STANDAR DIAGNOSA DAN INTERVENSI
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU
DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH
KOLABORASI
Resiko Aspirasi.
Faktor resiko:
 Penurunan tingkat kesadaran
 Penurunan refleks muntah atau batuk
 Gangguan menelan
 Disfagia
 Kerusakan mobilitas fisik
 Peningkatan residu lambung
 Peningkatan tekanan intragastrik
 Penurunan motilitas gastroistestinal
 Sfingter esofagus bawah inkompeten
 Perlambatan pengosongan lambung
 Terpasang selang nasogastrik
 Terpasang trakeastomi
 Trauma pembedahan leher, mulut, dan atau wajah
 Efek agen farmakologis
 Ketidakseimbangan koordinasi mengisap,
menelan dan bernapas
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
A. Status pernapasan, di pertahankan
A. Manajemen jalan napas.
pada ….. ditingktkan pada……
1. Frekuensi pernapasan ringan atau tidak ada
deviasi dari kisaran normal
2. Irama pernapasan ringan atau tidak ada
deviasi dari kisaran normal
3. Kedalaman inspirasi ringan atau tidak ada
deviasi dari kisaran normal
4. Penggunaan otot bantu pernapasan atau
tidak
5. Sianosis atau tidak
6. Dyspnea dengan aktifits ringan
7. Akumulasi secret, dalam rentang ringan atau
tidak ada secret
8. Pernapasan cuping hidung atau tidak
9. Demam atau tidak
10. Batuk atau tidak
B. Status pernapasan: kepatenan jalan
nafas
dipertahankan pada….ditingkatkan…..
Penghisapan lendir pada jalan napas
1. Frekuensi pernapasan ringan atau tidak ada
deviasi dari kisaran normal
2. Irama pernapasan ringan atau tidak ada
deviasi dari kisaran normal
3. Kedalaman inspirasi ringan atau tidak ada
deviasi dari kisaran normal
4. Kemampuan untuk mengeluarkan secret
ringan atau tidak ada deviasi dari kisaran
normal
INTERVENSI
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi kebutuhan actual /potensial pasien untuk
memasukan alat membuka jalan napas
3. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan
batuk atau menyedot lender
4. Gunakan tehnik yang menyenangkan untuk memotfasi
bernapas (misalnya: meniup gelembung, meniup kincir, peluit,
harmonica, balon, meniup layaknya pesta; buat lomba meniup
dengan bola ping pong.
5. Bila perlu Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam,
berputar dan batuk
6. Instruksikan bagaimana melakukan batuk efektif
7. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun
atau tidak adnay suara tambahan
8. Kelola nebulizer sebagaimana mestinya
9. Posisikan untuk meringankan sesak napas
10. Ajarkan pasien untuk menggunakan inhaler sesuai resep
sebagaimana mestinya.
11. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
1. Informasikan kepada keluarga tentang pentingnya
tindakan suction.
2. Lakukan tindakan cuci tangan
3. Gunakan alat pelindung seperti sarung tangan, masker
4. Auskultasi sebelum dan sesudah tindakan suction
5. Gunakan alat steril setiap tindakan suction
6. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
 5. Ancietas ringan atau tidak ada B. Pencegahan aspirasi
6. Ketakutan ringan atau tidak ada 1. Momitor tingkat kesadaran, reflex batuk, kemampuan
7. Tersedak ringan atau tidak ada menelan
8. Suara nafas tambahan ringan atau tidak ada 2. Pertahankan kepetenan jalan napas
9. Pernapasan cuping hidung ringan atau tidak 3. Posisiakn kepala pasien tegak lurus, sama dengan atau
ada lebih tinggi dari 30 sampai 90 derajat(pemberian makan
10. Mendesah ringan atau tidak ada dengan NGT) atau sejauh mungkin
11. Dispnea denganistrahat ringan atau tidak ada 4. Periksa posisi NGT sebelum pemberian makan
12. Dispnea dengan aktivitas ringan ringan atau 5. Periksa residu pada selang sebelum pemberian makan
tidak ad
13. Penggunaan otot bantu nafas a. Manajemen batuk
14. Batuk atau tidak 1. Dampingi pasien untuk bisa duduk pada
