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Examen clinique

Pr J. HELENE-PELAGE
UEMG
Septembre 2015
Introduction
• Pr Robert N. Braun* explique que le médecin généraliste
adopte 3 sortes de démarches diagnostique conduisant à un
examen clinique différent :
– Démarche diagnostique directe : examen clinique est limité
car centré sur un signe nosologique déterminant : par
exemple la varicelle
– La routine locale: l’examen est limité à une région , c’est le
cas d’une rhinite avec toux où le médecin examinera la
sphère ORL et pulmonaire
– La routine générale conduit le médecin à effectuer un
examen plus large , c’est le cas d’une fièvre nue
*Pratique, critique et enseignement de la médecine générale. Bibliothèque scientifique Payot.
Réédition 1997.
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Fonction diagnostique mais aussi…..
• Examen clinique moment de relation avec le
patient et a valeur de relation thérapeutique
• Distance physique médecin-patient, à cet
instant est réduite
• Plus de barrière matérielle entre deux
individus
– (E.T. Hall, dans sa théorie de la proximité , le
médecin est un des rares à entrer dans l’espace
personnel, voire intime du patient <40 cm)

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Notions importantes
Bancon S. L’enjeu relationnel thérapeutique de l’examen du corps en consultation de
médecine générale Thèse de médecine Lyon Sud ,Université Claude Bernard –Lyon

• Étudiées dans une thèse médecine qualitative


• Examen clinique fait exister en tant que personne , il
est pour beaucoup une marque de conscience
professionnelle et d’attention particulière
• Lieu possible pour se confier. Certains patients
utilisent ce moment pour dévoiler des problèmes
particuliers
• Au travers de l’inspection, de la palpation et de
l’auscultation les patients se sentent regardés
,touchés, écoutés : l’examen du corps devient
l’examen de la personne
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Notions importantes
Bancon S. L’enjeu relationnel thérapeutique de l’examen du corps en consultation de médecine
générale Thèse de médecine Lyon Sud ,Université Claude Bernard –Lyon

• Pour la majorité des patients, l’absence d’examen clinique


au cours d’une consultation est considérée comme
étonnante ,décevante, voire choquante
• Cette attente des patients est probablement en lien avec
une habitude socio-culturelle
– Importance de la prise de tension même si celle-ci n’est pas toujours justifiée
du point de vue médical( non correctement examinés)
– Examen clinique est parfois vécu avec anxiété et difficulté par le patient car
il expose sa nudité et est alors renvoyé au rapport qu’il entretient avec son
propre corps (rondeurs non assumées…)

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Au total
• Examen clinique peut avoir 2 facettes :diagnostique et relationnelle

– Diagnostique: ce sera le plus souvent, par la recherche de signes négatifs


de maladie permettant d’éliminer les hypothèses de pathologies à
évolution menaçante, l’examen se termine en effet souvent par un
constat de non-lieu
– Relationnel: temps privilégié qui fait exister le patient et lui fait «prendre
corps »,cette attention au corps de l’autre participe à la construction
d’une relation de confiance indispensable au soin
• Examen clinique a une dimension de rite qu’il ne convient pas de négliger. Il
a pour le patient, préoccupé par ses propres représentations une portée
thérapeutique en soi
• Le médecin généraliste doit être conscient qu’il reste encore un clinicien,
l’examen physique étant une étape importante

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OBSERVATION
• Prise de poids
• Taille
• Tour de taille
• Il est important d’observer :
– la démarche
– la manière de se déshabiller
– Le patient est assis

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CARDIO-PULMONAIRE

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EXAMEN CARDIOLOGIQUE
• Mesure la fréquence cardiaque, apprécie la
régularité
• Auscultation aux différents foyers cardiaques
• Recherche des souffles cardiaques
systoliques ou diastoliques, préciser
l’intensité
• Préciser leur intensité :
– degré 1 : très léger, seulement entendu
lorsqu'on se concentre, peut ne pas être
entendu dans toutes les positions.
– degré 2 : léger, mais entendu dès que l'on
pose le stéthoscope sur la poitrine.
– degré 3 : modérément fort, non accompagné
d'un frémissement.
– degré 4 : fort, peut être accompagné d'un
frémissement.
– degré 5 : très fort, peut être entendu lorsque
le stéthoscope n'est pas appliqué
complètement sur la poitrine. Est associé à un
frémissement.
– degré 6 : peut être entendu avec le
stéthoscope non appliqué sur la poitrine. Est
associé à un frémissement.

