12014

Serie: Protocolos De Atención Médica de Intoxicaciones

Agudas:
Intoxicación por HERBICIDA PARAQUAT

VERSION PRELIMINAR
SUJETA A REVISION
ACTUALIZADA MAYO 2014

1
Dirección Nacional de Normatización
Dirección Nacional de Centros Especializados
Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico

Grupo de redacción de este instrumento técnico:

- Equipo Técnico CIATOX

Ministerio de Salud Pública

Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud Pública
Dirección Nacional de Normatización
Ave. República del Salvador 36-64 y Suecia 10º Piso
Teléfono: 593-2-381-4400 / 593-2-381-4450
Página Web: www.msp.gob.ec

Diseño e impresión:
Impreso en Quito – Ecuador
 INTOXICACION AGUDA CON PLAGUICIDA
HERBICIDA PARAQUAT
Número CAS: 1910-42-5
INTRODUCCIÓN - paraquat (1,1-dimetil-4, cloruro de 4'-bipiridilio) es el
miembro más importante de los herbicidas de bipiridilo, un grupo que también
incluye el diquat, clormecuat, difenzoquat y morfamquat.
Después de la introducción del paraquat en 1962, las primeras muertes
reportadas como resultado de la ingestión accidental del concentrado de
paraquat fueron inventigadas.
Posteriormente, las muertes por ingesta han sido más comúnmente debido al
suicidio y homicidio.
El paraquat es un problema médico importante en algunos países de la región
Asia-Pacífico, y es responsable de más del 50 por ciento de muertes
secundarias a la ingesta de plaguicidas y herbicidas en la región, además de en
Europa, Trinidad, Sri Lanka y Samoa. 1,2
Se ha prohibido la distribución en Sri Lanka y algunos países de Europa. 3

PREPARACIONES - El paraquat es disponible como un concentrado líquido (29

por ciento), en forma de gránulos posteriormente disuelto en agua (2,5 a 10 por
ciento), o como un aerosol (0,2 por ciento).

Se presenta en forma líquida con concentraciones variables de acuerdo a la

empresa que lo produce, a continuación los más frecuentes comercializados en el
Ecuador

2
NOMBRE CONCENTRACION FABRICANTE
COMERCIAL

GRAMOXONE 200 g/l SYNGENTA LIMITED

SUPER

GRAMAFIN SL 200 g/l INVEQUIMICA S.A.

"INVESA"

PARAQUAT 420 g/Kg SHEJIANG YONGNONG

TECNICO CHEM. IND. CO.LTD.

PARAQUAT 24% ICD GROUP INC

PARAQUAT 24% MARMAN

HELMOXONE 200 g/l SHIJASHUANG BAO FENG

SL CHEMICAL CO. LTDA.

PARAQUAT 24 24% HELM AG /

CE SHIJAZHUANG BAO FENG
CHEMICAL CO. LYTD.

PARAQUAT 42 42% SHIJAZHUANG BAOFENG

% TEC. CHEMICAL CO. LTDA.

CALLIQUAT 200 g/l ARYSTA LIFESCIENCE

200 SL COLOMBIA S.A.

PARAXONE 24 % BASF AG
SUPER 24 EC

PARAQUAT 42% SINON CORPORATION

TECNICO 42%

PARAQUAT 42% HUBEI SANONDA LTD.

42%TECNICO

CRISQUAT 25.3% P/P DUPOCSA PROTECTORES

QUIMICOS PARA EL
CAMPO S.A.

CRYSTAL 254 g/l DUPOCSA PROTECTORES

QUIMICOS PARA EL

3
PARAQUAT CAMPO S.A.

HERBOXONE 216 g/l DUPOCSA PROTECTORES

20 / ACTINIC PARA EL CAMPO S.A..
200 SL

HERBOXONE 24% DUPOCSA

SUPER PROTECTORES
CRISQUAT QUIMICOS PARA EL
CAMPO S.A.Y CRYSTAL
CHEMICAL
INTERAMERICA

PARAQUAT 42% FORWARD INTERNAT

TEC. CRYSTAL CHEMICAI
INTER AMERICA

PARAQUAT 200 g/l WESTRADE GUATEMALA

GRIFFIN FORMULA PARA GRIFFIN

HERBAXON 24 % WESTRADE

KILLER 276 g/l AGROTECH UNITED C.