15. Akumulasi sputum dalam rentang ringan atau posisi dengan posisi kepala sedikit lurus
tidak 2. Dukung pasien menarik nafas dalam
beberapa kali
C. Status pernafasan: Pertukaran gas, 3. Dukung pasien untuk melakukan nafas
dipertahankan pada …… ditingkatkan…… dalam, tahan selama 2 detik, bungkukkan ke depan,
1. Tekana parsial oksigen di darah arteri tahan 2 detik dan batukkan 2-3 kali
(PaO2), dalam rentang normal dalam deviasi 4. Minta pasien untuk menarik nafas dalam,
ringan dari kisaran normal atau tidak ada bungkukkan kedepan, bungkukkan kedepan, lakukan
2. Tekana parsial karbondioksida di darah tiga atau empat kali hembusan
arteri (PaCO2), dalam rentang normal dalam 5. Minta pasien untuk menarik nafas dalam
deviasi ringan dari kisaran normal atau tidak beberapa kali, keluarkan perlahan dan batukkan
ada. 6. Dukung hidrasi cairan sistemik, sesuai
3. Saturasi oksigen dalam rentang deviasi dengan kebutuhan
ringan dari kisaran normal atau tidak ada
4. Hasil ronsen dada dalam kisaran deviasi b. Pengaturan posisi
ringan dari kisaran normal atau tidak ada 1. Berikan matras yang lembut
deviasi dari kisaran normal 2. Jelaskan pada pasien akan diruba posisinya
5. Dyspnea saat aktifitas ringan dalam rentang 3. Monitor status oksigenasi ( sebelum setelah perubahan
deviasi ringan dari kisaran normal atau tidak posisi pasien
6. Sianosis atau tidak 4. Berikan posisi yang diinginkan jika tidak ada
kontraindikasi
5. Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena
D. Status pernapasan ventilasi,
dampak
dipertahankan pada …… ditingkatkan…… 6. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea ( posisi
semi fowler)
1. Frekuensi pernapasan tidak ada deviasi dari
7. Sokong bagian tubuh yang odema
kisaran normal
8. Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bisa
2. Irama pernapsanan tidak ada deviasi dari
meningkatkan nyeri
kisaran normal
9. Tinggikan tempat tidur
3. Hasil rontgen tidak ada deviasi dari kisaran
10. Balikkan pasien tidak sadar setiap 2 jam
normal
11. Posisikan pasien untuk meningkatkan drainase urine
4. Penggunaan otot bantu pernapasanan
ringan atau tidak ada
 5. Suara napas tambahan ringan atau tidak
ada
6. Retraksi dinding dada ringan atau tidak ada
7. Pernapasan dengan bibir mengerucut ringan
atau tidak ada
8. Dispea saat istrahat ringan atau tidak ada
9. Dispnea saat latihan ringan atau tidak ada
10. Orthopnea ringan atau tidak ada
11. Pengembangan didnding ringan atau tidak
ada
12. dada tidak simetris ringan atau tidak ada
13. Ganggua ekspirasi ringan atau tidak
14. Atelektasisi ringan atau tidak ada
Kriteria hasil:
A. Pencegahan Aspirasi dipertahankan pada ……
ditingkatkan……
1. Mempertahankan kebersihan mulut sering
dilakukan atau konsisten dilakukan
2. Sering memposisikan tubuh untuk tetap tegak
ketika makan dan minum atau dilakukan
secara konsisten
3. Sering melakukan memposisikan tubuh untuk
miring ketika makan dan minum jika
dibutuhkan
4. Sering atau konsisiten untuk memilih
makanan dan cairan dengan konsisitensi yang
tepat
5. Sering atau konsisitensi untuk
mempertahankan tubuh dalam posisi tegak
selama 30 menit setelah makan.
B. Fungsi gastrointestinal, dipertahankan pada ……
ditingkatkan ke……
1. Nafsu makan sedikit terganggu atau tidak
terganggu
2. Frekuensi BAB tidak terganggu
3. Konsistensi BAB tidakn terganggu
4. Nyeri perut; ringan atau tidak terganggu
5. Distensi perut; ringan atau tidak terganggu
6. darah pada fese; ringan atau tidak terganggu
7. dispepesia; ringan atau tidak terganggu
C. Monitor pernapasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan,
penggunaaan otot bantu pernapasan, dan retraksi pada
otot suprraclavikularis dan interkosta.
