CEPHALGIA

Laporan Kasus ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

Kepaniteraan Klinik Senior

SMF NEUROLOGI RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN

Disusun Oleh:

RIZKI MUDTI NASUTION (71170891222)

Pembimbing :

dr. Annyta Prisca S, Sp.S

SMF ILMU BAGIAN NEUROLOGI

RSU DR. PIRNGADI

MEDAN

2017
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan laporan kasus ini, untuk
melengkapi persyaratan Kepanitraan Klinik Senior SMF NEUROLOGI Rumah
Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan dengan judul “Cephalgia”

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada dr.

Annyta Prisca S, Sp.S khususnya sebagai pembimbing penulis , dan semua staff
pengajar di SMF NEUROLOGI Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan, serta
teman-teman di Kepanitraan Klinik Senior.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini memiliki banyak kekurangan

baik dari kelengkapan teori maupun penuturan bahasa. Oleh karena itu penulis
mengharapkan kritik dan saran yang dapat membangun untuk kesempurnaan
laporan kasus ini. Harapan penulis semoga laporan kasus ini dapat memberikan
manfaat bagi kita semua.

Medan, Desember 2017

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ i

DAFTAR ISI ..........................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................1

1.1 Latar Belakang.......................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...........................................................................2

2.1 Cephalgia...............................................................................................2

2.2 Klasifikasi Cephalgia.............................................................................3

2.3 Pemeriksaan Penunjang.........................................................................4

2.4 Penatalaksanaan ....................................................................................5

BAB III Status Pasien Neurologi..........................................................................7

3.1 Anamnese Pribadi..................................................................................7

3.2 Anamnese Penyakit................................................................................7

3.3 Anamnese Traktus..................................................................................8

3.4 Anamnese Keluarga...............................................................................8

3.5 Anamnese Sosial....................................................................................8

3.6 Pemeriksaan Jasmani.............................................................................8

3.7 Pemeriksaan Neurologis........................................................................9

3.8 Pemeriksaan Motorik...........................................................................13

3.9 Pemeriksaan Sistem Sensibilitas..........................................................14

3.10 Pemeriksaan Reflek...........................................................................15

ii
 3.11 Pemeriksaan koordinasi.....................................................................15

3.12 Pemeriksaan Vegetatif.......................................................................16

3.13 Pemeriksaan Vertebra........................................................................16

3.14 Pemeriksaan Rangsangan Radikuler..................................................16

3.15 Gejala-gejala Serebellar.....................................................................16

3.16 Gejala Ekstrapiramidal......................................................................17

3.17 Fungsi Luhur......................................................................................17

3.18 Kesimpulan Pemeriksaan...................................................................17

3.19 Diagnosa Banding..............................................................................20

3.20 Diagnosa Kerja..................................................................................20

3.21 Terapi.................................................................................................20

3.22 Rencana Pemeriksaan Selanjutnya....................................................20

3.23 Prognosa............................................................................................21

3.24 Follow Up Pasien...............................................................................22

BAB III KESIMPULAN.....................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................19

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cephalgia atau nyeri kepala adalah nyeri yang dirasakan di daerah

kepala atau merupakan suatu sensasi tidak nyaman yang dirasakna pada
daerah kepala. kadang sakit di belakang leher atau punggung bagian atas,
disebut juga sebagai sakit kepala. Jenis penyakit ini termasuk dalam
keluhan penyakit yang sering diutarakan. Berdasarkan penelitian dalam 1
tahun sedikitnya ada 90% populasi dunia mengalami sakit kepala paling
sedikit 1 kali nyeri kepala. Menurut WHO dalam banyak kasus nyeri
kepala dirasakan berulang kalioleh penderita sepanjang hidupnya.
Berdasarkan penyebabnya nyeri kepala dibagi menjadi nyeri kepala primer
dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala yang
tidak jelas kelainan anatomi atau kelainan struktur, yaitu migrain,
tensiondan cluster. Sedangkan nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala
yang jelas terdapat kelainan anatomi maupun kelainan struktur dan bersifat
kronis progresif, antara lain meliputi kelainan non vaskular.

Dari sejumlah penelitian epidemiologi internasional prevalensi

didapati bahwa nyeri kepala adalah 96% dimana 70% merupakan Tension
Type Headache, 16% tipe Migrain dan 0,1-0,3% merupakan tipe Cluster.

