ARTÍCULO DE REVISIÓN

Tratamiento quirúrgico de la no descendido

Testículo: Avances recientes y controversias
1
Jack S. Elder

1
División de Urología Pediátrica, Hospital General de Massachusetts, Dirección para la correspondencia Jack S. Elder,
MD, División de Pediatría
Boston, Massachusetts, Estados Unidos Urología, Hospital General de Massachusetts, el 55 de la calle de la fruta, WRN
11,

Boston, MA 02114, Estados Unidos (e-mail:

jselder@mgh.harvard.edu) .

Eur J Pediatr Surg

 testículos no descendidos (UDT) es el trastorno más común de desarrollo
Resumen sexual en los niños
y afecta a 3,5% de los varones recién nacidos. Aunque aproximadamente la
mitad de los recién nacidos UDT
descienden de forma espontánea, algunos niños desarrollan un testículo
ascendente durante la infancia.
Las recomendaciones recientes directrices abogan orquiopexia a los 18
meses de edad a
maximizar el potencial para la fertilidad y tal vez reducir el riesgo de carcinoma
testicular en
el futuro. Para testículos palpables, un enfoque inguinal estándar es
apropiado. Sin embargo,
el enfoque prescrotal es a menudo eficaz para bajos testículos inguinales y
reduce quirúrgica
tiempo y molestias para el paciente con una tasa de éxito equivalente en los
niños con un ascendente
testículo. Algunos monitoreo defensor hasta la adolescencia para determinar si
el testículo se
descienden de forma espontánea en el escroto, pero los datos no apoyan este
enfoque.
En su lugar, se recomienda orquiopexia pronta. En los niños con un testículo
no palpable,
aproximadamente el 50% son abdominal o alta en el canal inguinal y el 50%
son atrófica,
típicamente en el escroto. No se recomienda la ecografía de rutina inguinal /
escrotal,
aunque en un niño mayor que tiene sobrepeso, es apropiado. Si el paciente
tiene
hipertrofia testicular contralateral, la exploración escrotal es apropiada, y la
eliminación
del remanente testicular y escrotal orquiopexia contralateral para prevenir
futuros
Se recomienda la torsión testicular contralateral. En la mayoría de los casos,
la laparoscopia diagnóstica
se aconseja para determinar si el testículo es abdominal. Para el testículo
abdominal, hay
numerosas opciones de tratamiento. Si el testículo es móvil o un testículo justo
distal a la mirada furtiva
el anillo inguinal interno, laparoscópica de una etapa estándar o orquiopexia
abierta debe
ser tratado usando la maniobra Prentiss. Si los vasos testiculares son cortos o
Palabras clave los testículos
no es móvil, una de dos etapas de Fowler-Stephens orquiopexia es apropiado.
► orquiopexia La segunda etapa
► testículos no se puede realizar por vía laparoscópica o abierta. Otra opción es testicular
descendidos microvascular
autotrasplante, que I SA procedimiento técnicamente exigente.Los resultados
► testículo abdominal quirúrgicos de
orquiopexia abdominal son muy variables, a corto plazo, y altamente subjetiva.
► testículo retráctil Prospectivo
los ensayos clínicos con seguimiento hasta la adolescencia y la edad adulta
► Fowler-Stephens son necesarios para evaluar la
orquiopexia el éxito de los diversos enfoques quirúrgicos.

descendió testículo más tarde desarrollar un UDT, denominado

Introducción un ascendente
 testículo. Los niños con un UDT están predispuestos a la
infertilidad y
Cancer testicular. Las recomendaciones de tratamiento para los
La criptorquidia es el más trastorno común de sexual niños
el desarrollo en los niños. Aunque testículos no descendidos con un UDT han evolucionado en los últimos 30 años. Aunque
(UDT) es UDT
considerado una anomalía congénita, algunos niños nacen con
una es un problema común, las recomendaciones de tratamiento son

recibidas © Editorial Georg Thieme KG DOI http://dx.doi.org/

6 de julio del 2016 Stuttgart · Nueva York %s
aceptado ISSN 0025-7680
Agosto del 2016
Descargado por: Cornell. Ma
variable con respecto a la observación, la terapia hormonal, y tratamiento quirúrgico. Esta visión general revisará reco-
mendaciones actuales para la sincronización, los enfoques quirúrgicos, y los resultados, y poner de relieve las controversias
actuales.

1
El proceso de descenso testicular es relativamente bien eluci-fecha, pero la patogénesis de la UDT no es.La American
2
Urological Association (AUA) publicó directrices de tratamiento para la UDT en 2014. Las directrices se basan en un análisis
3
exhaustivo realizado por un grupo de cuatro personas que trabajan para la Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ).
Sólo uno de los individuos era un urólogo y ninguno era un especialista en pediatría.La esencia de estas directrices es que los
niños con un UDT congénita que no descienden sponta-neamente a los 6 meses de edad deben someterse a orquiopexia por 18
meses. Los niños deben ser examinados anualmente por un UDT por su médico de atención primaria. Además, no se recomienda
la terapia hormonal, y no se recomienda el ultrasonido (US) y otros estudios de imagen para el chico de rutina con un testículo no
palpable (TNP).

Los propósitos principales de orquiopexia incluyen: (1) maximizar el potencial de la fertilidad; (2) reducir el riesgo de cáncer
de testículo;

(3) permitir que el testículo sea palpable y facilitar el diagnóstico precoz de la neoplasia; (4) reparar la hernia inguinal asociada; y
(5) eliminar el riesgo de torsión testicular.

El testículo neonatal tiene gonocitos o células germinales, que se traduzcan en espermatogonias tipo A oscuro (Ad), que se
considera que son las células madre de reserva de marcha spermato-génesis. El proceso de transformación gonocyte en
espermatogonias anuncio, tipo A espermatogonias pálido, tipo B spermato-gonia, espermatocitos primarios, y en última instancia,
los espermatozoides maduros se produce durante toda la infancia, junto con la apoptosis de gonocitos resid-UAL. La temperatura
elevada asociada con un UDT se traduce en la detención de este proceso de maduración. La falta de formación de Ad
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espermatogonias está asociada con la infertilidad.