3. Pasang sensor pemantau oksigen non invasuif pada jari,
hidung dan dahi
4. Auskultasi suara napas catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak adanya ventilasidan keberadaan
suara napas tambahan
5. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
6. Monitor keluhan sesak napas klien, termaksud kegiatan
meningkatkan atau memperburuk sesak napas tersebut
7. Monitor hasil foto toraks
d. Surveilans
1. Kaji resiko kesehatan pasien dengan tepat
2. Kaji adanya tanda awal yang harus ditangani segera
( misalnya perubahan tanda vital, kesulitan
bernapassaturasi yang rendah meskipun intaike oksigen
meningkat, perubahamn kesadaran, nyeri dada)
3. Monitor tingkat kesadaran
4. Kolaborasi dengan dokter jika diperlukan pemantauan
status hemodinamik secara invasive
5. Konsultasikan dengan dokter jika data pasien
mengindikasikan perlunya perubahan pengobatan.
e. Terapi menelan
1. Jelaskan rasionalisasi latihan menelan ini kepada
pasien / orang tuanya
2. Bantu pasien untuk duduk tegak (sebisa mungkin
mendekati 90 derajat) untuk makan atau latihan makan.
3. Instruksikan pasien untuk membuka dan menutup mulut
terkait dengan persiapan manipulasi makanan
4. Instruksikan pasien untuk tidak berbicara selama makan
5. Ajari pasien untuk mengucapkan kata ‘’ ahs’’ untuk
meningkatkan elevasi langit – langit halus
6. Sediakan permen tusuk/loli untuk dihisap pasien dengan
tujuan untuk meniangkatkan kekuatan lidah jika
diperlukan
7. Monitor tanda dan gejala aspirasi
8. Monitor tanda – t/latihan untuk mencegah kelelahan
selama makan, minum dan menelan
 8. mual; ringant atau tidak terganggu 9. Sediakan periode istrahat sebelum makan
9. muntah; ringant atau tidak terganggu 10. Bantu untuk mencaga intake cairan dan kalori yang
10. diare; ringan atau tidak terganggu adekuat
11. konstipasi; ringan atau tidak terganggu 11. Monitor berat badan
12. Sediakan perawatan mulut sesuai kebutuhan
C. Kontrol mual dan muntah, dipertahankan pada
f. Manajemen muntah
…… ditingkatkan ke……(untuk orang
1. Dapatkan riwayat mengenai perawatan sebelumnya
tua/keluarga)
2. Dapatkan riwayat makana yang disukai
1. Sering atau konsisiten ditunjukan, untuk
3. Kendalikan factor – factor lingkungan yang
mendiskripsikan faktor penyebab mual.
membangkitkan muntah
2. Sering atau konsisitensi ditunjukan, untuk
4. Kurangi atau hilangkan factor – factor yang bersifat
mengenali faktor pencetus muntah
personal yang memicu atau meningkatkan keinginan
3. Sering atau konsisitensi ditunjukan,
untuk muntah
5. Posisikan untuk mencegah aspirasi
D. Status neurologis: kesadaran, dipertahankan pada
6. Pertahankan jalan nafas lewat mulut
…… ditingkatkan ke……
7. Beri dukungan fisik selama muntah
1. mengenai komunikasi yang tepat dengan
8. Berikan kenyamanan selama periode muntah
situasi, sedikit atau tidak terganggu,
9. Lakukan pembersihan mulut untuk membersihkan
2. mematuhi perintah, Sedikit atau tidak
mulut dan hidung
terganggu,
10. Beri cairan dan bebas karbonasi
11. Tingkatkan cairan secara bertahap jika tidak ada
E. Keparahan Cedera Fisik, dipertahankan pada
muntah selama 30 menit
…… ditingkatkan ke……
12. Monitor luka pada esophagus dan faring posterior jika
1. Lecet pada kulit, dalam rentang ringan atau
muntah
tidak ada
13. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Memar, ringan atau tidak ada
14. Anjurkan istrahat
3. Luka gores, ringan atau tidak ada
15. Ajarkan pengguanaan nonfarmakologis untuk
4. Keseleo tulang punggung, ringan atau tidak
mengelola muntah( relaksasi, imajinasi, terapi musik)
5. Fraktur (ekstermitas,pelvis, panggul, tulang
16. Mendorong penggunaan tehnik nonfarmakologis
punggung, tulang tengkorak, dan muka)
17. Monitor manajemen muntah secara menyeluruh
ringan atau tidak ada
6. Cedera ( gigi, kepala terbuka, kepala tertutup),
Intervensi tambahan:
