Fecha: 08/11/2016

DESCRIPCIÓN LONGITUDINAL DEL CASO (Incluye motivo de consulta,

anamnesis, revisión por sistemas, examen físico, hipótesis diagnóstica, plan
diagnóstico, plan terapéutico).

HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 02/11/2016
Hora: 9:10 am
Tipo de anamnesis: Directa

ANAMNESIS

1. FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Carlos Miguel Flores Prado
 Edad: 68 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestiza
 Religión: Evangélico
 Estado civil: Soltero
 Grado de instrucción: Secundaria Completa
 Ocupación: Cocinero
 Fecha de nacimiento: 16/10/1948
 Lugar de nacimiento: Trujillo
 DNI: 17923702
 Domicilio: Covicorti
 Procedencia: Trujillo
 Fecha de Ingreso: 29/10/2016
 Personas responsables:
o Wilfredo Flores Prado (Hermano)
o Amparo Flores Prado (Hermana)
 Grupo sanguíneo: A+

2. PERFIL DEL PACIENTE:

 2.1. Datos biográficos:
Paciente nacido en Trujillo en el año 1948 dentro de un hogar democrático
nuclear conformado por sus padres y sus 7 hermanos (3 mujeres y 4 hombres)
con quienes afirma haber tenido buenas relaciones interpersonales. Vivió toda
su infancia con su familia nuclear, estudió la primaria en la escuela fiscal
Fernando Quevedo y la secundaria en el colegio San Juan y la Gran Unidad
Escolar. A los 20 años empezó a trabajar como cocinero para aportar a la
economía del hogar debido a la muerte de su madre quien era el principal
sustento de esta. Se muestra reacio a hablar sobre sus relaciones amorosas
pasadas y estado emocional.

2.2. Modo de vida actual

Actualmente vive solo en una residencia de material noble, de 2 pisos con los
servicios de agua, desagüe y luz de manera permanente. Lleva una vida
sedentaria porque no cuenta con trabajo desde el 4 de octubre de este año
debido a que se agravaron sus síntomas, por lo que actualmente sus hermanos
lo apoyan económicamente ocasionalmente. Niega hábitos nocivos y crianza
de animales domésticos y de corral.
En un día rutinario se levanta a las 6:30 de la mañana desayuna leche, café o
té y dos panes o tostadas con queso o mantequilla, se dirige al trabajo, regresa
a su casa para almorzar a la 1 pm o 2 pm y ve televisión toda la tarde hasta
que sea la hora de dormir. Su dieta es balanceada pero come en pequeñas
cantidades.

3. MOLESTIA PRINCIPAL: Ulcera dolorosa en el pie izquierdo

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 22 días F.I: insidioso CURSO: progresivo

Paciente varón con diagnóstico de Diabetes Mellitus hace 18 años en

tratamiento con metformina después del almuerzo y HTA hace 18 años en
tratamiento con losartan 1tb c/12h
Refiere que 22 días antes de la entrevista empezó a presentar dolor localizado
y constante en el borde lateral del pie izquierdo a nivel del 5to dedo del pie, de
carácter pulsante acompañado de rubor y edema; el cual atribuyó al tipo de
calzado que usaba en el trabajo. 20 días antes de la entrevista dicho dolor
continúa localizado y constante pero aumenta de intensidad y se torna de
carácter urente aumentando a la deambulación y con leve mejora al reposo;
junto con este, a nivel del 5to dedo en el borde lateral del pie izquierdo,
aparece una lesión eritematosa y edematizada, permanece sin tratamiento
debido a que asumía que era una lesión pasajera. 16 días antes de la
entrevista la lesión se torna ulcerativa y el dolor de las características antes
descritas aumenta de intensidad. Al siguiente día (15 d.a.d.e.) decide ir a una
clínica particular en la cual le realiza una curación ambulatoria y le recetan
analgésicos. Posteriormente con el transcurso de los días el dolor se torna
insoportable, no calma ni al reposo y la ulceración se profundiza
acompañándose de secreción purulenta. Al ingreso (4 d.a.d.e.) paciente
ingresa a la emergencia con una herida ulcerosa de profundidad considerable,
con áreas que sugieren necrosis, secreción seropurulenta y dolor insoportable
al reposo. Es ingresado al servicio de cirugía de tórax y cardiovascular. A la
entrevista el paciente no presentaba mejora significativa, los bordes necróticos
de la herida ulcerosa habían sido removidos y la infección controlada.

Funciones Biológica
Hambre y sed: Disminuidas
Diuresis: conservada
Deposiciones: 1 al día
Sueño: conservado
Niega cambios significantes en el peso.
ANTECENDENTES PATOLÓGICOS
 DM hace 18 años en tratamiento con metformina después del almuerzo.
 HTA hace 18 años en tratamiento con losartan 1tab c/12h.

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Niega

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

 General: malestar general.
 Piel y Anexos: herida tipo ulceración en 5to dedo de pie izquierdo.
 Uñas: -
 Sistema Linfáticos: -
 TCSC: -.
 Cabeza: -
 Ojos: -
 Oídos: -
 Nariz: -
 Boca:-.
 Faringe-laringe: -
 Cuello: -
 Mamas: -
 Tórax: -
 TGI: -
 Genitales: -
 Urinario: -
 Musculo esquelético: dolor, hormigueo y adormecimiento en el
miembro inferior izquierdo zona infra poplítea.
 Sistema nervioso: -
 Emocional: incomodo, inestable, preocupado.

