Ultrasonografía del globo ocular.

Lo que un radiólogo
necesita saber

Poster no.: S-0886

Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: R. E. Correa Soto, C. Santos Montón, T. González de la Huebra
Labrador, R. Corrales Pinzón, O. Padilla Campo, P. Sanchez de
Medina Alba; Salamanca/ES
Palabras clave: Ojos, Anatomía, Ultrasonidos
DOI: 10.1594/seram2014/S-0886

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Objetivo docente

• Describir la técnica de realización de la ultrasonografía del globo ocular.

• Identificar ultrasonográficamente las distintas estructuras del globo ocular.

• Caracterizar las principales patologías del globo ocular evidenciadas

mediante la ultrasonografía y ecografia doppler ocular.

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN

La ecografía del globo ocular cuando es realizada por un examinador capacitado, es

una herramienta útil para el diagnóstico de distintas entidades del globo ocular. Es un
procedimiento inocuo que se realiza en tiempo real, no requiere sedación, no utiliza
radiación, además de ser barato y accesible.

Las principales indicaciones resultan de la dificultad de examinar la pared posterior

ocular, cuando existe opacificación de los medios de comunicación transparentes, por
ejemplo, por; cataratas, hifema, hipopion, hemorragia vítrea, miosis extrema, etc.

Las contraindicaciones para la ecografía del globo ocular son raras, la principal
contraindicación es la sospecha de ruptura del globo ocular en pacientes con traumas o
que se han sometido recientemente a una cirugía, porque podría ocasionar la extrusión
del contenido del globo ocular.

En estos casos la modalidad de elección para el estudio es la tomografía computarizada.

La resonancia magnética también es útil, pero la ecografía tiene mejor resolución de
lesiones pequeñas, de menos de 2 mm de profundidad.

PROCEDIMIENTO ECOGRÁFICO

Se deben retirar los lentes de contacto antes de realizar la ecografía. Se explica a los
pacientes los movimientos oculares que deberán hacer con los ojos cerrados. El uso de
una cantidad generosa de gel, es útil para mejorar el contacto de la sonda.

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Selección y Configuración de sonda

Debido a la localización superficial del ojo, se deben utilizar transductores lineales de

alta frecuencia (7,5 a 13,0 MHz). En el modo B, el ajuste de ganancia se ajusta primero
para imágenes superficiales (cámara anterior) y luego para la zona más profunda (vítreo
y pared posterior). El Doppler color se ajusta para velocidades bajas. La presión del
transductor debe ser mínima para evitar el colapso de la cámara anterior, una precaución
que es especialmente importante en pacientes con lesiones traumáticas del ojo debido
al riesgo de ruptura. Por esta razón, la ecografía está contraindicada en pacientes con
lesiones oculares traumáticas y sospecha de rotura del ojo.

Protocolo de estudio

Se van adquiriendo imágenes axiales, a partir del polo superior hacia el polo inferior.
Luego imágenes sagitales desde el lado temporal hacia el nasal. También se deben
obtener imágenes oblicuas e imágenes dinámicas con movimientos oculares suaves
para representar ecos y líneas vítreas.

El Doppler color representa la arteria central de la retina, las arterias ciliares posteriores,
la capa de la retina y el sistema venoso paralelo.

ANATOMÍA DEL OJO

El ojo se encuentra en la región anterior de la órbita, cerca de las paredes laterales y

superiores. La pared del globo ocular se compone de tres capas: la retina, o la superficie
interior neurosensorial; la úvea vascular, que comprende de anterior a posterior, el iris,
cuerpos ciliares, y coroides; y la córnea y esclerótica, que forman la capa exterior y
brindar apoyo. El humor acuoso está contenido en la llamada cámara anterior entre la
córnea y la lente y, en menor medida, en la cámara posterior entre el iris y la lente.
La lente está soportada por cuerpos ciliares y vítreo posterior, que llena el segmento
posterior.

El ojo se divide en dos segmentos: el segmento anterior, el cual contiene la córnea,

cámara anterior, cristalino, cámara posterior, el iris y cuerpos ciliares; y el segmento
posterior, que contiene el humor vítreo, la retina, la coroides y la esclerótica.

El suministro arterial es principalmente de la arteria oftálmica, que surge de la arteria

carótida interna y circula adyacente al nervio óptico. Sus principales ramas son la arteria
central de la retina, que suministra los dos tercios interiores de la retina, y las arterias
ciliares posteriores, que suministran a la coroides, el disco óptico y el tercio exterior de
la retina. El drenaje venoso se produce a través de la vena oftálmica superior.

