FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTERNA:
Torres Príncipe, Zaida Diana

COORDINADORA:
Lic. Rosa Barreda

CICLO: IX

LIMA- PERÚ
2018-I
 INDICE

INTRODUCCION

I. Fase de valoración
1. ELECCION DEL CASO
1.1 DATOS DE FILIACION
1.2 MOTIVO DE INGRESO
1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICO
1.4 DIAGNOSTICO MEDICO
1.5 TRATAMIENTO MEDICO
1.6 VALORACION POR DOMINIOS
2. ENTREVISTA
2.1 DATOS OBJETIVOS
2.2 DATOS SUBJETIVOS
3. OBSERVACION
3.1 EXAMEN FISICO

II. PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

III. FASE DE PLANEACION
IV. EJECUCUION
V. FASE DE EVALUACION
VI. BILIOGRAFIA
 INTRODUCCIO

El proceso de atención de enfermería(PAE) es un método racional,

sistemático de planificación y proporciona cuidados de enfermería con
el propósito de identificar el estado de salud del paciente sus problemas
de salud reales y potenciales para poder establecer planes que aborden
las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de enfermedades
específicas que cubran tales necesidades. Además de que es un proceso
cíclico, en donde sus componentes siguen una secuencia lógica, pero en
un determinado momento puede participar más de un componente. Al
final del primer ciclo los cuidados pueden concluirse si se han alcanzado
los objetivos, puede continuar con una nueva valoración, o bien
modificar el plan de cuidados.
 PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I. FASE DE EVALUACION

1.1 DATOS DE FILIACIÓN:

 Historia clínica: 2520147

 Apellidos y Nombres: V.G.M.J

 Sexo: Femenino

 Etapa de vida: Adulto

 Edad cronológica: 57 años

 Fecha de Nacimiento: 25/12/1960

 Fecha de ingreso: 12 de Abril 2018

 Grado de Instrucción: secundaria completo

 Estado civil: Casado

 Religión: Católica

 Domicilio: AV. Cerro de Pasco 807 Comas

1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente adulto ingresa al servicio de emergencia, por presentar nauseas, vómitos y dolor
abdominal; a la evaluación medico su diagnóstico fue: Pielonefritis.

1.3 Antecedentes Patológicos:

Personales: ninguno

Familiares: ninguno
 1.4 Diagnóstico Médico:

1. Pielonefritis

1.5 Tratamento Médico:

 NPO
 ClNa 9% 1000 ml.
 Kalium 1ampolla
 Ketoprofeno 100mg
 Dimenhidrinato 50mg
 Ranitidina 50 mg
 Ceftriaxona 2gramos

1.6 Valoración Por Dominios

Recolección de Datos:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Paciente despierto orientado se moviliza, cumple con el tratamiento indicado.

DOMINIO 2: NUTRICION

Paciente adulto con apetito disminuido, con indicación NPO, se le palpa el abdomen
blando depresible

DOMINIO 3: ELIMINACION.

La frecuencia de su eliminación intestinal es una vez al día, diuresis es frecuente con

ardor al orinar.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO.

Paciente manifiesta que sus horas de sueño por lo general son de 6 a 7 horas, no necesita
ningún tipo de medicamento para conciliar el sueño; sueño conservado.
DOMINIO 5: PERCEPCION /COGNICON

Paciente activo despierto, se observa facies de preocupación.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Paciente con un buen estado de higiene, con vestimenta limpia, manifiesta contar con
el apoyo de sus familiares.

DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES

Paciente refiere tener una buena relación con su esposo e hijos, al momento de la
valoración se encontraba con su hija menor.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD.

Sexo femenino, sin ningún problema de identidad sexual.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS AL ESTRÉS

Paciente se muestra preocupada

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.

Religión católica.

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION.

Paciente recibe tratamiento farmacológico, presenta escalofríos, dolor abdominal y

lumbar.

DOMINIO 12: CONFORT

 Paciente presenta dolor lumbar y abdominal, refiere sentir incomodidad.