Aproximadamente el 80% del volumen testicular se compone de los túbulos seminíferos. Un testículo que es más pequeño de
lo normal se puede presumir haber reducido la espermatogénesis. Park et al demostraron que la media del índice de fertilidad
tubular, el recuento de células germinales, células germinales, y espermatogonias fueron más bajos en los UDT, y hay un
5
aumento progresivo de la fibrosis peritubular. Tasian et al demostraron que existía un riesgo 2 y 1% por mes, respectivamente,
de la pérdida de células germinales y el agotamiento de las células de Leydig cada mes más allá de 1 año de edad en un testículo
6 7
se mantuvo unde-scended. En la pubertad, no es el agotamiento completo de células germinales.

Orquidopexia temprana
El único ensayo aleatorizado prospectivo reciente fue un estudio que compara los resultados de 164 niños con un UDT unilateral.
Los sujetos fueron asignados al azar a orquiopexia a los 9 meses o 3 años. A la edad de 4 años, testicular EE.UU. se realizó, y el
8
volumen testicular del grupo orquiopexia temprana fue significativamente mayor que el grupo orquiopexia tarde. En adi-
ción, los autores realizaron una biopsia testicular en orquiopexia e informó de que el número de células germinales y de Sertoli
eran significativamente mayor a los 9 meses que a los 3 años.Testículos intra-abdomi-nal mostraron la mayor reducción de
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células germinales a los 3 años. En ambas edades, el volumen testicular correlacionado con el número de germen

Tratamiento quirúrgico de los testículos no descendidos Mayor

las células y las células de Sertoli. Sin embargo, la hormona luteinizante sérica, la hormona estimulante del folículo, la
testosterona y los niveles de inhibina B durante los primeros 6 meses de vida no son predictivos del número de células
germinales o de células de Sertoli en 9 o 36 meses de edad.En un informe reciente, los autores estudiaron a 91 niños que nacen
10
con un UDT unilateral que descendió de forma espontánea. Con el seguimiento a los 5 años de edad, volumen testicular del
testículo descendido de forma espontánea fue similar al volumen de los testículos pexed a los 9 meses y significativamente
mayor que los testículos pexed a los 3 años.Sin embargo, el testículo descendido de forma espontánea era más pequeño que su
contraparte escrotal descendió normalmente en todas las edades. Curiosamente, el 22% de los testículos descendidos
espontáneamente ascendió a la edad de 5 años.

Kim et al informaron de 86 pacientes con un UDT unilateral y

11
volumen testicular en comparación antes y después de la orquidopexia en niños <2, de 2 a 5, y> 5 años de edad. Con el
seguimiento a

2 años, encontraron que el aumento en el volumen testicular expresa como una proporción del volumen testicular preoperatoria
fue significativamente mayor en el grupo orquiopexia temprana, aunque los volúmenes postoperatorias mediana fueron similares.

Tomados en conjunto, estos estudios sugieren que los principios orchio-pexia es beneficioso, sobre todo antes de cumplir 1
año.Sin embargo, los estudios en adultos de análisis de semen y la fertilidad en los hombres orquiopexia siguientes a esta
temprana edad se carece.

Factores que afectan a la fertilidad quirúrgicos

Se supone que orquiopexia temprano, cuando el volumen de los testículos y la histología es casi normal, maximiza el potencial
para la fertilidad. Sin embargo, existen factores que pueden afectar iatrogénicas sper-matogenesis. Por ejemplo, en 1983, Alpert y
Klein informó de un estudio único en hombres adultos que se habían sometido a orquiopexia unilateral en la infancia y que se
12
presentan para la vasectomía. Los autores realizaron una vasectomía sólo en el lado de los testículos no operado para permitir
el análisis funcional de los testículos pexed.Orquiopexia se realizó antes de la edad de 12 años en seis y a la edad de 12 a 15 años
en seis pacientes. De los 12 pacientes que se sometieron a la vasectomía unilateral, 8 tenían azoo-spermia y 4 tenían oligospermia
(2,3 - 9 millones / ml).Los pacientes que se habían sometido a orquiopexia a la edad de 1, 3 y 6 años fueron azoospermia; uno
tenía un recuento de espermatozoides prevasectomy de 90 millones / ml y otro había 18 millones / ml. Se podría concluir que la
alteración de la espermatogénesis resultado de retraso en la edad orquiopexia. Sin embargo, también es posible que los factores
relacionados con el procedimiento quirúrgico en sí afectaron el resultado. Por ejemplo, en ese momento, orquiopexia se realiza a
menudo por los urólogos generales debido a la urología pediátrica estaba en su infancia como una subespecialidad quirúrgica. La
atención al detalle en relación con la manipulación no traumática de los vasos deferentes y epidid-ymis no podría haber sido
practicada de manera rutinaria. Por otra parte, en la actualidad, la mayoría de orchiopexies se llevan a cabo con la lupa MAG-ni
fi cación o asistencia laparoscópica.En la década de 1960, cuando la población de pacientes evaluados por Alpert y Klein se
sometió a orquiopexia, esta forma de asistencia visual no fue practicada.

Otra posible complicación iatrogénica podría estar relacionado con la movilización de los conductos deferentes durante una
orchio-pexia estándar. Smith et al realizaron diversos grados y longitudes de movilización del conducto deferente y orquiectomía
contralateral en un maduro
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Modelo de ratas Sprague Dawley. Los animales se alojaron con ratas hembras durante 24 días.La interrupción del mesenterio
vas resultó en una ligera reducción en la fertilidad. Sin embargo, cuando la arteria deferencial se diseca el conducto deferente, la
fertilidad y la fecundidad fueron severamente afectados. Los testículos mostraron agotamiento de células germinales variable con
desprendimiento de epitelio germinal, y en algunos casos, los testículos y epidídimos fueron similares a los cambios observados
en ratas vasectomizados. La vasa quedado patente en todos los animales y no se vasa tenía necrosis isquémica. Estos datos
sugieren que la extensa movilización de los conductos deferentes (tal como se realiza en alta inguinales y abdominales UDT)
puede causar una obstrucción funcional resultante de la denervación del conducto deferente. Sub-cuencia, Lekili et al realizaron
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un estudio similar en un modelo de conejo con resultados similares.