Auscultation des gros vaisseaux à la recherche de souffle :


• carotidien PrJ.HELENE-PELAGE UEMG 9/2015 9
• fémoral
Chaque côté doit être comparé avec l’autre au même
niveau

EXAMEN PULMONAIRE

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INSPECTION

• Le rythme respiratoire : sa fréquence, sa • Une respiration avec lèvres pincées.


régularité, la profondeur et l'effort apparent des • On inspecte également le cou, les creux sus-
mouvements respiratoires. Au repos, la sternal et sus-claviculaire, afin de préciser :
fréquence respiratoire chez un adulte est - la position de la trachée,
d'environ 14 à 20/mn. - une turgescence des veines jugulaires,
• Les déformations thoraciques : augmentation - la contraction inspiratoire des muscles sterno-
des diamètres de la cage thoracique, rétractions cléido-mastoïdiens,
thoraciques. - l'existence d'un syndrome de compression
• Les mouvements anormaux de la paroi veineuse cave supérieure.
thoracique : rétraction des espaces intercostaux, • On inspecte les parties molles du thorax à la
diminution de l'expansion inspiratoire d'un hémi- recherche de tuméfactions localisées.
thorax par rapport à l'autre • On examine les mains à la recherche :
• Un dysfonctionnement du diaphragme : - d'une cyanose,
existence d'une respiration paradoxale - d'un hippocratisme digital.
abdomino-thoracique, d'une respiration
alternante abdomino-thoracique.

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PALPATION
• l'évaluation des mouvements respiratoires,
• la recherche d'une zone douloureuse thoracique,
• d'évaluer la transmission des vibrations vocales,
• la palpation des parties molles afin de rechercher
des tuméfactions osseuses ou des parties molles,
des fistules, d'un emphysème sous-cutané,
• la palpation du cou précise la position de la
trachée
• l'existence et les caractéristiques d'adénopathies
cervicales ou sus-claviculaires.

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PERCUSSION
• Elle permet de préciser la nature des tissus sous-jacents à la paroi thoracique : aérique,
liquidien ou dense. On peut entendre 5 types de sons :

• une matité : elle signe une condensation pulmonaire superficielle ou la présence de liquide ou
de tissu dense au sein de la cavité pleurale

• une sub-matité : ses caractères sont moins nets et moins francs que ceux de la matité. Elle
signe l'existence de condensations pulmonaires profondes, d'atélectasies et d'épaississements
pleuraux

• une hyper-sonorité : elle est diffuse au cours de l'emphysème ou de l'asthme, si elle est
unilatérale elle signe souvent un pneumothorax ou une volumineuse bulle d'emphysème

• un tympanisme : il traduit l'interposition d'air entre le parenchyme pulmonaire et la main qui


percute. Il est le plus souvent signe d'un volumineux pneumothorax.

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AUSCULTATION

• L'auscultation doit se faire de façon


symétrique et doit examiner les faces
antérieures et postérieures du thorax. Elle
permet d'entendre les bruits respiratoires
normaux qui sont le murmure vésiculaire, les
bruits bronchiques et trachéaux

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Examiner la cavité buccale et l'oropharynx, les fosses
nasales, les conduits auditifs externes et le tympan

ORL

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OREILLE
• L’examen comprend celui du :
– pavillon de l'oreille
– conduit auditif externe
– tympan
• à l'état normal, celui-ci apparaît comme une
membrane élastique de couleur grise, légèrement
transparente, on y distingue la saillie du manche
du marteau.
• On notera l'existence ou non d'une perforation
tympanique dont il faudra préciser la position.

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• Les deux derniers
examens nécessitent
l'utilisation d'un otoscope
: la tête du sujet
légèrement inclinée du
côté opposé,
l'examinateur saisit le
pavillon de l'oreille et le
tire vers le haut, en
arrière et en dehors ; le
spéculum sera inséré
légèrement vers le bas et
en avant.

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Le cou

• Son examen permettra la recherche d’un


goitre thyroïdien et l’analyse des pouls
carotidiens et des veines jugulaires

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Controlatéral

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GANGLIONS

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Aires ganglionnaires cervicales
Sujet détendu, le cou
fléchi en avant et penché
vers le côté examiné. On
mobilise la peau au-
dessus des tissus sous-
jacents dans chaque zone
avec la pulpe de l'index et
du médius.

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Aires ganglionnaires axillaires

• le patient est assis


ou debout, une main
est posée sur
l'épaule de
l'examinateur qui
racle la paroi
thoracique de haut
en bas.