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Las estructuras del ojo son fácilmente reconocibles en ecografía. La estructura anterior
es la córnea, que aparece como una delgada línea que a veces puede ser imposible
de identificar. El segmento anterior comprende dos áreas anecoicas: la cámara anterior
(entre la córnea y la lente) y la lente, una estructura anecoica con cápsulas delgadas
anterior y posterior. Cuerpos ciliares hipoecoicos se ven a ambos lados de la lente. El
vítreo también es visto como un área anecoica posterior a la lente. La pared posterior
(las tres capas) aparece como una línea ecogénica cóncava que es interrumpida por
el disco óptico. Por detrás del globo ocular, la grasa retro ocular aparece hiperecoica,
y los músculos extraoculares aparece hipoecoicos. La arteria central de la retina, que
suministra la retina, y las arterias ciliares posteriores cortas se ven con Doppler color,
que también representa la capa de la retina y la vena central de la retina.

PATOLOGÍA A LA ECOGRAFÍA

TAMAÑO Y CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS

En adultos el diámetro anteroposterior ocular normal del globo ocular es 22-25 mm.

• La miopía alta, durante largo tiempo, aumenta el eje anteroposterior

ocular, a veces con una pared delgada, y con frecuencia se manifiesta con
características morfológicas anormales, generalmente posterior, condición
conocida como estafiloma.

• La ptisis bulbi, se refiere a un ojo pequeño, no funcionante, y por lo

general calcificado, un resultado de entidades patológicas tales como
trauma, angiomatosis, noxas intrauterinas, infección, trastornos genéticos,
y retinopatía del prematuro; A la ecografía, se ve un ojo pequeño, por lo
general con una pared calcificada y tractos fibrosos hiperecoicos, con
desprendimiento de retina.

• Microftalmos es un ojo congénitamente pequeño y se asocia

principalmente con coloboma causado por la fusión incompleta de la copa
óptica; A la ecografía, se observa como un defecto en el disco óptico y un
quiste retro ocular.

TRAUMA

En pacientes con trauma, se pueden ver características morfológicas anormales del

globo ocular como consecuencia de un trauma ocular abierto, con la extrusión del
contenido o la compresión de hematoma orbitario.

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En pacientes con trauma de orbita, se debe tener especial cuidado al realizar la
ecografía, y reducir la presión del transductor para evitar la ruptura de una pared del ojo
previamente lesionada.

CÁMARA ANTERIOR

La sangre en la cámara anterior (hifema) es causado por la ruptura de los vasos en el

iris y el cuerpo ciliar. En pacientes con hifema, la cámara anterior aparece hiperecoica,
pero el propósito principal de la ecografía es excluir lesiones asociadas. El diagnóstico
diferencial debe ser formado a partir de la subluxación anterior del cristalino, lo que
disminuye la profundidad de la cámara anterior.

CONDICIONES DE LA LENTE

• Cataratas.- Las cataratas suelen estar relacionadas con la edad, pero

también pueden ser congénitas o ser el resultado de un trauma o infección.
En la oftalmoscopia, se ven como un reflejo blanco con una lente opaca,
hecho que se conoce como leucocoria. A la ecografía, las cataratas pueden
demostrar tres apariencias diferentes: ecos intralenticulares, aumento de
espesor y ecogenicidad de la pared posterior, o ambas. El papel principal de
la ecografía es la evaluación de las estructuras posteriores a la lente opaca.

• Luxación.- La lente se puede mover de su posición normal, generalmente

posterior y raramente anteriores. La dislocación de la lente es causado
por el daño de las fibras zonulares, que mantienen la lente en su lugar, y
puede ser visto en diferentes condiciones, tales como las relacionadas con
trauma y síndrome de Marfan, en la que puede ser bilateral. Hay dos tipos
de luxaciones: luxación parcial (subluxación) y luxación completa. En la
luxación parcial, un margen de la lente mantiene su posición normal detrás
del iris, mientras que el resto de ángulos se encuentran en el humor vítreo.
En la luxación completa, la lente se encuentra en la región dependiente
del vítreo y se ve en una posición anormal en la ecografía. En pacientes
con luxación traumática se puede observar una lente ecogénica (catarata
traumática) y hemorragia.

Los pacientes con cataratas son tratados principalmente con laextirpación quirúrgica de
la lente, lo que lleva a un estado postoperatorio de afaquia. En pacientes con afaquia,
los cuerpos ciliares se ven en ecografía y TC, pero la lente está ausente. Algunos
pacientes son sometidos a la colocación de un cristalino artificial, una condición llamada
pseudofaquia. En estos casos, a la ecografía se ven como una estructura plana o
cóncava altamente ecogénica en la ubicación de la lente.