PREMIUM

MALEXONE 24% YUEN FA CHEMICAL

SUPER 24 PARA PILARQUIN

HERVAX - 200 g/l HONBOR INDUSTRIAL

INMONTE CO. LTD.

HERVAX 3 240 g/l TRUSTCHEN CO. LTD.

PARAQUAT 24% FORWARD

INTERNATIONAL

QUEMAX 276 g/l SHEJIANG YONGNONG

CHEM. IND. CO.LTD.

HERBIQUAT 20 200 g/l NUFARM AMERICAS INC

SL

AGROQUAT / 250 g/l PROFICOL ANDINA

PARAPRO / SUCURSAL COLOMBIA
KING /

4
KEMOXONE /
KEMADOR

PARAQUAT 24% PILLAR INTERNATIONAL

PINQUAT 240 g/l PINRICH CORP

PARAQUAT 24 240 g/l SHINUNG CORPORATION

CE GILMORE

KEMAZON 254 g/l DUPOCSA PARA EL

CAMPO

TOXICIDAD Y MECANISMO DE ACCION

El Paraquat ejerce su actividad herbicida inhibiendo la reducción del NADP a
NADPH y la formación de superóxido, oxi, hidroxil y radicales peróxido 4.
Estas especies de oxígeno tóxicas, posteriormente, destruyen las membranas
celulares lipídicas por polimerización de compuestos de lípidos insaturados 5.
Después de la destrucción oxidativa, el reclutamiento de células inflamatorias
agrava la lesión. 6
El pulmón y el riñón son los órganos diana primarios en la toxicidad del
paraquat. En el pulmón, una proteína transportadora de poliamina conduce a la
acumulación preferencial en los alveolos; la alta tensión de oxígeno local,
entonces genera altos niveles de especies de oxígeno tóxicas y daños
posteriores 7
En el riñón, el órgano principal de excreción, el paraquat a menudo conduce a la
necrosis tubular aguda, que puede ocurrir poco después de la ingestión (en 24
horas).
Varios compuestos pueden mejorar los efectos tóxicos de paraquat, lo que
sugiere diferentes mecanismos de la lesión, sin embargo no tienen suficiente
valor clínico.

 La peroxidación de lípidos se puede mejorar por los radicales de hierro,

ya que la eliminación de hierro por el agente quelante deferoxamida
reduce la toxicidad en las preparaciones bacterianas o en ratones
normales, así como en vitamina E 8
 La vitamina E, un potente antioxidante, puede prevenir la citotoxicidad
en células cultivadas ; sin embargo, no ha tenido ningún efecto en el
resultado clínico. 9
 Glutatión exógeno y n- acetilcisteína , un donante de glutatión, pueden
proteger contra la producción de radicales libre produciendo el
restablecimiento de glutatión endógeno. 10

5
  Sulfito o tiosulfato (agentes redox) pueden ser de protección mediante la
inversión de glutatión oxidado, que compite con glutatión para el
peróxido, hidroxilo, y los radicales superóxido 11
 Los estudios en animales sugieren que los salicilatos ayudan a prevenir
la lesión inducida por el paraquat en pulmón, riñón, y hepática 12, 13.
14 Los mecanismos pueden incluir la interrupción de factores pro-
inflamatorias (NFkB), barrido de especies reactivas de oxígeno, y la
inhibición de ambas vías de mieloperoxidasa y la agregación
plaquetaria. También hay alguna evidencia de que los salicilatos pueden
quelar bipiridilos.

Vías de Exposición y Manifestaciones Clínicas

Piel y Pulmones - Los pacientes están expuestos principalmente al paraquat a
través de la piel, los pulmones y el tracto gastrointestinal.
Por exposición directa a través de la piel y los pulmones con poca frecuencia
resulta en toxicidad sistémica. La inhalación y absorción dérmica del paraquat
es pobre, sobre todo si no hay lesiones cutáneas preexistentes.