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Aires ganglionnaires sus-
épitrochléennes

• le sujet a le coude
fléchi, on palpe la
gouttière située entre le
biceps et le triceps,
environ 3 cm au-dessus
de l'épitrochlée

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Aires ganglionnaires inguinaux
• La découverte d'une adénopathie
doit amener à préciser :
• sa taille, (On parle d'adénopathie
lorsque le diamètre du ganglion
lymphatique est supérieur à 1
cm)
• son caractère isolé ou en groupe,
• sa consistance,
• sa sensibilité,
• sa mobilité par rapport aux plans
adjacents,
• son caractère compressif.
• Les résultats seront idéalement
reproduits sur un schéma

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Se déroule en 3 temps
l'examen de la cavité buccale,
l'examen abdominal,
l'examen de la marge anale et le toucher rectal

EXAMEN DIGESTIF

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Inspection
L'inspection de l'abdomen relèvera :
• doit se faire à l'aide d'une lampe et
d'un abaisse-langue. On regardera – l'état du tégument
particulièrement l'état : – l'état du système veineux superficiel
(qui, normalement, n'est peu ou pas
• de la langue, pouvant être visible,)
caractérisée de : – la forme de l'abdomen,
– normale : humide et rosée,
– la mobilité abdominale (mobilité
– saburrale ou blanche respiratoire à évaluer en plaçant la main
– sèche ou rôtie, 5 cm au-dessous de l'épigastre, les
– lisse, vernissée, dépapillée, battements aortiques, les mouvements
– lisse, luisante et rouge, péristaltiques épigastriques et
– tremblante. intestinaux).
• de la denture, – L’examen de la marge anale
• des gencives, – On recherchera la présence :
• de lésions cutanées,
• de la face interne des joues,
• d'un orifice fistuleux,
• du pharynx. • d'une tuméfaction,
• d'une fissure (déplisser la marge),
• d'une procidence ou d'un prolapsus.

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LANGUE HUMIDE MAIS ??

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J’ai la langue sèche !

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Suis-je normale docteur ?

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Langue géographique
• Plaques hyperkératosiques
bien délimitées alternent avec
des plaques saines de
muqueuse buccale normale
• Glossite exfoliatrice marginée
peut être une manifestation
muqueuse psoriasiforme
• Elle évolue en quelques
heures
• Affection débute chez le jeune
adulte et peut persister tout
au long de sa vie
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Langue scrotale

• Anomalie linguale d’origine génétique, elle peut être précédée


par des épisodes de langue géographique ; les deux aspects
peuvent s’associer ensuite. Des sillons se creusent sur la face
dorsale de la langue pouvant aboutir à de véritables fissures
profondes .
• Une langue fissurée est très fréquente dans la trisomie 21, et
elle fait partie, avec la macrochéilite et la paralysie faciale
périphérique, de la triade du syndrome de Melkersson-
Rosenthal.
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Scarlatine

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Abdomen
• Auscultation
• A l'aide d'un stéthoscope, on auscultera les
bruits hydro-aériques intestinaux et les souffles
vasculaires
• Palpation
• Les deux mains préalablement réchauffées,
posées à plat sur l'abdomen, on palpe avec la
face palmaire des doigts, en prenant soin de
débuter à distance de la zone douloureuse.
• Au niveau musculaire, on recherchera
l'existence :
• d'une contracture : elle se définit comme une
rigidité pariétale réflexe due à une contraction
involontaire, douloureuse, permanente et
invincible de la paroi ;
• d'une défense : la contraction musculaire peut
ici être vaincue par le tact ou la persuasion, ou,
au contraire, être aggravée par une palpation
brusque.
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• La percussion se fera dans les
différents quadrants de
l'abdomen à la recherche
d'une matité, d'une sonorité
et d'un tympanisme.
• la percussion de l'estomac
permet de retrouver la bulle à
air gastrique, localisée au
La rate n'est normalement pas palpable niveau de la région inférieure
chez le sujet adulte. et antérieure gauche de la
Le rein se recherche paroi thoracique.
Les orifices herniaires ne doivent pas être • La percussion de la rate se
oubliés dans l'examen: réalise près de la dixième côte
inguinaux et cruraux, gauche, juste en arrière de la
ligne axillaire médiane.
ombilical

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EXAMEN NEUROLOGIQUE

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1. Examen de l'état mental et de la parole
2. Examen du système sensitif
3. Examen du système moteur
4. Examen des réflexes ostéo-tendineux et cutanés
5. Examen des grandes paires crâniennes
6. Recherche de signes méningés
7. Recherche de signes vestibulaires
8. Recherche de signes cérébelleux