Otro factor potencial en relación con la técnica de sutura es orquiopexia fi jación.Aunque la sutura de fi jación no parece
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tener ningún efecto sobre el tamaño de los testículos en comparación con una técnica de bolsa de Dartos sin fi jación, de
sutura de fi jación con sutura permanente podría causar cambios morfológicos en los testículos pexed.Por ejemplo, en un modelo
de rata, Ribeiro et al demonio trado que la sutura-fi jación resultó en una densidad reducida seminífero epitelio volumétrica, la
longitud de los túbulos seminíferos, y el diámetro tubular, y la sutura de fi jación realizado en animales púberes dado lugar a
dieciséis
reducción de la motilidad de los espermatozoides.

Se Practica temprana Orquidopexia?

17
Aunque la Academia Americana de Pediatría recomienda orquiopexia a la edad de 4 a 6 años en 1975, con una mejor
comprensión de los cambios histológicos en un UDT, la edad recomendada se redujo a 1 a 2 años entre muchas recomendaciones
18
de las guías publicadas. Sin embargo, a pesar de esta recomendación, que esencialmente formaliza lo que los especialistas
quirúrgicos PE-pediá- creen que es la mejor práctica, muchos niños sometidos a orquiopexia son mayores.Por ejemplo, en una
serie de Noruega, de 205 niños operados en 2001-2010, mediana de edad al orquiopexia fue de 3,7 años; sólo el 14% se sometió
19
a orchi-opexy antes de la edad de 2 años y el 40% antes de la edad de 3 años. Springer et al revisó los datos del Sistema de
20
Información de Salud de Austria, de 1993 a 2009, que incluyeron cerca de 20.000 orchiopexies. Se informó de que la edad
promedio de orquiopexia se redujo de 6 a 4,3 años, durante ese lapso de tiempo.Sin embargo, en 2009, sólo el 5,2% fueron
sometidos a orquidopexia antes de la edad de 1 año, el 26% entre 1 y 2 años, y el 39,7% a los 3 a 6 años. También hubo
significantes variabilidad geográfica en la probabilidad de orquiopexia temprano.

En una revisión de 1.850 orchiopexies primarias realizadas entre los siete servicios quirúrgicos pediátricos en un solo estado
alemán 2009-2012, el 19% se realizaron antes de la edad de 1 año, 24% a la edad de 1 a 2 años, y el 57% después de la edad de 2
18
años. En una revisión de 3.587 orchiopexies llevadas a cabo en 13 hospitales alemanes entre 2003 y 2012, la edad media en
21
orquiopexia disminuyó gradualmente. Sin embargo, en 2012, sólo el 5% se realizaron antes de la edad de 1 año, 22% a la
edad de 1 a 2 años, y 19% a los 2 a 3 años.Los autores encontraron que la edad de orquiopexia en los hospitales con un
departamento de cirugía pediátrica fue significativamente menor en comparación con los hospitales sin especialistas en cirugía
pediátrica.

Retráctil y su Ascendente Testis (no descendido)

Una de las razones para muchos fines de orchiopexies puede relacionarse con el médico de atención primaria que es incierto si un
móvil de bajo testículo inguinal es retráctil o es ascendente a una posición que no ha descendido. En una revisión retrospectiva de
122 chicos con 204 testículos retráctiles (edad media: 5,4 años), Agarwal et al informaron de que el 30% de los testículos
retráctiles en última instancia descendió, el 32% se convirtió en un UDT obvio, y el 38% seguía retráctil en el momento de la
22
publicación . niños diagnosticados con un testículo retráctil antes de los 7 años y aquellos con un cordón espermático tensa
eran más propensos a desarrollar un testículo ascendente.En orquiopexia, sólo el 13% demostró un proceso vaginal patente, lo
que sugiere que estos fueron adquiridos UDT. Hack et al observó una distribución bimodal de edad en orquiopexia, con picos a
23
los 2 y 10 años. Presumiblemente, el pico más tarde se compone principalmente de los niños con un testículo
ascendente.Además, declararon que adquirió UDT fue tres veces más común que UDT congénita. Posteriormente, se informó que
la tasa de UDT adquirida en los escolares holandeses fue del 1,2% a la edad de 6 años, el 2,2% a los 9 años, y el 1,1% a los 13
24
años.

Existe controversia en cuanto a la gestión apropiada de un ascendente (adquirida no descendido) testículo. Aunque la mayoría
recomienda orquiopexia para una UDT con independencia de la edad al diag-nóstico, algunos recomiendan esperar hasta la
2001.)
pubertad para determinar si el testículo sufre "descenso espontáneo. "

van Brakel et al evaluaron la fertilidad en una cohorte de 65 hombres (de 207 sujetos elegibles) con un UDT adquirida
27
anterior. La práctica de este centro era seguir a los niños con un testículo sin cirugía ascendido hasta la pubertad, y si el
testículo no logró descender de forma espontánea por la etapa P2G2 Tanner, se realizó orquiopexia.La mediana de edad fue de
13,2 en orquiopexia años (rango: 4,75 - 17,8 años).orquiopexia prepuberal se realizó pri-marily debido a las quejas inguinales o
una hernia inguinal asociada. Los hombres fueron estudiados durante una sola visita con ques-nario, examen físico, estudios de
suero, escrotal los Estados Unidos, y el análisis de semen. Estos pacientes (55 unilateral adquirieron UDT y 15 adquiridas
bilaterales UDT) se compararon con los hombres que se habían sometido a un UDT orquiopexia congénita; controles (55
unilateral y bilateral 7 edades se desconocen) y 53 eran. Los que tienen adquirida y congénita UDT UDT fueron similares en
edad (27 - 29 años), pero la edad media de los controles fue de 36,2 años (p <0,01).De los pacientes con un testículo
ascendido, el descenso espontáneo ocurrió en el 32 y el 33 se había sometido a orquiopexia.