2. Entrevista

2.1 Datos Objetivos:

Paciente adulto de 57 años de edad, con diagnostico medico de “Pielonefritis” ingresa al servicio
de emergencia; ventilando espontáneamente, se encuentra en posición semi fowler despierta,
orientada en tiempo, espacio y persona con escala de Glasgow 15 puntos, se le observa con facies
de preocupación; a la auscultación presenta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares,
abdomen blando depresible, doloroso a la palpación a nivel de flancos y lumbar, a la inspección
presenta turgencia de la piel disminuida y palidez, mucosa oral y labios semihúmedos, miembros
superiores e inferiores simétricos, sin presencia de cicatrices, con buena higiene corporal.

2.2 Datos subjetivos:

Paciente refiere “hace 5 días sentí dolor abdominal y en la parte baja de mi espalda, fiebre y
escalofríos me tome pastilla paracetamol y disminuyo mi dolor y la fiebre; en el transcurso de los
días presente náuseas y vómitos más o menos 5 veces, perdí el apetito; hoy día amanecí
nuevamente con dolor abdominal de 4/10 puntos, con nauseas, vomite 3 veces liquido amarillento”,
asimismo refine “hace 3 días que no como no tengo apetito, he bajado de peso 2 kilos, solo tomo
agua porque tengo mucho sed”.

3. Observación

Examen Físico:

Los controles de funciones vitales:

PA: 110/60 MHz

FC: 106 X min

FR: 20 X min

T°: 37°C

Sato2: 99%

Documentos o Medición

Historia Clínica (Exámenes de laboratorio)

Exámenes de laboratorio:

Bioquímica:
 Proteína C Reactiva: 129.53mg/dl

Hemograma:

Hematíes: 4, 230,000 mm3

Leucocitos: 17, 630 mm3
Plaquetas: 339,000 mm3

Hemoglobina: 11.70 gr/dl

Hematocrito: 36%

Examen de orina completo:

Color: Amarillo
Aspecto: Turbio
PH: Acido
Densidad: 1.020

4. EXAMEN FISICO

 Piel: Turgencia disminuida y pálida

 Cabeza: Normo céfalo, simétrico de tamaño y volumen normal, no presenta lesiones, con
buen implantación capilar.
 Cara: redondo, con movimiento simétrico de todas las características faciales, no
lesiones ni tumoraciones.
 Ojos: Pupilas isocoricas, fotorreactivas a la luz, movimientos oculares conservados.
 Orejas: Simétrico, pabellón auricular móviles de tamaño normal, sin presencia de
cerumen.
 Nariz: Tamaño normal simetría con el rostro, fosas nasales permeables.
 Boca: dentadura incompleta, mucosa oral y labios semihúmedos.
 Cuello: cilíndrico, movimiento conservado, sin presencia de inflación ni lesiones.
 Tórax: Simétrico, respiración espontaneo, no presencia de masas, sonoridad
conservado y murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
 Abdomen: Blando depresible, doloroso a la palpación a nivel de flancos y lumbar, sin
presencia de lesiones.
 Extremidades: Simétricos sin ningún anormalidad sin presencia de lesiones,
Fuerza muscular disminuida.
II. PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos Base teórica Análisis e Problema Factor relacionado Evidenciado

significativos por interpretación de datos Por
dominio (características
definitorias )
Datos objetivos: El dolor es una experiencia sensorial y
emocional generalmente desagradable, que
Paciente presenta dolor  verbalización de
 A la palpación pueden experimentar todos aquellos seres
vivos que disponen de un sistema nervioso. abdominal a nivel de la paciente
abdomen doloroso
Es una experiencia asociada a una lesión Agente lesivo (biológico )
flancos y lumbar, debido  facies de dolor
a nivel de flancos y tisular o expresada como si esta existiera. Dolor agudo
Los procedimientos quirúrgicos lesionan al proceso patológico  escala de EVA
lumbar.
tejidos y esto constituye una fuente de
infeccioso. 4/10 puntos.
dolor agudo. A partir de la lesión se ponen
Datos subjetivos: en marcha los mecanismos reparadores
naturales que están a cargo de los sistemas
Paciente refiere “ sentir nerviosos, hormonales e inmunitarios. El
resultado de esta acción permite resumir
dolor abdominal según
los hematomas, drenar los restos de tejido
escala de EVA 4/10 muerto, controlar gérmenes y formar las
cicatrices. A medida que los tejidos
puntos”
se reparan y renuevan, la fuente de dolor se
extingue hasta desaparecer, en tiempos
Dominio 12: confort variables, según el tipo de cirugía.
Clase 1: confort físico
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos Base teórica Análisis e Problema Factor relacionado Evidenciado