EXAMEN NEUROLOGIQUE

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Testez les grandes voies sensitives
• Proprioceptive
• Les notions de position et de • Thermo-algique
mouvement : on les étudie de • La sensibilité à la douleur est
préférence aux extrémités des explorée avec une épingle :
membres. On fait fermer les yeux au
• Epicritique
malade, on lui mobilise un doigt ou
un orteil et on lui demande dans • Elle est explorée avec un coton, ou à
quelle position le segment de la rigueur avec le doigt. Le malade,
membre a été placé, ou de signaler le les yeux fermés, doit :percevoir et
déplacement dès qu'il le perçoit ou localiser précisément un stimulus
d'en indiquer la direction. tactile léger (attouchement de la
peau ou des poils)
• La pallesthésie : elle s'explore à l'aide
d'un diapason placé sur une surface • différencier deux stimuli tactiles
osseuse. voisins
• La stéréognosie : le malade, les yeux • identifier un chiffre ou une lettre que
fermés, doit reconnaître un objet l'on trace au doigt sur sa peau
qu'on lui place dans sa main.PrJ.HELENE-PELAGE UEMG(graphesthésie)
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Examen du système moteur
• Examen du système moteur • La motricité
• Il se scinde en deux grandes On recherchera une anomalie de la
parties : trophicité musculaire à l'inspection
et éventuellement en réalisant des
• tester la motricité mensurations comparatives.
• tester les grandes voies • La force musculaire est étudiée
motrices pyramidales et d'abord de façon globale en
extrapyramidales étudiant la démarche, la station
• On recherchera l’existence : debout du sujet.
– d'une atrophie musculaire Les membres supérieurs sont
analysés en demandant au sujet
– d'une diminution de la force d'étendre les bras en avant dans la
musculaire position du serment.
– d'une anomalie des gestes fins Les membres inférieurs sont
ou de la coordination motrice étudiés en demandant au sujet de
– de troubles du tonus s'étendre sur le dos et de garder les
– de troubles des réflexes cuisses et les jambes demi-fléchies
au-dessus du plan du lit
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RÉFLEXES OSTÉO-TENDINEUX

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Réflexe bicipital C5-C6
• Les bras du sujet
doivent être en partie
fléchis au coude, les
paumes tournées vers
le bas. L'examinateur
place son pouce ou un
doigt sur le tendon du
biceps et frappe dessus
• Flexion du coude et
contraction du biceps
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Réflexe stylo-radial ou supinateur : C6
• L'avant-bras du sujet
repose sur l'abdomen
ou le haut des cuisses,
la paume en bas. On
frappe le radius 2,5 à 5
cm au-dessus du
poignet
• Flexion et supination de
l'avant-bras.

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Reflexe tricipital C7
• Consiste à soutenir le
bras du sujet en lui
demandant de le laisser
pendre et de frapper
ensuite le tendon du
triceps.
• Extension du coude et
contraction du triceps.

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Réflexe rotulien L3-L4
• Soutenir les genoux du
sujet de façon à ce
qu'ils soient légèrement
fléchis. Frapper le
tendon rotulien, juste
au-dessous de la rotule
• Extension du genou et
contraction du
quadriceps

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Réflexe achilléen S1

• Sur un sujet assis, la jambe


étant fléchie au genou, on
fléchit le pied à la cheville. On
frappe le talon d'Achille.
• Sur un sujet couché, on fléchit
une jambe à la hanche et au
genou, puis on la fait tourner
en dehors de façon à l'amener
croiser la crête tibiale
opposée. On fléchit ensuite le
pied à la cheville et on frappe
le tendon d'Achille.
• Extension du pied à la cheville

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REFLEXES CUTANÉS

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Le réflexe cutané plantaire :
L4-L5-S1-S2
• Il doit être recherché sur un sujet en
décubitus dorsal.
• Avec un objet modérément pointu,
on gratte la face externe de la plante
des pieds, depuis le talon jusqu'à la
partie antérieure de la plante des
pieds qu'on traverse vers le dedans.
• La réponse normale est une flexion
du gros orteil accompagnant celle des
autres orteils.
Une extension rapide du gros orteil
associée à un mouvement vif
d'évitement du pied, de la cheville et
du genou est le témoin d'un réflexe
d'évitement. La manœuvre doit alors
être répétée

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Reflexes cutanés-abdominaux
• D8 à D10 au-dessus de
l'ombilic, D10 à D12 au-
dessous de l'ombilic
Ils sont étudiés en
stimulant la paroi
abdominale à l'aide d'une
pointe mousse suivant une
direction horizontale de
dehors en dedans.
• La réponse normale est
une contraction limitée de
la paroi sous-jacente avec
déviation de l'ombilic vers
le côté stimulé.
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Réflexe crémastérien : L1-L2
• Il est obtenu par
stimulation de la face
interne de la cuisse à
l'aide d'une pointe
mousse.
La réponse normale
consiste en une rétraction
du testicule homolatéral.