En el estudio de van Brakel y otros, de los hombres con un UDT adquirida unilateral, el volumen de los testículos y la
27
consistencia fueron similares a los que tienen un UDT congénita, pero significativamente menor que los controles. El
recuento total de espermatozoides fue similar entre los dos grupos (58,8 - 67,8 millones), pero significativamente menor que

millones / ml), en comparación

con-troles (201,3 millones).En general, 33 a 39% tenían oligospermia (<15

con los controles (8%).La paternidad era difícil de evaluar debido a los pequeños
números.En los hombres con UDT adquiridas bilaterales, los parámetros de
fertilidad fueron similares a los hombres con UDT bilateral congénita, e
inferiores a los controles. El recuento total de espermatozoides por UDT bilateral
adquiridos fue de 12,9 millones, en comparación con 1,8 millones en el grupo
UDT bilateral congénita, y oligospermia estaba presente en el 71% del grupo de
UDT adquiridas bilaterales y el 57% del grupo de UDT congénita bilateral. Pocos
habían intentado concebir un hijo.
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 Cuando los hombres que se sometieron a la ascendencia espontánea en la pubertad se compararon con los que se sometieron
orquiopexia, los autores no encontraron diferencias en los parámetros de fertilidad. Además, encontraron que la edad de
orquiopexia no tenía ninguna influencia en los parámetros de fertilidad.Un problema con estos datos es la falta de información
con respecto a las edades en orquiopexia en la UDT adquirida y grupos UDT congénitas. Además, el orquiopexia se llevó a cabo
debido a problemas asociados (dolor inguinal, hernia). Los autores piensan que la UDT congénitas y adquiridas UDT es parte de
un espectro que comparten la misma etiología, y no está claro por qué ellos son partidarios de esperar hasta la pubertad para
decidir sobre orquiopexia en los niños con un testículo ascendido.

En una publicación posterior, los autores evaluaron una cohorte más grande de hombres con antecedentes de un testículo
25
ascendido. Para UDT adquirida unilateral, los autores no identificaron una ventaja para orquiopexia temprana sobre la
observación y abogó por un enfoque de "esperar y ver".Sin embargo, hicieron identificar una tendencia que un resultado
favorable en la orquidopexia bilateral al diagnóstico fue beneficioso, aunque, como se señaló anteriormente, las indicaciones
para orquiopexia no estaban claros.Por otra parte, se desconoce si el resultado en la edad adulta habría sido diferente si estos
pacientes se habían sometido orquiopexia pronta.

testículos retráctiles son comunes y por lo menos un tercio se convierten en testículos ascendente. Estudios con respecto a
finales de los resultados de estos pacientes son limitados. Se sabe que hay un deterioro progresivo de la espermatogénesis en un
UDT, y esperar hasta la pubertad para determinar si un testículo ascendido podría descender espontáneamente parece injusti fi
cada, con base en el conocimiento actual.UDT adolescentes típicamente demuestran células de Sertoli solamente con la
7
espermatogénesis ausente. Por otra parte, ya que estos autores han demostrado, los hombres con antecedentes de un UDT
adquiridos son subfértiles, y parece más adecuado para llevar a cabo orquiopexia el momento del diagnóstico.Además, es obvio
que los hombres con un historial de UDT bilateral y UDT adquiridas bilaterales corren un alto riesgo de infertilidad, y los niños
con testículos ascendidos bilaterales deben ser sometidos a orquidopexia bilateral pronta. Chicos con testículos retráctiles BILAT-
ral deben ser estrechamente monitorizados para el ascenso testicular y se someten a orquiopexia oportuna. Por último, se espera

que los que abogan por un enfoque de "esperar y ver" desarrollar un protocolo prospectivo para justificar orquiopexia
retardada.

La terapia quirúrgica para el testículo palpable

28
Orquiopexia para el testículo palpable ha sido objeto de algunos cationes mod i-fi en los últimos 10 a 20 años. Varias
revisiones tienen

29,30
demostró que la tasa de éxito para la UDT palpable es> 92 a 95%. Recientemente, en una serie de 1.400 orchiopexies

realizado desde 1969 hasta 2003, Ein et al informaron de una tasa de atrofia testicular del 5%, más comúnmente en altas UDT.
31
McIntosh et al revisó 1.886 orchiopexies realizadas durante un período de 18 años e informó que el 2% requiere un orchio-
32
pexia secundaria. Ellos no reportaron una tasa de atrofia testicular.La técnica para orquiopexia inguinal está bien descrita, y
una extensa discusión es innecesaria. Los pasos básicos incluyen ligadura alta del proceso vaginal (si está presente) y la división
de las fibras longitudinales cremastéricos, fibras espermáticos externos, y fibras espermáticas internas.Lupa Magni fi
cación es utilizado por la mayoría de los cirujanos, sobre todo en los niños más jóvenes.!La cosa mas importante

Tratamiento quirúrgico de los testículos no descendidos Mayor

complicaciones comunes incluyen la retracción del testículo fuera del saco escrotal y atrofia testicular. Las causas de la retracción
testicular incluyen la movilización incompleta retroperitoneal del cordón espermático, la falta de cerrar el saco de la hernia, y la
disección exceso de celo durante la creación de una bolsa dartos (fuera de la frontera del escroto), permitiendo que el testículo
para migrar adyacente al escroto. Otro posible factor asociado es un saco escrotal subdesarrollados, en los que puede haber insu fi
ciente para la sala de los testículos.Algunos cirujanos tienden a muchachos "etapa" con UDT bilaterales y unilaterales
orquiopexia realizan en distintas ocasiones, pero no hay ninguna evidencia de que este enfoque es superior a la orquidopexia
bilateral estándar.

Prescrotal Orquidopexia

Una alternativa común a la orquiopexia inguinal es la orquiopexia transescrotal (también denominado orquiopexia prescrotal,
33
sola incisión escrotal orquiopexia, bajo abordaje escrotal, etc.), descrito por Bianchi y Squire. La descripción técnica incluye
una incisión diagonal que se extiende desde el tubérculo púbico-cle hacia la piel del escroto superior.Hay varios cationes mod-i
fi, incluyendo una incisión transversal en el escroto superior, una incisión a lo largo de la frontera súperoexterna del escroto, y
una incisión en la línea media del escroto.El paciente ideal tiene un testículo ectópico, testículo ascendente, o bajo testículo
palpable sobre el tubérculo púbico que se puede manipular en el saco escrotal superior. La incisión es versátil, ya que permite
mobili-zación del cordón espermático proximal al anillo inguinal externo. Si se encuentra un saco de la hernia, a menudo se
puede separar de las estructuras del cordón espermático y se ligó en el anillo inguinal externo. Del mismo modo, si un hidrocele
está presente, puede ser escindido a través de esta incisión. Si la disección proximal es necesario, se realiza una incisión inguinal.
Ventajas de la utilización prescrotal incluyen la reducción del tiempo quirúrgico, molestias reducidas, y la reducción de cicatrices
quirúrgicas. En una revisión de 17 publicaciones de esta técnica y sus modi fi ca-ciones con 1.698 casos, 4,4% fueron sometidos
34
a la "conversión" a un procedimiento de dos incisiones, y la tasa de éxito a largo plazo fue del 98%.