ringan atau tidak ada
A. Manajemen asma.
7. Gangguan imobilisasi, ringan atau tidak ada
1. Menentukan status dasar pernapasan
8. Perdarahan tidak ada
2. Dokumentasikan pengukuran dasar dalam catatan klinik
F. Kontrol resiko dipertahankan pada ……
3. Bandingkan status saat ini dengan status sebelumnya
ditingkatkan ke……
4. Monitoe reaksi asma
1. Mencari informasi tentang resiko kesehatan;
5. Tentukan pemahaman klien mengenai penyakit
sering atau secara konsisten
6. Ajarkan tehnik yang tepat untuk menggunakan
2. Menidentifikasi faktor resiko; sering atau
pengobatan dan alat (inhaler, nebulizer)
secara konsisiten
7. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan
3. Kemampuan untuk merubah prilaku; sering
mengenai diagnosis, penangana dan dampak pada gaya
atau secara konsisiten
hidup
4. Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi
8. Identifikasi pemicu yang diketahui dan reaksi yang biasa
 resiko; sering atau secara konsisten terjadi
5. Mengenali perubahan status kesehatan; 9. Ajarkan klien untuk mengidentifikasi dan menghindari
sering atau secara konsisten pemicu sebisa mungkin
6. Memonitor perubahan status kesehatan; 10. Bantu keluarga untuk mengenal tanda dan gejala
sering atau secara konsisten sebelum terjadi reaksi asma dan implementasikan dari
respon tindakan yang eriatepat
G. Deteksi resiko, dipertahankan pada …… 11. Monitor kecepatan, irama, kedalamanan dan usaha
ditingkatkan ke…… pernapasan
1. Mengenali tanda dan gejala, tanda yang 12. Catat kapan terjadinya, karakteristik dan durasi dari
mengidentifikasi resiko; sering atau secara batuk
konsisiten ditujukan 13. Amati pergerakan dada, termaksut juga simetris atau
2. Mengidentifikasikan kemungkinan resiko tidak penggubaaan oto bantu pernapasan dan retraksi
kesehatan; sering atau secara konsisiten otot supra vaskuler dan interkostal
ditujukan 14. Auskultasi suara napas, catat adanya area penurunan
3. Mengetahui riwayat penyakit dalam keluarga; atau hilangnya ventilasi
sering atau konsisiten ditunjukan 15. Auskultasi suara paru setelah dilakukan penangan untuk
4. Memonitor perubahan status kesehatan; menentukan hasilnya
sering atau secara konsisten ditunjukan. 16. Ajarkann tehnik bernapas/relaksasi

B. Pemberian makanan
H. Perawatan diri makan, dipertahankan pada …… 1. Identifikasi diet yang disarankan
ditingkatkan ke…… 2. Ciptakan lingkungan yang menyenangkanselama makan
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 3. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan
menyiapkan makanan yang akan di santap 4. Identifikassi adanya refleks menelan
2. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 5. Tanyakan pasien apa makanan yang disukai, untuk
membuka tutup makanan dipesan
3. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 6. Dorong orang tua/keluarga untuk menyuapi pasien
memotong makanan 7. Jaga posisi tegak, dengan kepala dan leher sedikt fleksi
4. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal kedepan selama makan
menaruh makanan pada lat makn 8. Berikan air minum selama makan, jika diperlukan
5. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 9. Hindari makanan dan minuman yang digigit pada saat
memasukan makanan kedalam mulut dengan pasien masih mengunyah
jari, sendok (peralatan makan) 10. Sediakan sedotan untuk minum
6. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal minum 11. Hindari menngalihkan perhatian pasien pada saat
7. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal menelan
mengunyah dan menelan makan 12. Suapi tanpa terburu-buru/pelan
8. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 13. Tunda pemberian makanan jka pasien kelelahan
menghabiskan makan 14. Cek sisa makanan dalam mulut pada saat selesai
makan
I. Status menelan: Fase esofagus, dipertahankan
pada …… ditingkatkan ke…… C. Pemberian obat enteral
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 1. Ikuti prinsip lima benar pemberian obat
penerimaan makan 2. Catat riwayat kesehatan dan riwayat alergi pasien
2. tersedak dengan menelan; ringan atau tidak 3. Siapkan obat-obatan
ada 4. Informasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai
 3. batuk dengan menelan; ringan atau tidak ada
4. nyeri ulu hati; ringan atau tidak ada
5. batuk, muntah, tersedak tengah malam;
ringan atau tidak ada
6. muntaah darah; ringan atau tidak ada.
