ASKEP

PENGKAJIAN
1. Biodata Klien
Nama : Ny. R
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Banjarsari no 24 H, Tembalang
Tgl masuk : 8 September 2013
No. Register : 084627
Dx medis :-
2. Biodata penanggung jawab
Nama : Tn. K
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Banjarsari no 24 H, Tembalang
Hubungan : anak klien
 Ny. R (65 tahun) sudah 11 hari dirawat di ICU RS. X karena cedera kepala akibat
kecelakaan (Subdural Hematoma). Terdapat sekret kental berwarna kuning kehijauan
dan terdengar suara gurgling. Ny. R menggunakan alat bantu pernapasan berupa TT
(Tracheostomi Tube) dan ventilator mekanik dengan modde CPAP. Terdengar suara
ronkhi pada lobus paru kanan, RR=31x/menit, TD=176/87, HR=98x/menit, saturasi
O2=90%, MAP=123, akral teraba hangat, CRT (Capillary Refill Time) < 2 detik,
tidak terdapat tanda-tanda sianosis. Kesadaran klien apatis, terlihat sering mengantuk
tapi mudah dibangunkan E3M3V(TT). Suhu 36,80C, tidak terdapat diaporesis. Hasil
pemeriksaan AGD hari ini adalah:
- pH = 7,47 (7,35-7,45)
- pCO2 = 33,0 mmHg (35-45)
- pO2 = 55,0 mmHg (80-100)
- HCO3 = 24,0 mEq/L (22,0-26,0)
- TCO2 = 25,00
- Base Excess = 0,8 mmol/L (-2,0-2,0)
- A-ADO2 = 218,0
- RI = 4,0

ANALISA DATA

Analisa Data Masalah Etiologi Diagnosa

keperawatan
Do: Ketidakefektifan Adanya jalan napas Ketidakefektifan
a. Terdapat sekret bersihan jalan napas buatan, peningkatan bersihan jalan napas
kental berwarna produksi mukus. b.d. adanya jalan
kuning kehijauan. napas buatan, ,
b. Terdapat suara peningkatan
gurgling. produksi mukus
c. Terdapat suara (00031)
ronkhi di lobus
paru kanan.
d. Peningkatan
frekuensi
pernapasan.
e. Terpasang
tracheostomi tube
dan ventilator
mekanik.
Ds:
 Keluarga klien
mengatakan sering
mendengar suara napas
tambahan dari klien.
Do: Ketidakefektifan Produksi mukus Ketidakefektifan
a. Peningkatan pola napas berlebih. pola napas b.d.
frekuensi napas, produksi mukus
RR=31 x/m berlebih (00032).
b. Perubahan
pergerakan dada.
c. Sesak napas
d. Terdapat gurgling
e. Penggunaan
tracheostomi tube
dan ventilator
mekanik.
Ds:
Keluarga klien
mengatakan cara
bernapas klien cepat
dan dangkal.
Do: Gangguan Ventilasi-perfusi Gangguan
a. Penggunaan pertukaran gas pertukaran gas b.d
ventilator Ventilasi-perfusi
mekanik. (00030)
b. pH darah arteri
abnormal (
7,47)
c. Pernapasan
abnormal
d. Penurunan CO2
(pCO2
33,0 mmHg)
e. Hipoksemia
(pO2 = 55,0
mmHg)
f. Hiperkapnia
HCO3
= 24,0
mEq/L (22,0-
26,0)
g. TCO2
= 25,00
h. Base Excess
= 0,8
mmol/L
(-2,0-
2,0)
i. A-ADO2
= 218,0
 j. RI
= 4,0
Ds:

Do:
a. Cedera kepala
subdural hematoma
b. Ada luka di
bagian kepala
c. Kesadaran
klien menurun (apatis),
E3M3V(TT)
Ds:
Keluarga klien
mengatakan klien
sering terlihat
mengantuk, klien
sering melihat klien
meringis kesakitan di
bagian kepala. Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Trauma kepala
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan b.d.
trauma kepala (00201).