Transparenchymal sutura Fijación

Una técnica común utilizada durante orquiopexia es de sutura fi xa-ción de la túnica albugínea de los dartos con una o más
suturas.Algunos cirujanos utilizan suturas absorbibles, mientras que otros PEX los testículos con una sutura permanente. Además,
algunos cirujanos prefieren utilizar una sutura transparenchymal que se fi ja a un "botón", externa que se elimina 1 semana
después de la operación.Algunos utilizan esta técnica para intentar maximizar testículo fi jación, y algunos pueden llevar a cabo
para evitar en el futuro la torsión testicular.No hay evidencia de que la sutura de fi jación es beneficioso.De hecho,
experimentalmente, cuando se le da la vuelta la túnica vaginal, escarificación tenía similares e fi cacia para suturar fi xa-ción.
35
Como se ha indicado anteriormente, en otro modelo experimental, Ribeiro et al demostraron que la sutura testicular fi jación
16
dio lugar a consecuencias histológicas adversas. En un estudio clínico de 22 hombres que se sometieron a orquiopexia
prepuberal con crómico una fijación testicular, Estados Unidos demostraron túnica albugínea calcificación en el 32% y
36
subtunical hypoechoge-nicidad en el 14%. El testículo operado fue satisfactorio en tamaño y ninguno demostró evidencia de
malignidad o el cambio
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durante el autoexamen testicular. En una revisión de 949 orchi-opexies realizadas más de 29 años sin testicular fijación de
37
sutura fi, 0,4% y 0,8 atrofia exhibido% retraída hasta una posición que no ha descendido.

Rehacer Orquidopexia

Un problema clínico común es la gestión de la UDT después de la cirugía inguinal anterior para UDT o hernia inguinal neonatal.
Un principio general es el de movilizar los testículos en un plano previamente no operado. Si está disponible, la nota resolutivo
anterior debe ser revisada para tratar de determinar por qué el testículo retraído.

Orquiopexia Prescrotal es un enfoque excelente si el testículo es palpable y se puede manipular en el escroto superior porque
el testículo y el cordón espermático normalmente permiten localizar cualquier fi cado y movilizada.El testículo y el cordón
espermático deben estar separado de los tejidos circundantes por disección suave y cauterio.Los elementos del cordón
espermático no deben ser esqueleto-izada, como es típico con un orquiopexia estándar. Si el cordón espermático parece corta, una
incisión inguinal debe realizarse para permitir la movilización de cordón espermático más proximal.

38
Dudley et al informaron de un enfoque prescrotal éxito en 24/27 testículos. Del mismo modo, Karaman et al informaron
39
de una tasa de éxito del 15/16 orchiopexies rehacer con un abordaje escrotal. Todos los testículos podrían manipularse en el
escroto superior antes de la operación.En otra revisión retrospectiva de 61 niños, con una edad media de 6,4 años, Lopes et al
40
informaron de que orquiopexia inguinal se formó en per-33 (54%) y transescrotal en 28 (46%). El tiempo operatorio con el
enfoque escrotal fue significativamente más corto.La vía inguinal con disección retroperitoneal es bene fi cioso para los UDT
41
más altas después de un procedimiento inguinal anterior.

Pospuberal no descendido Testículos

Gestión de la UDT pospuberal es objeto de controversia. El testículo muestra típicamente una capacidad mínima para la
7
espermatogénesis. Rogers et al examinó muestras de orquiectomía en los hombres a la edad de 15 a 67 años. Sólo un
espécimen tenido normales spermato-génesis y dos tenían carcinoma in situ de los testículos.En los hombres post-púberes con un
UDT, orquiopexia es apropiado si el testículo puede ser movilizado en el escroto y el paciente se compromete a largo plazo auto-
42
examen para la neoplasia, pero se recomienda una biopsia de testículo. El paciente debe entender que el procedimiento no va
a ayudar en la fertilidad.De lo contrario, una orquiectomía es el más apropiado. En general, un testículo abdominal unilateral
42
debe ser retirado debido al mayor riesgo de malignidad.

Tratamiento inicial de la no palpable

testículo
Aproximadamente el 15-20% de los UDT son no palpable. En general, aproximadamente el 60% son atrófica en el escroto
secundaria a la torsión del cordón espermático en el útero (tras el descenso testicular), y el 40% son relativamente testículos de
43
tamaño normal en el abdomen (testículo intraabdominal [TAI]) o alta en el conducto inguinal. Hay variabilidad signi fi cativa
entre pediátricos spe cialistas-quirúrgicas en el tratamiento de estos niños.Aunque muchos proveedores de atención primaria
ordenan una inguinal / escrotal Estados Unidos para tratar de "localizar" los testículos, no hay evidencia de que la imagen es
 3,44
beneficiosa. Si el testículo es inguinal o abdominal alta, los EE.UU. por lo general no visualiza los testículos, y si es
atrófica en el escroto, los EE.UU. es negativo.En consecuencia, la AUA recomendó que Estados Unidos no debería ser ordenados
de forma rutinaria, y esta recomendación es parte de la campaña de elección de los Estados Unidos con prudencia, que es una
2
iniciativa de múltiples especialidades para reducir el despilfarro o pruebas innecesarias, tratamientos y procedimientos. La
excepción a esta recomendación es un hombre obeso con una TNP, en los que el testículo suele ser distal al conducto inguinal,
pero puede ser difícil de palpar.

