
para control de la presión intracraneal, los tipos de hemorragia intracraneal y las indicaciones para
craneotomía temprana.

TIEMPO TOTAL DE LA DISCUSIÓN EN LOS 4 ESCENARIOS: 80 a 100 minutos

Seguidamente los estudiantes pasarán en 2 grupos de 14 a los escenarios: paciente simulado 1

que se repetirá en 2 ambientes con un Instructor en cada uno de ellos..
 PACIENTE SIMULADO - ESCENARIO 1

PACIENTE QUE SUFRIÓ CAÍDA DE 6 METROS DE ALTURA. SUS LESIONES INCLUYEN NEUMOTORÁX
A TENSIÓN Y LESIÓN CERRADA DE LA CABEZA.

1.- INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE SIMULADO

Ud es un hombre de 32 años quien sufrió una caída desde un edificio a una altura de 6 mts. A las
preguntas del estudiante Ud responderá sólo abriendo los ojos y después los vuelve a cerrar; a
maniobras de dolor Ud responderá gimiendo, moviendo todas las extremidades e intente retirar la
mano del examinador. Su respiración es laboriosa y ruidosa. Su rango de respiraciones es 32 x´. Su
P/A es 85/60 y su frecuencia cardiaca es 120 x´. Tiene una lesión contusa sangrante en la nariz y
una distensión venosa yugular evidente. Cuando el estudiante escuche su tórax derecho Ud trate
de no respirar o intercambie muy poco aire. Después que el estudiante simula colocarle una aguja
de grueso calibre en su tórax derecho Ud respire normal o más profundamente, tratando de
respirar 16 x´. Adicionalmente su P/A mejorará y se incrementará a 110/60 mmHg y su Frecuencia
Cardiaca bajará a 90 x´. Ud tiene además una herida cortante sangrando en el muslo izquierdo.

2.- INSTRUCCIONES PARA EL ESTUDIANTE

Este es un hombre de 32 años quien sufrió caída desde un edificio a una altura de 6 mts. Él fue
encontrado inconsciente, durante el transporte los bomberos encuentran una P/A 85/60,
Frecuencia cardiaca de 120x´. Siguiendo los parámetros del TEAM, siga Ud paso a paso la evaluación
y manejo de este paciente en un lapso de 7 minutos. Ud puede preguntar al Instructor por algunos
datos o exámenes que requiere para el Dx y manejo y debe ir describiendo en voz alta al Instructor,
lo que Ud está haciendo y por qué.

3.- INSTRUCCIONES PARA EL INSTRUCTOR

El paciente es un hombre de 32 años quien sufrió caída desde un edificio a una altura de 6 mts. Él
fue encontrado inconsciente por los bomberos. Tiene una lesión contusa sangrante en la nariz y
una distensión venosa yugular evidente, un neumotórax derecho a tensión y una herida cortante
de 12 cmts sangrando en la cara externa del muslo derecho. Use la lista de chequeo para anotar lo
que el estudiante hace, señalando así la información clínica que se requiere en la lista de chequeo.
El paciente está en shock (P/A 85/60 y una FC de 120 x´). Su frecuencia respiratoria es 32 x´.
Muestre al estudiante que el paciente mejora después que simuló la descomprensión del tórax con
una aguja gruesa; para esto Ud cambiará a los cartones con las nuevas cifras de P/A, FC y FR. El
estudiante aplica presión directa en el área de sangrado o algún vendaje compresivo sobre la herida
sangrante del muslo. Coloca 2 vías endovenosas periféricas y saca sangre como muestras para el
laboratorio. La pupila derecha reacciona lentamente a la luz y está más grande que la pupila
izquierda. El mueve todos los miembros, sólo abre los ojos y emite incoherencias al estímulo verbal
o doloroso. Al final haga un feed back ( 2 minutos )
PACIENTE SIMULADO - LISTA DE CHEQUEO

ITEM SI / NO

1.-Examina vía aérea – busca obstrucción por lengua

2.-Eleva la mandíbula - abre la boca

3.-Maniobra de gancho - aspiración

4.-Aplica cánula de Mayo – administra O2 con máscara o bolsa

5.-Reconoce necesidad de vía aérea definitiva – Simula intubación

6.-Ausculta y percute campos pulmonares

7.-Detecta disminución de MV e hiper-resonancia en tórax derecho

8.-Detecta ingurgitación yugular

9.-Ausculta ruidos cardiacos que son normales

10.-Simula y describe descomprensión con aguja 18 del tórax derecho

11.-Simula y describe el drenaje pleural del tórax derecho

12.-Ausculta nuevamente tórax derecho

13.-Presiona o realiza vendaje compresivo de la herida del muslo

14.-Mide P/A, establece 2 vías EV periféricas con abbocat 16

15.-Obtiene sangre para pruebas cruzadas, grupo y RH

16.-Envía muestra a laboratorio

17.-Monitorización de saturación de O2

18.-Estimula al paciente verbalmente y después con maniobras de dolor

19.-Determina la Escala de Glasgow

20.-Examina ambas pupilas

21.-Simula retirar la ropa del paciente

22.-Solicita Rx de columna cervical, tórax y pelvis

23.-Solicita FAST

24.-Realiza revisión secundaria

25.-Determina la necesidad de un neurocirujano.

PUNTAJE FINAL

Post TEST : 10 minutos