QUISTES DE IRIS Y CUERPOS CILIAR

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Los quistes del iris y del cuerpo ciliar aparecen como una lesión redonda anecoica.
Estas lesiones suelen ser asintomáticas, y pueden ser congénitas o relacionadas con
un trauma o cirugía del ojo. Los quistes del iris y del cuerpo ciliar deben distinguirse de
las lesiones sólidas, que representan tumores.

CONDICIONES DEL VÍTREO

La presencia de ecos dentro del vítreo anecoico normal puede resultar de entidades
tales como la degeneración vítrea, hialosis asteroide, hemorragia, y la infección.

• El vítreo degenera con la edad, con cambios sinérgicos observados dentro

del gel cortical y central. A la ecografía, la degeneración vítrea se observa
como pequeños ecos de bajo nivel que se mueven libremente y son por lo
general bilaterales.

• La hialosis asteroide suele ser asintomática y se asocia frecuentemente

con enfermedades sistémicas como la hiperlipemia, la hipertensión y la
diabetes mellitus. La hialosis asteroide se observa a la ecografía como
cuerpos asteroides que aparecen como pequeñas opacidades vítreas, que
consisten en fosfato de calcio y depósitos de lípidos. También se observan
pequeños ecos, hiperecoicos refringentes móviles que son generalmente
unilateral, resultado de los depósitos calcificados.

• La hemorragia vítrea puede ser traumática, espontánea, o relacionada

con tumor. La ecografía no sólo es útil en el diagnóstico de la enfermedad,
que normalmente se realiza en la oftalmoscopia, sino en la exclusión de
las lesiones asociadas (por ejemplo, tumores o desprendimientos). Los
hallazgos de hemorragia vítrea ecográficamente difieren dependiendo de su
tiempo y grado: la hemorragia aguda leve, se ve normal o ligero aumento
de ecogenicidad vítrea, y en la hemorragia abundante, se ven ecos mal
definidos móviles o coágulos hipoecoicas dentro del vítreo.La absorción
de la hemorragia y reducción de coágulos se producen con la curación,
lo que lleva a un aumento de la ecogenicidad vítreo. La resolución puede
ocurrir dentro de 2-8 semanas, sin embargo, las membranas se ven con
frecuencia. Inicialmente, estas membranas son cortas y móviles, para luego
convertirse en parte rígida y, a veces, fijadas a la pared posterior, por lo
general fuera del disco óptico. Cuando el desprendimiento de retina está
presente, el diagnóstico diferencial se hace sobre la base de la distancia de
las membranas de la papila.

• Una infección del vítreo se llama vitritis, en la cual el humor vítreo se

observa hipo o isoecoico, un hallazgo que puede parecerse a la hemorragia,
sin embargo, los ecos son menos móviles que los de hemorragia. Las
membranas aparecen con organización progresiva.

DESPRENDIMIENTO

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• Desprendimiento de Retina.- Líneas dentro del vítreo son indicativos de
diferentes condiciones, incluyendo el desprendimiento de retina, en la que
capas retinianas pigmentadas se separan debido a un traumatismo, tumor
o procesos exudativa. Hay tres tipos de desprendimiento de retina, según
el mecanismo subyacente: regmatógenos o desgarre de retina traccional;
la separación de la capa de la retina debido a la tracción por membranas
vítreas; y exudativa, en la que la sangre, el líquido, o una lesión está
presente en el espacio subretiniano. El desprendimiento completo de retina
aparece como una línea ecogénica que se fija en la papila y se extiende
hasta la ora serrata. Se forma un ángulo agudo con la forma típica de V, con
el vértice en el disco óptico. La retina agudamente desprendida es móvil,
con la aparición de una "línea ecogénica flotante". En el desprendimiento
crónico, la línea es más gruesa, poco móvil, y pueden aparecer quistes de
la retina como lesiones anecoicas dentro del desprendimiento. En presencia
de un desprendimiento de retina, el espacio subretiniano y vítreo siempre
debe ser examinada, ya que pueden contener sangre, líquido exudativo, o
tumor, proporcionando así la causa de la separación, la cual no siempre es
posible determinar mediante la oftalmoscopia. El humor vítreo es anecoico
a la ecografía, y la sangre puede ser anecoica o hipoecoica. Neoplasias
aparecen como una masa sólida. El desprendimiento de retina puede
ser parcial, es decir, se trata de una sola región, en estos casos, la línea
ecogénica tiene diferentes características morfológicas, haciendo más difícil
el diagnóstico. Membranas proliferativas y nuevos vasos se desarrollan en
pacientes con diabetes, lesiones maculares o isquemia retiniana y deben
incluirse en el diagnóstico diferencial del desprendimiento parcial de la
retina. En ecografía, las membranas proliferativas aparecen como líneas o
irregularidades que pueden ser difíciles de distinguir del desprendimiento de
la retina central.