Si el TNP es atrófica, entonces el testículo contralateral descendido es típicamente hipertrófica. A menudo se trata de un
hallazgo subjetiva física.La variabilidad en el tamaño testicular contralateral depende en parte, de la edad del
paciente.Braga et al compararon la longitud de testículo contralateral de los niños con una CNN que era atrófica, IAT, y testículo
inguinal palpable. Se utilizaron pinzas para determinar la longitud testic-cular. Encontraron que en los varones de 11 a 30 meses
45
de edad, con una longitud de testículo contralateral, de 19 a 20 mm es muy aso-ated con monorchism. En otro informe de 72
niños con una CNN, un volumen testicular contralateral de 2 ml (usando un orquidómetro Takihara) tenían un valor predictivo
46
para monorchism del 72 y el 100% especificidad. Estas mediciones son subjetivas y propenso a error debido al tamaño
pequeño testicular.

Hay tres enfoques quirúrgicos iniciales para una CNN: laparoscopia diag-nóstico, exploración inguinal, y la exploración
escrotal. La laparoscopia diagnóstica es el método más preciso porque el anillo inguinal interno puede ser examinada para
determinar si el testículo es abdominal, si hay una hernia inguinal asociada, y si los vasos parece normal. Una exploración
inguinal también es eficaz, pero el cirujano tiene que estar familiarizado con las variantes anatómicas de la IAT y entender que si
el testículo es abdominal, podría ser difícil de movilizar a los testículos en el escroto.Además, algunos IAT se asocian con una
larga bucle EVA / epidídimo que se extiende en el escroto. Laparos-copia permite al cirujano identificar estructuras del cordón
espermático y seguirlas distalmente en el escroto o proximalmente en la cavidad peritoneal y el retroperitoneo. El abordaje
escrotal es el más apropiado cuando el cirujano sospecha que el TNP es atrófica. Sin embargo, el cirujano tiene que entender los
prin-cipios. Antes de continuar, el cirujano debe volver a examinar al paciente bajo anestesia porque en ocasiones un testículo
sano será palpable.

Enfoque escrotal ( "de abajo hacia arriba")

Se hace una incisión prescrotal es apropiado para una NPT con hipertrofia testicular contralateral-ral. Se abre la bolsa escrotal, y
se realiza una exploración exhaustiva del contenido escrotal. exposición proximal de la trayectoria usual del cordón espermático
en el anillo inguinal externo es necesario. A "Nubbin" o remanente de los testículos es reconocible por una pequeña estructura
testicular cargados de hemosiderina en el extremo de un cordón espermático atrófica (►Fig. 1A).Un cirujano sin experiencia
podría identificar lo que parece ser un testículo remanente que se encuentra a unos largos bucles VAS (►Fig 1B.);
exploración inguinal demuestra un conducto deferente y el suministro de sangre aparente mal desarrollada.Sin embargo, la
exploración prox-tremo demostraría una IAT sano o testículo inguinal (►Fig. 1C).El cirujano podría considerar el envío del
remanente de la sección de congelados para ayudar en la identificación de la
 Descargado por: Cornell. Ma

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Higo. 1 (A) la apariencia típica de una protuberancia escrotal en un 10 meses de edad niño con torsión del cordón espermático en el
útero.Tenga en cuenta la deposición cargados de hemosiderina en la muestra. (B) Un niño de 3 años de edad, con un testículo no
palpable izquierda. exploración inguinal izquierda demostró lo que parecía ser un escrotal "remanente" unido a un recipiente y se
conductos deferentes testiculares. No hemosiderina se observó en la estructura remanente. (C) proximal exploración inguinal /
abdominal reveló un testículo abdominal móvil con una larga bucle epidídimo y el conducto, y se llevó a cabo orquiopexia.

. Sin embargo, se encuentran células germinales viables o elementos de los túbulos seminíferos <15% del tiempo; algunos
demuestran calci fi cación, pero depósito de hemosiderina, la evidencia de rrágico
 47,48
miocardio hemorrágica y que es visible groseramente, es pathogno-mónico de un testículo atrófico. Algunos interpretan
estos datos como
una indicación de que el testículo atrófica está en riesgo de maligno

Tratamiento quirúrgico de los testículos no descendidos Mayor

degeneración. No hay evidencia de que estos restos escrotales o inguinales con pocos o ningún germen de elementos celulares
42
son propensos a convertirse en malignos. Sin embargo, es tradicional para eliminar el remanente.Orquiopexia contralateral
escrotal (dartos bolsa, sin sutura de fi jación) también es apropiado para evitar la torsión testicular en el futuro, aunque el
42
testículo contralateral no está en mayor riesgo de torsión.

El abordaje laparoscópico ( "Top Down")

El propósito de la laparoscopia es proporcionar una de fi nitivo evaluar la unificación de los vasos espermáticos internos y
determinar wheth-er el TNP se encuentra en la cavidad abdominal.Si hay un proceso vaginal patente, entonces el testículo casi
siempre está presente. Si el anillo interno está cerrado y se observan los vasos deferentes y entrar en el anillo, entonces por lo
general los testículos, aunque no siempre, es atrófica en el escroto o canal inguinal; Por lo general, los vasos espermáticos
internos también están poco desarrollados.

Tratamiento quirúrgico del testículo intraabdominal

La atención temprana para el tratamiento quirúrgico de la IAT es importante porque es más fácil movilizar un IAT en el escroto
en un bebé que en un niño mayor debido a la distancia más corta a la bolsa escrotal.Las opciones quirúrgicas se enumeran en
►Table 1.Hay tres opciones Basi c, cada uno con múltiples opciones, dependiendo de las circunstancias clínicas: (1) mantener el
suministro de sangre a los testículos; (2) dividir la arteria y la vena testicular, para tratar de permitir que el testículo para
sobrevivir en la sangre flujo colateral (Fowler - Stephens [FS] orquiopexia, de una sola etapa o en dos etapas); y (3)
autotrasplante microvascular testicular.Hay numerosas publicaciones sobre las diversas opciones quirúrgicas con ningún
consenso sobre el enfoque ideal. El enfoque de estos pacientes es individualizado, y si el testículo es abdominal y tiene un
suministro de sangre móvil, o si es "mira furtivamente", es decir, justo distal al anillo inguinal interno, a continuación, una
orquiopexia de una sola etapa con la preservación de los vasos testiculares es a menudo eficaz, mientras que si el testículo
abdominal tiene vasos testiculares cortos, a continuación, es típicamente necesario un orquiopexia de múltiples
etapas.Independientemente del enfoque quirúrgico, la maniobra de Prentiss, con lo que el testículo hacia el escroto para medial