 Las reacciones sistémicas no se observan entre los pulverizadores de

mochila de paraquat con exposición de la piel. 15

 La absorción cutánea parece variar con la integridad de la piel. Un

estudio que evaluó la absorción dérmica de la diquat químico
estrechamente relacionado informó que 0.4 por ciento de una dosis
tópica se absorbe en un sitio no ocluida; 1,4 por ciento fue absorbido
desde un sitio ocluido; y el 3,8 por ciento fue absorbido desde un sitio
dérmica ocluido y dañado 16.

 La inhalación del aerosol es poco probable para causar toxicidad

sistémica debido a su baja presión de vapor y gotas grandes.

 La inhalación de humo de la marihuana contaminada con paraquat
también es menos capaz de producir enfermedad sistémica; esto es
debido a la baja concentración de paraquat, y la conversión térmica
dependiente de paraquat para bipiridinas no tóxicos. 17

Tracto Gastrointestinal - La ingestión oral de grandes cantidades de paraquat

puede causar toxicidad sistémica, así como la lesión directa al tracto
gastrointestinal.

Toxicidad - La toxicidad puede ser local, debido a efectos cáusticos, o

sistémica, debido a la absorción por el tracto gastrointestinal.
Toxicidad local directo
Los principales efectos gastrointestinales locales agudas resultan de las
propiedades cáusticas de paraquat, en particular el concentrado 18, 19. La
ulceración de los labios, lengua y faringe ("seudomembrana") se puede observar
6
en uno o dos días de la ingestión .Ulceración esofágica puede proceder a la
perforación esofágica.
Piel - Entre los pulverizadores de mochila de paraquat con una fuerte
exposición de la piel, erupciones en la piel en espcial en zonas escrotal y
interglúteo, 15,16
Pulmones - La inhalación de marihuana contaminada con paraquat puede causar
efectos tóxicos locales en los bronquios, que podría ocasionar hemoptisis.
Ojos - la exposición de la córnea al paraquat puede causar ulceración.
La toxicidad sistémica - La toxicidad sistémica como resultado principalmente
de la ingestión oral de moderadas a grandes cantidades de paraquat.

Las manifestaciones sistémicas pueden presentarse en tres fases:

Fase I: Primeras 24 horas

- Inflamación, edema y ulceración de las mucosas de la boca, faringe,

esófago, estómago e intestino.
- Vómitos reiterados,
- Odinofagia, dolor urente retroesternal, epigástrico y abdominal.
- Disfagia
- Sialorrea
- Diarrea
- Hemorragia digestiva
- Enfisema subcutáneo secundario a perforación esofágica y pancreatitis
que provoca dolor abdominal intenso.

Fase II: Entre las 24 – 48 horas

- Afectación hepática con aumento de bilirrubina y transaminasas,

afectación renal caracterizada por aumento del nitrógeno ureico,
creatinina y proteínuria. La oliguria o anuria indican necrosis tubular
aguda.

Fase III: Entre 2 14 días.

- Se caracteriza por lesión pulmonar. Los espacios alveolares son

infiltrados por hemorragias, líquidos y leucocitos, después de lo cual hay
una rápida proliferación de fibroblastos. En esta fase se instala el cuadro
de fibrosis pulmonar.
- Se presenta tos, disnea, taquipnea y cianosis son progresivas.
La muerte sobreviene como consecuencia de un severo deterioro del
intercambio gaseoso que produce anoxemia y anoxia tisular.

7
La ingestión de cantidades moderadas - Los siguientes efectos tóxicos
subagudos pueden ocurrir con la ingestión oral de cantidades de paraquat
aproximadamente entre 4 a 30 ml del concentrado líquido:

 Bucales y / o ulceraciones esofágicas.