Nyeri kepala yang paling sering ditemukan di masyarakat adalah

nyeri kepala tipe migrain dan nyeri kepala tipe tension.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 CEPHALGIA

Nyeri diartikan sebagai sensasi tidak menyenangkan yang melibatkan

emosi dengan atau tanpa kerusakan jaringan. Nyeri dapat dibagi dua yaitu nyeri
akut dan nyeri kronik. Nyeri akut adalah nyeri jangka pendek dengan penyebab
yang mudah diidentifikasi. Biasanya nyeri ini terlokalisasi di area yang kecil
sebelum menyebar ke area sekitarnya. Nyeri kronik adalah nyeri intermitten
atau konstan yang berlanjutan untuk jangka waktu yang panjang. Nyeri ini
biasanya sukar ditangani dan memerlukan penanganan yang professional.
Meskipun nyeri ini tidak menyenangkan,ia berfungsi sebagai petanda awal
kemungkinan adanya masalah atau penyakit.

Nyeri kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian tubuh

di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri atau bisa dikatakan nyeri
atau diskomfortasi antara orbital dan oksiput yang berawalan dari pain –
sensitive structure. Dorland’s Pocket Medical Dictionary (2004) menyatakan
bahwa nyeri kepala adalah nyeri di kepala yang ditandai dengan nyeri
unilateral dan bilateral disertai dengan flushing dan mata dan hidung yang
.
berair .

2.2 ETIOLOGI

Nyeri kepala dapat dibagi kepada tiga kelompok berdasarkan onsetnya

yaitu nyeri kepala akut, subakut dan kronik. Nyeri kepala akut ini biasanya
disebabkan oleh subarachnoid haemorrhage, penyakit-penyakit
serebrovaskular, meningitis atau encephalitis dan juga ocular disease. Selain
itu, nyeri kepala ini juga bisa timbul disebabkan kejang, lumbar punksi dan
karena hipertensi ensefalopati.
1.1
Bagi nyeri kepala subakut, nyerinya biasa timbul karena giant cell
arteritis, massa intrakranial, neuralgia trigeminal, neuralgia glossofaringeal dan

2
hipertensi. Sedangkan Nyeri kronik timbul karena migrain, nyeri kepala claster,
nyeri kepala tipe-tension, cervical spine disease, sinusitis dan dental disease.

2.3 Klasifikasi Cephalgia

Berdasarkan klassifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi 2 dari Internasional

Headache Society (IHS):

1. Nyeri Kepala Primer

A . Migrain

Migrain atau nyeri kepala sebelah merupakan nyeri kepala berulang,

dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam, biasanya mengenai satu sisi

atau sebelah kepala, sifatnya berdenyut, dan intensitas nyeri sedang sampai

berat.

 Migrain dengan aura

Nyeri berulang dengan gejala neurologis (pengelihatan ganda,

vertigo) yang biasanya meningkat secara bertahap selama 5-20 menit
dan berlangsung selama kurang dari 60 menit. Migrain dengan aura
dengan gejala neurologis yang bertambah berat dalam beberapa menit,
tidak seperti stroke dimana gejala timbul mendadak.

 Migrain tanpa aura

Tidak terdapat gejala atau tanda neurologis lain namun masih

terdapat mual dan tanda-tanda konstitusional. Migrain tipe ini tidak

ditemukan gejala kelainan saraf, sebelum maupun sesudah serangan

migrain.

3
 Patofisiologi migrain

Migrain merupakan gangguan nyeri kepala ditandai dengan adanya

serangan nyeri yang berkepanjangan dan tiba-tiba dengan vasokontriksi yang

diikuti dengan vasodilatasi. Migrain dapat diawali dengan adanya sensasi

prodromal seperti silau dan penglihatan ganda. Migrain kemungkinan

disebabkan oleh ketegangan emosional yang berkepanjangan, dan

menyebabkan reflek vasospasmus dari beberapa arteri di kepala termasuk arteri

yang mensuplai otak. Vasospasmus akan menyebabkan sebagian otak menjadi

iskemik dan menyebabkan gejala prodromal. Iskemik yang berkepanjangan

menyebabkan dinding vascular menjadi flasik dan tidak mampu

mempertahankan tonus vascular. Desakan darah menyebabkan pembuluh darah

berdilatasi dan terjadi peregangan dinding arteri sehingga menyebabkan nyeri

atau migrain.