significativos por interpretación de Por
dominio datos (características
definitorias )
Datos objetivos: Disminución del líquido intravascular, Paciente se encuentra
 Mucosa oral y labios
intersticial y/o intracelular. Se refiere a la con disminución de  Vómitos
Déficit de volumen de
semihúmedos
deshidratación, pérdida sólo de agua, sin volumen de líquido, por líquidos  Sed
 Turgencia de la piel Pérdida importante de
cambios en el sodio. La pérdida invariable de presentar vómitos.  Turgencia de la
volumen de liquido
disminuida
líquidos y electrolitos provocan en nuestro piel disminuida
 Debilidad muscular
organismo deshidratación, aún más grave si  Mucosa oral y
 FC: 106 X min
esta no se atiende oportunamente; es el caso labios
Datos subjetivos:
de una diarrea, vómitos que son signos graves semihúmedos
Paciente refiere “sentir
de alteraciones hidroelectrolíticas que  Debilitad
mucha sed”.
además de realizar la reposición de agua para  FC: 106 X min
Dominio: 2 Nutrición
su corrección se deben reponer electrolitos.
Clase: 5 Hidratación
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos Base teórica Análisis e Problema Factor relacionado Evidenciado

significativos por interpretación de Por
dominio datos (características
definitorias )
Datos objetivos: Ingesta de nutrientes insuficiente para Paciente presenta
 Piel pálida
satisfacer las necesidades metabólicas. disminución del apetito Desequilibrio  Piel pálida
 11.70 gr/dl
Desequilibrio nutricional puede ser causado debido a proceso nutricional por defecto incapacidad para ingerir  Apetito
Datos subjetivos:
Paciente refiere “hace 3 por la incapacidad del cuerpo para absorber patológico. los alimentos disminuido

días que no como no ciertos nutrientes o como resultado de una  Pérdida de peso

tengo apetito, he bajado dieta pobre. En función de los nutrientes que 2 kg

de peso 2 kilos” escasean o exceso, desequilibrios crean

efectos secundarios desagradables y
Dominio: 2 Nutrición condiciones que podrían conducir a una
Clase: 1 Ingestión enfermedad grave
III. FASE DE PLANEACIÓN

Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. Dolor agudo R/C Agente lesivo (biológico) E/P verbalización de la paciente, facies de dolor, escala de EVA 4/10 puntos.

2. Déficit de volumen de líquidos R/C Pérdida importante de volumen de líquido E/P Vómitos, Sed, Turgencia de la piel
disminuida, Mucosa oral y labios semihúmedos.
3. Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para ingerir los alimentos E/P Piel pálida, Apetito disminuido,
Pérdida de peso 2 kg
IV. EJECUCION

4.1 - Plan de Atención de Enfermería:

Diagnóstico de objetivos Intervención de enfermería Fundamento científico Criterio de evaluación
enfermería generales y
específicos
(priorizados )

1. Realizar el lavado de manos 1. Es un medio importante para evitar la transmisión

correctamente de microorganismos
Dolor agudo R/C Disminuir el dolor Paciente logro
Agente lesivo que presenta la 2. Realizar el control de funciones 2. permite observar cambios principales en el disminuir el dolor.
(biológico) E/P paciente por medio vitales. funcionamiento de los sistemas corporales.
Queda con escala de
verbalización de la de cuidados
3. Valorar periódicamente el dolor 3. Para determinar la intensidad del dolor en el dolor de 0 puntos en el
paciente, facies de específicos y mediante la escala de EVA 0-10. paciente. tiempo establecido
dolor, escala de EVA administración de
4. Valorar y registrar las 4. Registrar los datos del dolor permite y alivian los
4/10 puntos. medicamentos características, sitio, tipo tipos de dolor y sus orígenes.
según la indicación frecuencia y duración del dolor.
5. Brindar comodidad y confort al 5. la comodidad del paciente en su unidad va a
médica.
paciente favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la
disminución del mismo
6. Brindar un ambiente tranquilo 6. Evitará perturbar al paciente manteniendo
tranquilo.
7. Administrar medicamentos
según la prescripción médica: 7. Ayuda a disminuir el dolor del paciente.

Ketoprofeno 100mg c/12 h.