 La insuficiencia renal - Aunque reversible, la insuficiencia renal puede
ocurrir dentro de dos a seis días de la ingestión, que deteriora aún más la
excreción de paraquat. Disfunción del túbulo proximal 20.21
 Hepatotoxicidad - Las manifestaciones incluyen ictericia, insuficiencia
hepática y alteraciones bioquímicas, tales como aumento de las
transaminasas y la bilirrubina.
 La acidosis metabólica - Esto puede ser causado por una variedad de
anormalidades, incluyendo insuficiencia miocárdica (resultante de la
miocarditis y la hemorragia epicárdica con arritmias), insuficiencia de la
glándula suprarrenal, hipotensión sistémica, hipoxemia
grave, e insuficiencia renal.
 La afectación pulmonar - Edema pulmonar se puede observar de 24 a 48
horas después de la ingestión; esto puede evolucionar a un síndrome de
dificultad respiratoria del adulto estado que puede progresar a fibrosis
pulmonar. Los cambios pulmonares exactos dependen de la cantidad de
paraquat ingerido y el tiempo desde la ingestión. En la primera semana
después de la ingestión, los hallazgos radiológicos pueden incluir
consolidación difusa, neumomediastino con o sin neumotórax y enfisema
subcutáneo y cardiomegalia con mediastino superior ensanchado. 22. La
fibrosis pulmonar se puede desarrollar después de unos días. Aunque
este último caso suele ser irreversible, ha habido informes aislados de
recuperación completa (incluso con afectación pulmonar grave). La
muerte generalmente ocurre dentro de una o dos semanas, pero se
puede observar hasta seis semanas después de la ingestión.

La ingestión de grandes cantidades - Causa insuficiencia de órganos

principales, con frecuencia resulta en la muerte, puede ocurrir con la ingestión
masiva (más de 30 ml de concentrado). Estos incluyen insuficiencia cardíaca,
insuficiencia renal (que se puede observar dentro de horas después de la
ingestión), insuficiencia hepática, edema pulmonar, y / o afectación del sistema
nervioso central (dando lugar a convulsiones). La muerte puede ocurrir dentro
de varias horas a unos pocos días.
APACHE II parecen correlacionarse tanto con la cantidad de paraquat ingerido,
y para los resultados clínicos.

8
DIAGNOSTICO
Test de Ditionita Una prueba de orina cualitativa para el paraquat, que detecta
concentraciones de 1 mg / ml o superior (1 ppm), se puede hacer mediante la
adición de 2 ml de una solución 1 por ciento de ditionito de sodio en 1 N de
hidróxido de sodio a 10 ml de orina ; un color azul indica la presencia de
paraquat.
Paraquatemia
Modalidades adicionales proporcionan una cuantificación exacta de las
concentraciones en plasma.

 Cromatografía líquida de cromatografía de gases de alta presión y puede

detectar niveles de 1 a 2 microgramos / ml con cierta exactitud.
 Radioinmunoensayo puede detectar y medir los niveles muy por debajo
de 0,1 microgramos / ml 25.

Casos mortales se asocian generalmente con los niveles plasmáticos superiores

a 0,2 mg / ml a las 24 horas después de la ingestión y de 0,1 mg / ml a las 48
horas 26

TRATAMIENTO
El tratamiento que ha demostrado incrementar la supervivencia de paraquat con
mayor éxito se dirige a la eliminación de paraquat en el tracto gastrointestinal,
aumentando su excreción de la sangre, y prevenir el daño celular con agentes
seleccionados.
Prevención de la absorción gastrointestinal - tierra de fuller, bentonita y carbón
activado todos se han empleado en las intoxicaciones con paraquat. Tierra de
Fuller puede administrarse como una suspensión al 30 por ciento, junto con
sulfato de magnesio para producir una catarsis. Bentonita también se puede
administrar como una suspensión de 6 a 7,5 por ciento. El carbón activado
puede ser administrado en típicos (1 g / kg hasta 50 g) dosis. El lavado gástrico
es controversial sin embargo por la letalidad del producto el Ciatox recomienda
realizarlo a todos los pacientes que presentan exposición digestiva a mas de 5
ml de Paraquat y dentro de la 2 primeras horas.
Eliminación extracorpórea - técnicas de eliminación extracorpórea pueden ser
eficaces, sobre todo cuando el nivel de paraquat o dosis ingerida es de
moderada a baja (ingestión de 4 a 30 ml de paraquat concentrado). Aunque las
concentraciones de paraquat de plasma se reducen con la hemodiálisis o la
hemoperfusión, la redistribución a partir de tejido o la continuación de la
absorción desde el tracto gastrointestinal puede causar un rebote en la
concentración plasmática en el período postdiálisis. En un estudio en humanos,
la recuperación después de la hemoperfusión varió de -7.56% a 69,9% Por ello,