• Desprendimiento de Coroides.- Es causado por la acumulación de fluido

(por ejemplo, fluido seroso o sangre) en el potencial espacio sub coroideo,
que se encuentra entre la coroides y la esclerótica. Por lo general se
relaciona con la hipotonía resultante de condiciones inflamatorias, trauma
o cirugía. El potencial espacio sub coroideo se extiende desde la ora
serrata al disco óptico, pero la coroides se fija a la esclerótica por venas de
vórtice.A la ecografía, aparecen como dos líneas gruesas convexas apenas
móviles que se extienden desde los cuerpos ciliares a un punto en ambos
lados de la papila (las venas de vórtices), creando un ángulo obtuso.

• Desprendimiento Hialoideo.- El desprendimiento hialoideo puede estar

relacionada con la retracción del vítreo y por lo general se produce en
pacientes que tienen entre 45 y 65 años de edad, pero puede ocurrir más
temprano en pacientes con miopía. A la ecografía, el desprendimiento
hialoideo aparece como una delgada línea que cruza la papila del nervio
óptico.

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 • Retinosis.- Consiste en un defecto de la retina que puede ser congénita
o relacionada con el trauma o enfermedad inflamatoria. A la ecografía, el
agujero de la retina aparece como una línea delgada suave, un aspecto que
puede parecerse a la de un desprendimiento de retina, sin embargo, en la
retinosis, la inserción está lejos de la papila.

MASAS DE PARED POSTERIOR

Tumores de la pared posterior surgen de la úvea vascular y aparecen como lesiones

elevadas de diversos tamaños.

• El melanoma es el tumor ocular primario más frecuente. Surge de

la coroides, y sus manifestaciones clínicas varían en función de su
ubicación: Puede manifestarse con hemorragia vítrea o causar defectos
de campimetría visual, y los pacientes generalmente se presentan con
glaucoma cuando se encuentra en el iris o con defectos de acomodación
cuando se encuentran en el cuerpo ciliar. A la ecografía, las lesiones
pequeñas suelen ser vistas como una masa hipoecoica redonda con una
superficie lisa y sin calcificación. Al Doppler color, suelen ser vistos como
vasculares. La función de proyección de imagen típica del melanoma es la
excavación coroidea. Un área de excavación bajo una pequeña masa de la
pared posterior es indicativa de melanoma, aunque esta característica no
siempre está presente.

• Las metástasis en el ojo son más comúnmente a partir de tumores de

mama y pulmón. A la ecografía, aparecen como una masa de la pared
posterior y suelen ser múltiples, y son por lo general planas o discoides
o hiperecoica con una superficie irregular. El diagnóstico diferencial de
metástasis es el mismo que para el melanoma. Las metástasis demuestran
flujo mayor que el melanoma al Doppler.

• Los nevus son otro tumor pared posterior y es visto como un tumor
pigmentado en el examen directo. Suele aparecer como una masa plana
con ningún flujo Doppler.

• El hemangioma es una malformación vascular que puede ser aislada o

múltiple en pacientes con el síndrome de Sturge-Weber. Se encuentra
más comúnmente en la órbita, pero también puede ocurrir en el globo
ocular. A la ecografía, las lesiones vasculares aparecen como una masa
no calcificada hiperecoica, biconvexa, homogénea, por lo general en la
región temporal, sin excavación coroidea. Las lesiones múltiples pueden
estar presentes. El flujo puede ser visto en Doppler, dependiendo del tipo de
lesión presente.

PSEUDOMASAS

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Las masas de pared posterior, vistas a la ecografía no siempre están relacionadas con
tumores, pueden ser hematomas bajo la retina resultantes de membranas proliferativas
y granulomas en los pacientes con infección granulomatosa. Ambas lesiones son
generalmente heterogéneas, y tampoco demuestra flujo al Doppler. Seguimiento de los
hallazgos clínicos y de imagen son importantes para establecer el diagnóstico diferencial.