Diagnóstico de objetivos Intervención de enfermería Fundamento científico Criterio de evaluación
enfermería generales y
específicos
(priorizados )

Déficit de volumen de Paciente 1. Realizar el lavado de manos 1. Es un medio importante para evitar la transmisión Paciente manifiesta
correctamente de microorganismos.
líquidos R/C Pérdida recuperara equilibrio de volumen
2. Control de funciones vitales 2. Favorece el control y valoración hemodinámica
importante de volumen de 3. Valorar el grado de 3. Nos brinda información sobre el equilibrio de de líquidos
volumen de líquido líquidos durante su deshidratación periódicamente líquidos.
4. valorar el estado de líquidos y 4. Los electrolitos se perciben en pérdidas de
E/P Vómitos, Sed, estadía
electrolitos. volumen (vómitos, diarrea etc.) con la que
Turgencia de la piel hospitalaria. 5. Valorar piel y mucosas disminuye la volemia.
disminuida, Mucosa 5. Uno de los indicadores para la valoración de la
6. Toma de muestra y evaluar
hidratación es el estado de piel y mucosas.
oral y labios examen de laboratorio
6. Los exámenes de laboratorio nos permiten
7. Administrar cloruro de sodio
semihúmedos. evidenciar los resultados de la toma de análisis.
según la indicación médica.
7. Permite la hidratación del organismo
8. Realizar el balance hídrico 8. Permite para valorar los ingresos y egresos de
9. Realizar anotaciones de líquidos del organismo.
enfermería 9. Herramienta legal que permite el registro de las
intervenciones.
Diagnóstico de objetivos generales Intervención de enfermería Fundamento científico Criterio de evaluación
enfermería y específicos

(priorizados )

Desequilibrio Paciente recuperara 1. Realizar lavado de manos 1. Permite la disminución de infecciones cruzadas Paciente recupera
nutricional por defecto equilibrio correctamente equilibrio nutricional
2. Nos permite vigilar el equilibrio hemodinámico
R/C incapacidad para nutricional, con el 2. Valorar las funciones vitales
3. Para determinar si existe nausea
ingerir los alimentos apoyo del equipo de 3. Valorar tolerancia oral
E/P Piel pálida, salud durante su 4. Control de peso del paciente 4. Para determinar parámetros iniciales y medir
Apetito disminuido , estancia hospitalaria. 5. Coordinar con el nutricionista
pérdida de masa corporal
Pérdida de peso 2 kg para una dieta balanceada,
5. Contribuye a una mayor tolerancia dietética
fraccionada, y frecuente
6. Realizar anotaciones de 6. Herramienta legal que permite el registro de las
enfermería
intervenciones
 V. FASE DE EVALUACION

a) Evaluación de objetivos/ criterios esperados

OBJETIVO CRITERIO DE EVALUACION

1. Disminuir el dolor que presenta la

Paciente logro disminuir el dolor.
paciente
Queda con escala de dolor de 0 puntos

Paciente manifiesta equilibrio de volumen de

2. Paciente recuperara volumen de
líquidos
líquidos

3. Paciente recuperara equilibrio

Paciente recupera equilibrio nutricional
nutricional
b) Revaloración del proceso de atención de
enfermería

1. VALORACION
Es el proceso de recolección de datos, del presente caso clínico, se desarrolló
en un 99%, entrevistando a la paciente LOTEP, y con la facilitación de la historia
clínica.
2. DIAGNOSTICO
Se logró plantear los diagnósticos de enfermería teniendo en cuenta los
problemas reales y potenciales, priorizados según NANDA.
3. PLANTEAMIENTO
Las intervenciones de enfermería se realizaron de acuerdo a los diagnósticos
establecidos y objetivos trazados.
4. EJECUCION
Las intervenciones de enfermería fueron realizados en forma independiente con
conocimientos científicos, brindado apoyo y cuidado al paciente.
5. EVALUACION
Los objetivos planteados se lograron en un 85%, teniendo en cuenta los
indicadores, los cuales sirvieron de guía para la respectiva evaluación.
 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1) https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000146.htm
2) Guías para elaborar procesos, registros, protocolos y cuidados de enfermería.
Autores: Gloria Cortes Cuaresma. Francisca Castillo Lujan.
3) http://www.aentde.com/pages/bibliografia/fondo_documental/diagnosticosenfer
merianandaugaldelibrocompleto/
4) https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/convulsiones.pdf
5) Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación 2015-2017