9
algunos han utilizado arteriovenosa continua o hemofiltración veno-venosa 27,
28,29
Hemoperfusión proporciona una mejor eliminación de paraquat que la
hemodiálisis, y el uso de hemoperfusión dentro de las 12 horas de la
intoxicación puede reducir la mortalidad. 30, 31, 32
Un estudio de hemoperfusión con carbón activado en un centro de tratamiento
de plaguicidas dedicado ha informado de 50 sobrevivientes de 105 pacientes
tratados; se observó una reducción más rápida de las concentraciones
plasmáticas en el grupo de supervivencia en comparación con los no
sobrevivientes 33.
La hemoperfusión o hemodiálisis prolongadas con períodos de tratamiento casi
continuas de hasta dos a tres semanas después de la ingestión se ha asociado
con resultados clínicos exitosos .34
En Ecuador no existen laboratorios disponibles en donde se pueda realizar
niveles plasmáticos de Paraquat, ni tampoco técnicas de hemocarboperfusion.
Disponemos del Kit de Ditionita en cantidades muy limitadas.

Tratamiento auxiliar - Un número de intervenciones se han probado en

pacientes gravemente comprometidos:
Inmunosupresión - A pesar de que los glucocorticoides se han utilizado en el
tratamiento de pacientes intoxicados con paraquat, la evidencia de su
efectividad es escasa. La azatioprina, beclometasona, bleomicina, fluorouracilo,
y agentes fibrinolíticos también se han utilizado sin beneficio claro.
Una revisión sistemática posterior de tres ensayos aleatorios con un total de
164 pacientes con moderada a severa intoxicación por paraquat encontrado que
aquellos tratados con una combinación de ciclofosfamida y glucocorticoides
tenían un riesgo 28 por ciento menor de muerte (RR 0.72, IC 95% 0,59-0,89) en
comparación con los que recibieron el tratamiento estándar 43, 44, 45, 46, 47
El tratamiento eficaz demostrado incluye: la descontaminación gastrointestinal ,
hemodiálisis y hemocarboperfusión.

10
MANEJO ESTANDARIZACO DE LA INTOXICACION CON PARAQUAT EN EL
ECUADOR

DESCONTAMINACION
Según vía de ingreso:

Dermal:

- A nivel dermal, retirar la ropa y lavar el área afectada con abundante

agua a temperatura ambiente por 15 a 20 minutos

Ocular:

- A nivel ocular, irrigar con abundante cantidad de agua durante 10 a 15

minutos. Consultar al oftalmólogo

Inhalación:

- Retirar al paciente del lugar de la intoxicación. Generalmente las gotas

grandes inhaladas se depositan en el tracto respiratorio superior donde
causan efectos irritantes locales. Aunque no se ha reportado toxicidad a
nivel pulmonar luego de la exposición, debe evitarse la administración
de oxígeno a menos que se desarrolle una hipoxia significativa.

Ingestión:

DESCONTAMINACIÓN

- Realizar lavado gástrico dentro de las primeras 4 horas de la ingesta con al

menos 3000 cc de suero fisiológico o agua.

- Si el paciente ha vomitado, debe retirarse la ropa y bañarlo con abundante

agua y jabón.

EVITAR LA ADSORCIÓN

- Carbón Activado Multidosis: Se debe administrar en dosis 1 g /Kg (50 g.

adulto) mezclado con agua común (120 ml.) cada 6 horas, durante por lo
menos 48 horas, hasta 72 horas

1.1AUMENTO DE ELIMINACIÓN:

- Hemodiálisis: Utilizada en caso de insuficiencia renal con criterios de diálisis

11
de emergencia. Uremia, Acidosis metabolica persistente, desequilibrio
electrolítico.