J. Status menelan: Fase oral, dipertahankan pada
…… ditingkatkan ke……
1. batuk sebelum menelan; ringan atau tidak ada
2. tersedak sebelum menelan; ringan atau tidak
ada
3. muntah sebelum menelan; ringan atau tidak
ada
K. Status menelan: Fase faringeal, dipertahankan
pada …… ditingkatkan ke……
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal refleks
menelan pada saat sesuai waktunya
2. Sedikit atau tidak terganggu dalam haljumlah
makann yang ditelan sesuai dengan
ukuran/tekstur bolus
3. Sedikit atau tidak terganggu dalam
halpenerimaan makana
4. tersedak; ringan atau tidak ada
5. batuk; ringan atau tidak ada
6. tercekik; ringan atau tidak ada
7. meningkatnya usaha menelan; ringan atau
tidak ada
8. aspirasi ; ringan atau tidak ada
tindakan yang akan dilakukan dan efek samping
pengobatan
5. Cek letak selang
6. Posisikan pasien setengah duduk bila tidak ada
kontraindikasi
7. Aspirassi isi lambung
8. Berikan obat sesuai gaya grafitasi
9. Bilas selang dengan air hangat setelah pemberian obat
10. Monitor efek terapeutik obat, efek samping, keracunan
obat, dan interaksi obat pada passion
11. Dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien
D. Pemberian obat oral
1. Ikuti pemberian lima benar obat.
2. Catat riwayat kesehatan dan riwayat alegi pasien
3. Perhatikan tanggal kadaluarsa pada kemassan obat
4. Campur obat dengan makanan atau cairan dengan
aroma yang menyenangkan
5. Informasikan kepada pasien/keluarga mengenai tindakan
yang diharapkan dan efek samping yang mungkin akan
tejadi
6. Monitor pasien untuk kemungkinan terjadinya aspirasi
7. Lakukan pemeriksaan mulut dengan tepat setelah
pemberian obat
8. Dokumentasikan obat yang diberikan serta respon
passion sesuai protocol lembaga.
E. Manajemen kejang
1. Pertahankan jalan napas
2. Balikan badann klien kesalah satu sisi
3. Monitor arah mata dan kepala selama kejamg
4. Longgarkan pakaian
5. Berikan Pasang iv line dengan tepat
6. Berikan oksigen dengan benar
7. Monitor status neurologis
8. Monitor tanda tanda vital
9. Catat lama kejang
10. Catat karakteristik kejang
11. Berikan obat-obat dengan benar
12. Berikan obat anti kejang dengan benar
13. Monitor tingkat obat-obatan anti epilepsy dengan benar
14. Monitor durasi periode ketidaksadaran dan
karakteristiknya.
F. Monitor tanda tanda vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernapasan dengan tepat
2. Monitor pola pernapsan abnormal misalnya chyne stoke,
kusmaul, biot, apneustik, ataksia dan bernapas
berlebihan
3. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
4. Monitor sianosis sentral dan perifer
5. Identifikasi kemungkinan perubahan tanda tanda fital.