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Réflexe anal

• Excitation de la marge de l'anus


• Réponse : contraction du sphincter anal
• Niveau de l'arc réflexe : S4-S5

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Réflexe naso-palpébral : nerf trijumeau
et nerf facial

• L'examinateur percute
la racine du nez et
obtient normalement
une fermeture bilatérale
des paupières.

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NERFS CRÂNIENS

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Nerfs I,II
Nerfs olfactifs :I Nerf optique : II
• Les yeux du patient étant • vision d'un côté : les deux
fermés, on lui présente une yeux du patient étant
ou plusieurs odeurs ouverts, l'examinateur
familières, en lui bouge simultanément les
doigts dans les deux
comprimant les narines tour quadrants temporaux
à tour. supérieurs, puis dans les
• Le patient doit percevoir et deux quadrants temporaux
reconnaître l'odeur. inférieurs.
• Le patient doit voir les deux
stimuli.

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Nerfs III,IV,VI
• Etudier la motilité des paupières • Etudier la motilité pupillaire :
supérieures. observer la taille et la forme des
• La chute d'une paupière pupilles et comparer les deux
supérieure est appelée ptosis. côtés entre eux. Tester les
• Etudier la motilité extrinsèque de réactions pupillaires à la lumière
chaque œil, séparément, puis et à l'accomodation.
ensuite ensemble sur ordre : • La paralysie du nerf moteur
l'examinateur fait suivre son doigt oculaire commun (III)
par le patient sans que celui-ci ne • Entraîne un ptosis associé à une
bouge la tête. diplopie verticale ou oblique, à
• Chercher une perte de une impossibilité de déplacer
mouvements conjugués, contrôler l'oeil en haut, en dedans et en
la convergence des yeux pendant bas, à une mydriase paralytique
l'accommodation. et à une paralysie de l‘
Rechercher tout nystagmus et accomodation.
noter ses caractères

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Troubles de la motilité pupillaire

• Signe d'Argyll-Robertson • Signe de Claude-


• il associe une abolition Bernard- Horner : il
du réflexe photomoteur associe un myosis, un
avec une conservation rétrécissement de la
de l‘ accomodation - fente palpébrale et une
convergence énophtalmie.

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Nerfs trijumeaux
• Moteur : serrez les
dents sur abaisse-
langue et ouvrir
• Sensitif :yeux fermés
sensibilité à la douleur
et au toucher léger au
niveau du front ,des
joues et de la mâchoire
des 2 côtés
• Evaluation du réflexe
cornéen avec fin coton
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Nerfs faciaux
• Inspectez le visage au
repos
• Demandez au sujet
– Relevez les sourcils
– Froncez les sourcils
– Fermez fortement les
yeux
– Sourire
– Gonflez les joues

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Nerfs auditifs
• Evaluer l’acuité auditive
• Si un déficit est
retrouvé:
– Vérifiez la latéralisation
en pratiquant l’épreuve
de weber
– Comparer la
transmission aérienne et
osseuse

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Nerf glossopharyngien( IX)
• Atteinte isolée du IX est
• Demander au sujet de exceptionnelle,
dire la lettre A difficulté modérée à la
• Tester le réflexe déglutition et altération
nauséeux du goût sur tiers post
de la langue
• Tester le goût sur le
tiers postérieur de la • Signe du rideau =
langue • Reflexe nauséeux est
aboli ou diminué

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Nerfs pneumogastriques (X)
• Atteinte du X se traduit paralysie du voile avec
déviation de la luette vers le côté sain et une
diminution ou une abolition du réflexe du
voile
• En cas de lésion unilatérale partielle ou totale,
voix rauque, voilée et se fatigue vite

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Nerfs spinaux (XI)
• Comparer les muscles • Une atteinte du XI
trapèzes des 2 côtés. • Difficulté à hausser les
Demander au sujet de épaules ( paralysie du
hausser les épaules muscle trapèze)
contre la main de • Une difficulté à tourner la
l’examinateur qui résiste tête (paralysie du SCM)
• Demander de tourner la
tête de chaque côté
contre la main de
l’examinateur qui résiste
et observer du SCM du
côté opposé

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Nerf hypoglosse ( XII)
• Demander au sujet de • En cas d’atteinte on
tirer la langue note une paralysie de
• Demander de la l’hémi-langue qui se
déplacer d’un côté puis traduit par une
de l’autre déviation de la langue
vers le côté paralysé

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