Tabla 1 Opciones de tratamiento para el testículo abdominal

procedimientos de una etapa

"Estándar" orquiopexia (sin división buque)

Abierto

laparoscópica

orquiopexia Fowler-Stephens

autotrasplante testicular microvascular

La orquiectomía (abierta o laparoscópica)

procedimientos de dos etapas

"Dos etapas" orquiopexia

Shehata orquiopexia de dos etapas

Dos etapas de Fowler-Stephens orquiopexia

 Descargado por: Cornell. ma

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Tratamiento quirúrgico de los testículos no descendidos Mayor

el canal inguinal, es importante, ya que añade longitud significativa a los vasos.Otro principio importante es que el un niño
menor es, más corta es la distancia desde el anillo interno en el escroto; en consecuencia, una mayor tasa de éxito se puede
esperar en un niño varón de 6 meses de edad que un niño de 6 años de edad. La determinación de si un IAT particular, puede
reducirse a una sola etapa orchi-opexy es subjetiva.

51
informó de una serie de 23 pacientes con 24 IAT, a la edad de 1.4 a 20 años, con una media de 4,5 años. Con un operativo
mediana de 4,25 horas, se informó de "buen tamaño testicular" en 23 de 24 (96%).Se han reportado estudios funcionales n a
largo plazo, tales como Estados Unidos o escrotal análisis de semen. Claramente, esta es una proeza técnica, pero se debe
considerar si el pediátrica quirúrgica espe-cialista cuenta con los recursos disponibles y hay una IAT solitario.

De una etapa Orquidopexia: Recipiente de testículo

Preservación

El enfoque ideal para el TAI es un orquiopexia de una etapa, pre-servicio de los vasos testiculares. Típicamente, este
procedimiento implica la movilización de los vasos testiculares proximales tanto como sea posible y llevar a cabo una maniobra
49
de Prentiss, la reorientación de la medial cordón espermático al canal inguinal. El procedimiento se puede realizar como un
procedimiento abierto o laparoscópico.El dilema clínico es cómo decidir si desea realizar una orquiopexia de una o de dos etapas.
Las opciones para la movilización incluyen un enfoque abierto y laparoscópica. Ambos se pueden realizar con un paciente
externo o una estancia corta y son muy eficaces.

La "técnica de Jones" implica una incisión suprainguinal con la movilización de los testículos y vasos del cordón sper-matic
50
inguinales proximales. El enfoque incluye la maniobra Prentiss y una pequeña incisión escrotal, a través del cual se moviliza
y pexed en el escroto en una bolsa de dartos el IAT.En una revisión retrospectiva, 18 de 19 (95%) tuvieron un resultado
50
satisfactorio, mientras que sólo 7 de 10 (70%) operados inguinally para una IAT tuvieron éxito. El abordaje abdominal
superior, en la cual se hace una incisión de unos pocos centímetros por encima de la IAT, permite la movilización superior de la
arteria y la vena testicular, com-paración con el enfoque inguinal.

Una alternativa al enfoque quirúrgico abierto es el abordaje laparoscópico de una sola etapa, la preservación de los vasos
testiculares y no dividir el suministro de sangre primaria. Este autor ha encontrado que la movilización proximal de la arteria
posición de decúbito
testicular y la vena se puede lograr mediante la colocación de la paciente en una fi modi

lateral, similar a la colocación de la movilización de ure-teral laparoscópica, y

movilizar los vasos casi a su origen en la aorta y la vena cava inferior o la vena
renal (lado izquierdo).En el análisis de la AHRQ, la tasa de éxito de una sola
etapa orquiopexia laparoscópica fue> 90%, aunque hubo signi fi sesgo de selección no puede. 3 En primer
lugar, los pacientes que se someten no fueron asignados al azar a la terapia, pero se seleccionaron especí fi camente por sospecha
de gran longitud testicular buque, la viabilidad de testículo, y el cirujano experien-cia con orquidopexia laparoscópica.Sin
3
embargo, los datos muestran que una tasa de éxito del 90% se puede esperar.
 autotrasplante testicular microvascular también se ha realizado en un puñado de centros médicos. La arteria y la vena
testicular se dividen alta en el abdomen, y la anastomosis a la arteria epigástrica inferior y la vena. El procedimiento no se realiza
a menudo debido a que pocas o ninguna cirugía pediátrica especialistas son expertos en cirugía microvascular. Typi-camente, un
cirujano plástico realiza la anastomosis. La arteria testic-ular es de 0,5 a 1 mm de diámetro y la arteria epigástrica inferior es de 1
51
a 1,5 mm de diámetro. Las venas son una combinación 1-a-1 en 1 mm de diámetro. La anastomosis arterial se realiza con
interrumpida 10 - o 11-0 nylon y las venas se anastomosa con 10-0 nylon.Bukowski et al

De una etapa Orquidopexia: División del buque testicular

El FS orquiopexia de una sola etapa puede ser eficaz, pero la pequeña arteria deferente puede entrar en el vasoespasmo
fácilmente, con la tracción mínima de los conductos deferentes, lo que resulta en una atrofia testicular. La preservación de un
manguito del peritoneo sobre el conducto deferente es importante para reducir el riesgo de esta complicación. En consecuencia, si
el cirujano intenta movilizar a los vasos testiculares de un IAT y determina que son demasiado cortos para una orquiopexia de
una sola etapa, es demasiado tarde para dividirlos por un orquiopexia FS. Se han reportado tasas de éxito de 33 a 90% (tasa de
3
éxito del 78,7% agrupada, 749 testículos).