5.5 TRATAMIENTO

Antídoto: No existe antídoto específico. No obstante en base al conocimiento

de la toxicodinamia de este agente, algunos autores recomiendan lo siguiente

FARMACOS

Ciclosfosamida (Endoxan y Cytoxan) y Metilprednisolona (Solumedrol): El

tratamiento conjunto de ciclofosfamida y la metilprednisolona puede ser eficaz
en la prevención de la insuficiencia respiratoria y la reducción de la mortalidad
en pacientes con moderada a severa intoxicación por Paraquat.

Dosis: Ciclofosfamida: 15mg/Kg en 200cc de D/A 5% para pasar en 2h por dos

dosis, si PO2 es menor de 60mmHG debe repetirse la misma dosis por un día
(si los leucocitos están mayores a 300/mm3) y Metilprednisolona: 15 mg/kg en
200 ml de D 5 % pasar en 2 h diarias por 3 dosis y continuar con
dexametasona 5 mg IV cada 6 h hasta que la Saturación de Oxígeno (PO2) sea
mayor a 60 mmHg, si la PO2 es menor de 60 mmHg repetir el ciclo de
Metilprednisolona por 3 días.

FARMACOS SIN EVIDENCIA CIENTIFICA ADECUADA. SIN BENEFICIO

CLINICO COMPROBADO

Propanolol: El paraquat se acumula en el pulmón en concentraciones 10 a 15

veces superiores a las del plasma. La administración de B-bloqueadores como
el Propanolol sería el primer paso para intervenir con el objetivo de disminuir
la concentración de paraquat en el neumocito; en dosis de 40 mg. vía oral
cada 8 horas con previa toma de frecuencia cardiaca y presión arterial . No
administrar si Frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto

12
N-Acetilcisteína (Fluimuzil): Los hidroperóxidos lipídicos generados por el
paraquat son transformados en alcoholes estables por medio de una reacción
catalizada por la glutatión peroxidasa en presencia de glutatión reducido y
selenio. La depleción del glutatión endógeno propiciaría la formación de
radicales libres que lesionarían las membranas celulares en especial las del
hepatocito, riñón y pulmón. Por lo tanto es indispensable el garantizar un nivel
adecuado de Glutatión mediante la administración de N-Acetilcisteína (NAC):
150 mg/kg en 200 cc de DAD al 5%, para pasar en 15 minutos; seguido de 50
mg/kg en 500 cc de DAD al 5% para pasar en 4 horas, y continuando con 150
mg/kg en 500 cc de DAD al 5% cada 24 horas en infusión continua hasta
completar diez días.

Vitamina E: Cuando el exceso de hidroperóxidos sobrepasa la capacidad de

detoxificación de los sistemas de defensa, se generan nuevos radicales libres
que atacan las membranas, originando a su vez nuevos radicales libres en una
cascada que podría ser interrumpida por vitaminas antioxidantes capaces de
captar radicales libres como la vitamina E. La dosis a utilizar sería una
cápsula de 400 UI de vitamina E cada 12 horas.

Colchicina: 0.5 mg VO cada 6 horas, inhibe la migración de células

proinflamatorias.

5.6 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y DE LAS COMPLICACIONES:

PROTECTORES DE MUCOSA GÁSTRICA: Uso de protectores de mucosa

gástrica los cuales se los debe mantener a largo plazo pues disminuyen la
secreción ácida del estómago favorecen la regeneración de la mucosa.

Omeprazol 40 mg IV QD

ANALGESIA

Tramadol 100 mg IV cada 8 horas puede asociarse un antiemético. En caso de

insuficiencia hepática administrar la mitad de la dosis.

13
NO OLVIDE EN TODO CASO DE SOSPECHA DE INTOXICACION
LLAMAR AL CIATOX 1800 VENENO (836366)

14
BIBLIOGRAFÍA

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