Vous êtes sur la page 1sur 10

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 32 TAHUN DENGAN F 25.0 GANGGUAN


SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

Disusun Oleh :
Ellya Afiani Kristanti
J510170049

Pembimbing :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


RSJD DR. ARIF ZAINUDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
STATUS PASIEN
I. Identitas
A. Nama : Tn. A
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 32 tahun
D. Alamat : Blora, Jawa Tengah
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Menikah
H. Pendidikan Terakhir : SLTA
I. Pekerjaan : petani
J. Tanggal masuk RS : 29 Maret 2018
K. Tanggal pemeriksaan : 29 Maret 2018
II. Riwayat Psikiatri
III. Riwayat penyakit pasien dilakukan dengan autoanamnesis dan auto anamnesis.
Autoanamnesis dilakukan tanggal 29 maret 2018 di IGD RSJD dr. Arif Zainudin
Surakarta. Alloanamnesis dilakukan dengan istri pasien bernama Ny. S di hari yang
sama

A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien Tn.A umur 32 tahun berpenampilan sesuai usia, perawatan diri
cukup, pasien mengenakan kaos hitam dan celana jeans panjang berwarna biru.
Pasien mampu memperkenalkan diri, dan asal pasien.
Pasien mengatakan dibawa ke RSJ Surakarta diantar oleh istri pasien
dan ayah pasien karena sering marah-marah dan mengamuk. Pasien merasa om
pasien ingin mengambil sertifikat rumah ayah dan ibu pasien dan menjualnya.
Pasien mengatakan om pasien melakukan ritual pesugihan.
Pasien mengaku didatangi oleh mbak maksum, untuk diberikan ilmu
berpa tapak buda guna untuk merubah orang orang untuk menjadi lebih baik dan
rajin solat. Ilmu yang diberikan ditransfer dari Mbah Maksum selama 3 hari 2
malam. Mbah Maksum datang bersama Abdul jabber, yang mana Abdul jabber
tersebut adalah orang yang pertama kali membawa agama islam ke Blora.
Pasien juga mengatakan sering didatangi jin ibrit untuk memberitahu bahwa di
keluarganya ada yang melakukan pesugihan. Pasien mencurigai yang
melakukan hal tersebut adalah om pasien sendiri.
Pasien mengatakan bahwa dirinya pandai dalam membaca Al Quran dan
berceramah. Kemudian pasien mempraktikannya dengan membacakan surat Al
Fatihah dan berceramah tentang pentingnya melakukan sholat sebagai tiang
agama. Jadi setiap manusia diwajibkan untuk sholat.
2. Alloanamnesis
Dilakukan dengan Ny. S sebagai istri pasien di IGD RSJD Surakarta.
Pasien dibawa ke IGD karena ± 3 bulan terakhir pasien sering marah-marah
dan mengamuk jika bertemu dengan om pasien, dikarenakan pasien
mencurigai bahwa om nya tersebut ingin menjual sertifikat rumah ayah dan
ibunya. Pasien sering bercerita kepada istrinya sering didatangi seseorang
untuk diberikan ilmu.
Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dari RSJD
Surakarta.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri : pasien sudah pernah dirawat di RSJD
Surakarta sebanyak 3 kali
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : Disangkal
b. Riwayat hipertensi : Disangkal
c. Riwayat diabetes melitus : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : Disangkal
b. Riwayat trauma kepala : Disangkal
c. Riwayat kejang : Disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : Diakui
b. Riwayat alkohol : Disangkal
c. Riwayat NAPZA : Disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan prenatal
Tidak ada gangguan berarti, lahir cukup bulan, pervaginam.
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Tumbuh kembang sesuai anak-anak seusianya, dibesarkan oleh kedua orangtua.
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tinggal dengan orangtua dan bermain dengan teman-teman disekitarnya.
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Hubungan dengan teman sebaya baik, pasien tamat SD.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani
b. Riwayat perkawinan.
Menikah
c. Riwayat pendidikan
Tamat SLTA
d. Agama
Islam.
e. Aktivitas sosial
Baik.
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama orangtua dan istrinya
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara, dari riwayat keluarga pasien
tidak didapatkan keluhan serupa pada keluarganya.
Genogram
Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda silang menunjukkan meninggal
: pasien
IV. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki 32 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri baik.
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Hiperaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif :GCS 15, E4V5M6
2. Kualitatif : Compos Mentis
C. Alam Perasaan
1. Mood : Euforia
2. Afek : Elasi
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), visual (+)
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir : koheren
3. Isi pikir : waham curiga (+) waham kebesaran (+)
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali dimana pasien berada)
c. Waktu : Baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali situasi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : Baik (dapat mengingat nama pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (dapat menjawab pertanyaan menu sarapan pagi)
c. Jangka Panjang : Baik (dapat menyebutkan nama teman dekat)
3. Kemampuan Abstrak
Baik (Pasien mengetahui arti dari peribahasa saat ditanyakan).
4. Kemampuan Visuospasial
Buruk
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Buruk
b. Perhatian : Buruk
6. Kemampuan Menolong Diri
Kurang baik
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : Buruk
2. Uji Daya Nilai : Buruk
3. Penilaian Realita : Buruk
H. Tilikan Diri
Derajat 1 (pasien menyangkal total terhadap penyakitnya)
I. Taraf Kepercayaan
Dapat Dipercaya (reliable).
V. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Tanda Vital :
a. TD 128/84 mmHg
b. Nadi 88 x/ menit
c. RR 20 x/ menit
d. Suhu 36,70 C
3. Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
4. Abdomen : Dalam batas normal
5. Ekstremitas : Dalam batas normal
6. Gatrointestinal : Dalam batas normal
7. Urogenital : Dalam batas normal
8. Gangguan Khusus :-
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran :
2. Fungsi sensoris : dalam batas normal
3. Mata : Pupil isokor, refleks cahaya dan kornea +/+
4. Motorik
Refek Fisiologis Refleks Patologis
+ + - -
+ + - -

C. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik
1. Gangguan perilaku hiperaktif dan gelisah
2. Gangguan alam perasaan, mood euforia, afek elasi, empati tidak dapat
diraba-rasakan
3. Gangguan halusinasi visual dan auditorik.
4. Gangguan bentuk pikir yang non realistik, arus pikir asosiasi longgar, isi
pikir terdapat waham kebesaran dan waham curiga.
5. Tilikan derajat 1
D. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang laki-laki usia 32 tahun, berpenampilan sesuai usia dengan perawatan
diri cukup. Pembicaraan spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas,
kesadaran compos mentis, mood euforia, afek elasi, mood dan afek serasi, empati
tidak dapat diraba-rasakan. Bentuk pikiran non realistik, arus pikir koheren, isi pikir
terdapat waham kebesaran dan waham curiga. Terdapat gangguan persepsi berupa
halusinasi auditorik dan visual, daya nilai realita terganggu, tilikan derajat 1, taraf
kepercayaan dapat dipercaya. Tidak ada riwayat medik yang berhubungan dengan
keluhan pasien, tidak terdapat riwayat penyakit jiwa pada keluarga.
VI. Formulasi Diagnostis
A. Diagnosis Axis I
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan status mental yang dilakukan, tidak
ditemukan gangguan sistemik atau otak seperti riwayat trauma kepala, riwayat
kejang, meningitis, dll. Selain itu tidak didapatkan gambaran utama dari (F00-F09)
yaitu tidak ada gangguan fungsi kognitif dan gangguan sensorium.
Ditemukan riwayat penggunaan rokok, tidak ada riwayat peggunaan alkohol
dan zat. Pasien tidak mengkonsumsi rokok dalam jumlah berlebih yang membuat
pasien ketergantungan. Sehingga gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
zat dapat disingkirkan (F10-F19).
Pada anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya gejala
skizofrenia dan gangguan afektif yang sama-sama menonjol pada saat yang
bersamaan. Ditemukan 2 gejala yang jelas pada diagnosis skizofrenia yang
berlangsung lebih dari 1 bulan (F20-F29)
1. Halusinasi auditorik : pasien sering mendengar bisikan-bisikan dari jin ibrit
yang mengatakan bahwa dikeluarganya ada yang melakukan pesugihan
(kriteria c).
2. Halusinasi visual : pasien mengaku didatangi oleh Mbah Maksum dan Abdul
Jaber, bahwa akan diberikan ilmu (kriteria e).
Pasien datang dengan afek yang meningkat scara menonjol, terdapat gangguan
perilaku hiperaktif dan gelisah. Sehingga dapat menegakkan diagnosis klinis F 25.0
Gangguan Skizoafektif Tipe Manik.
B. Diagnosis Axis II
Tidak ada tanda bahwa pasien memiliki gangguan kepribadian (F60-69).
C. Diagnosis Axis III
Bedasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
D. Diagnosis Axis IV
Masalah ekonomi dan lingkungan
E. Diagnosis Axis V
GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
VII. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
 Axis II : Tidak ada diagnosis
 Axis III : Tidak ada diagnosis
 Axis IV : Masalah kepatuhan minum obat
 Axis V : GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi
VIII. Diagnosis Banding
 F 30.2 Mania dengan gejala psikotik
 F 31.2 Gangguan Bipolar Episode Kini Manik dengan gejala Psikotik
IX. Rencana Terapi
A. Psikofarmaka
1. Haloperidol 3x5 mg
2. Carbamazepine 2x200mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan
efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang
diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi penyembuhan
pasien
X. Prognosis
 Qua ad Vitam : Dubia ad bonam
 Qua ad sanam : Dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : Dubia ad bonam