Dos Etapas Orquidopexia: Preservación del buque testicular

El orquiopexia de dos etapas es un procedimiento poco común, pero apropiada cuando el IAT se movilizó como un
procedimiento de una sola etapa planificada y los testículos no acaba de llegar al escroto. El segundo procedimiento debe
realizarse 6 meses después. El concepto es que con los vasos testiculares en tracción suave, van a alargar su fi cientemente para
permitir que el testículo para alcanzar el escroto.Algunos han observado que lugar-ment de los testículos en una funda de silicona
ayuda a proteger los testículos y el cordón espermático de lesiones durante la segunda etapa. En una serie de 14 pacientes que se
52
sometieron a este procedimiento, 12 (86%) pacientes tuvieron una "testículo escrotal tamaño adecuado. "

53
El Shehata orquiopexia de dos etapas fue descrito recientemente. similares en concepto a la orquiopexia de dos etapas, la
técnica implica suave y gradual de estiramiento de los vasos testiculares siguiente movilización laparoscópica de los testículos
por fi xing el testículo arriba y medial a la anterior contralateral espina ilíaca superior.La segunda etapa se lleva a cabo de 3 a 4
meses después. El testículo se moviliza por vía laparoscópica, como con un único orquiopexia laparoscópica y el testículo se
coloca en el escroto. Los pacientes seleccionados para este procedimiento son aquellos que no son considerados candidatos para
una orquidopexia laparoscópica estándar de una sola etapa porque los vasos testiculares son demasiado cortos. En una serie
53
prospectiva de 125 pacientes (6 meses - 9 años) de dos centros médicos, la tasa de éxito fue del 84%. El éxito se definió
como un testículo escrotal con el tamaño normal (75 - 100% del lado contralateral) con buena vascularización mediante
Doppler.Sus resultados fueron más altos en los niños <2 años (90%) y más baja en niños> 6 años (62%).Esta técnica es
interesante y merece ser estudiado por otros centros.

Dos Etapas Orquidopexia: División del buque testicular

El orquiopexia FS de dos etapas se basa en el principio de que los conductos deferentes generalmente es fi cientemente largo para
permitir que el IAT para alcanzar el escroto.Si los principales vasos testiculares se atan, entonces sanguíneo colateral flujo a
través de la arteria deferencial debe aumentar gradualmente y apoyar el IAT durante la segunda etapa de un orquiopexia FS.En
consecuencia, el testicular
 Descargado por: Cornell. ma

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arteria y la vena se cierran y 6 meses más tarde, un procedimiento de segunda etapa se realiza para seccionar los vasos
testiculares y movilizar el IAT en el suministro de sangre colateral. La arteria deferente típicamente tiene excelente de flujo de
sangre, y el testículo generalmente alcanza el escroto.Existen numerosos informes retro-prospectivo con medios variables de
seguimiento (por ejemplo, los Estados Unidos vs. examen físico), y unos adolescentes que se han sometido a este procedimiento
han sido reportados.

El primer paso, la ligadura de los vasos testiculares, se realiza generalmente por vía laparoscópica.Un clip de 5 mm o sutura
se coloca alrededor de los vasos al menos 5 a 10 mm superiores a los testículos. Los recipientes no deben ser seccionados distal al
clip y el testículo no deben ser movilizadas durante la primera etapa.El segundo paso o etapa se puede realizar por vía
laparoscópica o a través de una incisión. El testículo se moviliza con cuidado y debe ser llevado por dentro del canal inguinal, a
través del piso del anillo inguinal externo.Las tasas de éxito recientes reportados van desde 67 a 98% (tasa de éxito del 86%
3
combinado, 908 testículos).

Existe controversia en cuanto a si el segundo paso se debe realizar por vía laparoscópica o abierta. Casanova et al revisaron
54
retrospectivamente su experiencia de 28 años con el orquiopexia FS en dos etapas e incluyó 62 pacientes con 79 IAT. En el
seguimiento, el 71% se considera normal, el 15% tenía una atrofia relativa, y el 14% tenía una atrofia completa.Los autores
observaron también que tres testículos fueron atrófica después de la primera etapa, lo que resulta en una tasa de atrofia completa
de 17%.En su experiencia, cuando la segunda etapa se realizó con un enfoque abierto, el 80% fueron normales, en comparación
con el 50% de los administrados por vía laparoscópica. Lo más probable, el diferir-cia en el resultado se relaciona con
los autores.El uso de un enfoque abierto similares, Dhanani
experiencia laparoscópica limitada de

et al informaron de que la sección de la arteria umbilical obliterada movilización

testicular facilitado y tenía una tasa de éxito del 98% en 1 año. 55

Los informes de los resultados finales de los años (en la adolescencia) de este enfoque son pocos. Algunos se basan en el
examen físico, mientras que otros utilizan escrotal Estados Unidos. En el informe de Casanova et al, evaluación pospuberal en 10
pacientes (Estados Unidos o examen físico) demostró un testículo normal en los seis y atrofia testicular relativa de cada cuatro.
54

Resumen
Orquiopexia es un procedimiento altamente exitoso para la UDT palpable. Aunque el enfoque inguinal es tradicional, el enfoque
prescrotal también es apropiado para la baja UDT palpable, especialmente los varones con un testículo ascendente o un UDT
secundaria siguiente anterior reparación de hernia inguinal. La AUA ha recomendado orquiopexia 18 meses para maximizar la
poten-cial para la fertilidad. A pesar de esta recomendación, algunos niños han retrasado debido a orquiopexia referencia tardía,
mientras que otros se someten a orquiopexia a una edad mayor a causa de un testículo ascendente, que por lo general es
secundaria a incompleta invo-lución del proceso vaginal. Aproximadamente el 50% de los niños con una CNN tiene un IAT,
mientras que los restos tienen una protuberancia de testículo atrófico escrotal, más probablemente como resultado de la torsión en
el útero cordón espermático. Hay muchos enfoques para el IAT. El enfoque óptimo es preservar los vasos testiculares mientras se
realiza la orquiopexia, ya sea laparoscopi-

Tratamiento quirúrgico de los testículos no descendidos Mayor

camente o abierta. Los resultados son mejores en niños <2 años.El FS orquiopexia de dos etapas es óptima si los vasos
testiculares son demasiado cortos para orquiopexia primaria. Los resultados informados de cirugía para el IAT han sido
retrospectivos, subjetiva, y de corto plazo. En el futuro, debe ser reportado resultados a largo plazo (después de la pubertad) con
ecografía y la fertilidad.

Conflict of Interes

En inguno.

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