• En el hematoma subretiniano, se observan membranas fibrovasculares

prerretinales con neovasos patológicos, que se desarrollan en pacientes
con retinopatía proliferativa diabética, lesiones maculares o isquemia
retiniana. A menudo se rompen, lo que lleva a la hemorragia. A la ecografía,
el hematoma subretiniano generalmente se observa como una pequeña
masa debajo de la línea de la retina sin lesiones asociadas o irregularidades
pequeñas en la pared posterior.

• Varias infecciones, como la vitritis y la retinitis granulomatosa, pueden

afectar todo el globo ocular, con diferentes manifestaciones. Granuloma
aparece como una masa de la pared posterior de la retina periférica
o en el disco óptico, y su diagnóstico diferencial incluye tumores de la
pared posterior. Sus principales entidades patológicas causales son la
tuberculosis y la histoplasmosis en adultos y toxocariasis en niños.

CALCIFICACIONES
Placas calcificadas en el disco óptico son llamados drusas. Por lo general son bilaterales
y asintomáticas, pero pueden causar atrofia del nervio óptico. La placa del nervio
óptico se ve en la oftalmoscopia, típicamente con autofluorescencia. En la ecografia
se ven como lesiones hiperecoicas en la papila con sombra acústica. La presencia de
calcificaciones y su ubicación son las claves para el diagnóstico.

CUERPOS EXTRAÑOS

En trauma penetrante, cuerpos extraños entran a través de la córnea y pueden estar

ubicados en cualquier parte del ojo y de la órbita. En ecografía, los cuerpos extraños
pueden ser vistos como puntos ecogénicas. La TC es útil para la localización de cuerpos
extraños (tales como metal y madera) y las lesiones asociadas (tales como fracturas).
RM también juega un papel en algunos casos. Material quirúrgico también puede ser
visto.

Images for this section:

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Fig. 1: Anatomía ocular.

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Fig. 2: Anatomía ocular. Imagen de ecografía ocular normal.

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Fig. 3: Miopía. Estafiloma (flechas), alteraciones morfológicas de pared posterior.

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Fig. 4: Catarata completa ojo izquierdo (flechas).

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Fig. 5: Catarata traumática. Distorsión de la ecogenicidad y morfología del cristalino
(flechas).

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Fig. 6: Catarata subcapsular de ojo derecho (flecha).

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Fig. 7: Catarata. Opacidad del cristalino (flecha).

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Fig. 8: Degeneración vítrea y desprendimientro de retina (flecha).

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Fig. 9: Degeneración vitrea. Ecogenicidad en cámara posterior lineal (flechas).

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Fig. 10: Hemorragia vítrea (flecha).

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Fig. 11: Hemorragia vítrea (flecha).

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Fig. 12: Hemorragia vítrea (flecha).

Página 21 de 36
Fig. 13: Hemorragia vítrea (flecha).

Página 22 de 36
Fig. 14: Desprendimiento de retina. Imágen tumoral (flecha).

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Fig. 15: Desprendimiento de retina con imágen tumoral (flecha).

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Fig. 16: Desprendimiento de retina (flechas).

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Fig. 17: Desprendimiento de retina (flechas).

Página 26 de 36
Fig. 18: Desprendimiento de retina(flechas).

Página 27 de 36
Fig. 19: Desprendimiento de Hialoides.

Página 28 de 36
Fig. 20: Melanoma coroideo ocular. Engrosamiento tumoral (flecha) en pared posterior
con excavación coroidea.

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Fig. 21: Melanoma coroideo ocular. Engrosamiento tumoral (flecha) en pared posterior
con flujo Doppler aumentado, y excavación coroidea.

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Fig. 22: Metastasis por cáncer de mama. Imágen tumoral en pared posterior con flujo
Doppler aumentado (flecha).

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Fig. 23: Nevus. Lesión tumoral de pared posterior (flecha).

Página 32 de 36
Fig. 24: Lesión por cuerpo extraño. Perforación por alambre (flecha).

Página 33 de 36
Fig. 25: Lesión por cuerpo extraño. Perforación por alambre (flecha).

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Conclusiones

• Mediante la ultrasonografía del globo ocular podemos describir hallazgos

que no son visibles mediante la oftalmoscopia. Por lo cual es un
examen primordial y rápido de realizar, sobre todo cuando existe alguna
"barrera" (sangre, pus, calcio, cuerpo extraño, etc.) que no permite observar
el fondo ocular.

• Es un examen inocuo, que se puede realizar al lado de la cama del

paciente; con lo que se pueden tomar decisiones rápidas en casos de
urgencias.

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