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL
Signos vitales:
Tº: 36.5°C PA: 140/60 FC: 80 lpm FR: 19 rpm SatO2: 98 FiO2: 21
Somatometría:
Peso: 78 Kg. Talla: 1.70 mt, IMC: 26.99 → sobrepeso (25.00-29.99)

Apreciación general
Paciente varón de edad aparente de 60 años Regular estado general, Regular
estado de nutrición, Regular estado de hidratación que inicio su enfermedad
agudamente y posteriormente se torna crónica. Presenta facies dolorosa.

PIELY ANEXOS:

Normocrómica, normotérmica, Llenado capilar < 2 seg. Turgencia y elasticidad

conservadas
Presenta lesión ulcerosa en el 5to dedo del pie izquierdo en etapa avanzada,
profunda, de 1x1 cm aproximadamente, con bordes indurados y piel
circundante levemente enrojecida y seca.
Uñas: gruesas, cortas y de buena higiene
Sistema piloso: cabello negro, rizado, delgado, de poca cantidad, buena
implantación y regular distribución.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: no presenta edema.

GÁNGLIOS LINFÁTICOS: de tamaño conservado.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA
Cráneo normocéfalo, simétrico, sin deformidades.
Ojos:
Globos oculares: Simétricos, movimientos oculares conservados, sin
nistagmus.
Párpados Simétricos. Córneas transparentes, sin reflejo corneal.
Iris marrón oscuro, pupilas isocóricas. Reflejo consensual, fotomotor y de
acomodación conservados. Escleras blancas. Conductos lacrimales
superiores e inferiores permeables.

Nariz: Mediana, simétrica, proporcional al rostro. Mucosa nasal humectada,

tabique nasal bien alineado.

Oídos: Pabellones auriculares alineados, simétricos y de buena implantación.

Boca y garganta: Labios simétricos, mucosa bucal de color rosa.

Lengua de color rosada, simétrica, tamaño conservado.
Faringe: sin alteraciones

CUELLO
Sin aumento de TCSC. No doloroso a la palpación, no tumoraciones.
Tráquea central y simétrica.
Glándula tiroides no palpable.

TÓRAX Y PULMONES
 Inspección: Tórax simétrico. Diámetro transversal mayor que el
anteroposterior. Respiración de tipo abdominal y rítmica. Sin tirajes ni
circulación colateral
 Palpación: Sin alteraciones, no presencia de puntos dolorosos.
 Percusión: sonoridad conservada
 Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular, ruido broncovesicular y
ruido bronquial conservados. No sibilantes, no crepitantes, no frote pleural,
no broncofonía, no egofonía, no pectoriloquia.

APARATOCARDIOVASCULAR
Región precordial:
 Inspección y Palpación: choque de punta no visible ni palpable.
 Percusión: área de matidez cardíaca conservada
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y de regular intensidad.
 Región epigástrica: Sin Alteraciones.
ABDOMEN
 Inspección: abdomen distendido, globuloso.
 Auscultación: Ruidos hidroaereos (+).
 Percusión: timpánica.
 Palpación: blando depresible, no doloroso.
 Signos de irritación peritoneal ausentes: McBurney-, Blumberg-, Rovsing-,
psoas y obturador-

RECTO Y GENITALES: no se procedió a la evaluación por falta de

autorización del paciente.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

 Huesos: Postura y sensibilidad sin alteraciones, no deformaciones, no
inflamación
 Músculos: sin alteraciones
 Articulaciones: sin alteraciones.
 Extremidades: Leve dolor al reposo en miembro inferior izquierdo ya que
está recibiendo analgésicos, temperatura conservada, presenta lesión
ulcerosa en el 5to dedo del pie izquierdo en etapa avanzada, profunda, de
1x1 cm aproximadamente, con bordes indurados, piel circundante
levemente enrojecida y seca. No edema. Pulsos conservados, pulso pedio
tenue.
SISTEMA NERVIOSO
Despierto, orientado en tiempo espacio y persona, posee un lenguaje fluido.
ECG 15 puntos. Facies dolorosa.

NERVIOS CRANEALES
I par: Percepción de olores no evaluada.
II par: Agudeza visual y fondo de ojo no evaluados.
III, IV y VI Par:
Movimientos oculares conservados.
Reflejo fotomotor y consensual conservados.
V Par
Reflejo corneal conservado.
Tono y fuerza muscular conservada en músculos masticadores.
VII Par
Cara simétrica
Tono y fuerza muscular conservada de músculos faciales.
No se evaluó sensibilidad gustativa
VIII Par: No evidencia de alteraciones en la agudeza auditiva a la voz
hablada.
IX y X Par: Úvula central y deglución sin alteraciones
XI Par: Función normal de los músculos trapecio
XII Par: Movilidad de la lengua conservada.

EXAMENES AUXILIARES

GLUCOSA:
 121 mg/dl
 128 mg/dl
 139 mg/dl

ITB: Miembro inferior derecho: 0.38

Miembro inferior izquierdo: 0.64