B . Nyeri kepala tipe tegang (Tension Type Headache)

Nyeri kepala tipe tegang adalah manifestasi dari reaksi tubuh terhadap

stress, kecemasan, depresi, konflik emosional, dan kelelahan (IHS, 2014).

Nyeri kepala ini dapat berlangsung selama 30 menit sampai tujuh hari. Cirinya

adalah rasa nyeri yang menekan atau menjepit dengan intensitas ringan sampai

sedang dan lokasi nyeri yang bilateral.

Patofisiologi tension

Nyeri kepala yang umumnya disebabkan oleh ketegangan, kontraksi

otot-otot leher dan kepala yang menyebabkan tekanan pada serabut saraf dan

4
kontriksi pembuluh darah pada dasar leher yang akan semakin menambah

tekanan serta menyebabkan keluaran sisa asam laktat menjadi menumpuk.

Akumulasi ini menyebabkan timbulnya nyeri. Ketegangan otot ini merupakan

reaksi yang tidak disadari terhadap stress. Tidur dengan letak leher yang tidak

benar dapat merupakan penyebab nyeri kepala tipe tegang.

C . Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal otonomik yang lain.

Nyeri kepala klaster (cluster headache) adalah nyeri kepala hebat yang
periodik dan proksimal, biasanya terlokalisir di orbita, berlangsung singkat (15
menit sampai 2 jam) tanpa gejala prodromal (IHS, 2014). Nyeri kepala klaster
dapat berlangsung selama 15-180 menit. Sakit kepala ini sering terjadi pada laki-
laki, dan terjadi beberapa kali sehari dalam berminggu-minggu kemudian diikuti
masa interval tanpa nyeri.

Patofisiologi klaster

Arteri karotis intrakavernosus yang merangsang pleksus perikarotis.

Pleksus ini mendapat rangsangan dari cabang 1 dan 2 nervus trigeminus, ganglia
servikalis superior (simpatik) dan ganglia sfenopalatinum (parasimpatik). Iritatif
di sekitar pleksus membawa impils ke batang otak dan mengakibatkan rasa nyeri
di daerah periorbital, retroorbital dan dahi (Muttaqin, 2008). Penyebab pasti nyeri
kepala klaster (cluster headache) saat ini belum diketahui. Hipotesis pada nyeri
kepala klaster, terinspirasi oleh efek zat vasoaktif. Disfungsi awal atau inflamasi
pembuluh darah didaerah sinus parasellar atau area sinus cavernosus akan
mengaktivasi pathway nyeri orbital trigeminus. Adanya aktivasi sistem trigeminal
vascular, sebagai penyebab atau akibat dari nyeri kepala klaster belum jelas.

2. Nyeri Kepala Sekunder

a. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher

b. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial atau

servikal
c. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non-vaskuler intracranial

5
 d. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya

e. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi

f. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis

g. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan

kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur
facial atau kranial lainnya.

h. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik

2.3 GEJALA KLINIS

Tanda dan gejala migrain bervariasi di antara penderita. Terdapat empat

fase yang umum terjadi pada penderita migrain, tetapi semuanya tidak selalu

dialami oleh penderita.

1. Fase-fase migrain tersebut antara lain:

a. Fase prodromal. Gejala berupa perubahan mood, iritabel, depresi atau

euphoria, perasaan lelah, letih, dan lesu. Gejala ini muncul beberapa jam atau

hari sebelum fase sakit kepala. Fase ini menandakan penderita akan terjadi

serangan migrain.

b. Fase aura adalah gejala neurologis yang mendahului atau menyertai

serangan migrain. Fase ini muncul bertahap selama 5-20 menit dan bertahan

kurang dari 60 menit.

c. Fase nyeri kepala. Nyeri migrain biasanya berdenyut, unilateral dan

awalnya berlokasi di daerah frontotemporalis dan ocular, setelah 1-2 jam

menyebar secara difus kea rah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72

6
 jam pada orang dewasa, sedangkan pada anak-anak berlangsung 1-48 jam.

Intensitas nyeri berkisar dari sedang sampai berat dan dapat menggangu dalam

aktivitas sehari-hari .
d. Fase postdromal. seseorang yang mengalami migrai mungkin akan

merasa lelah, iritabel, konsentrasi terganggu, dan perubahan mood. Orang lain

mungkin akan merasa segar atau euphoria setelah serangan sedangkan yang

lainna merasa depresi dan lemas.

2. Nyeri kepala tipe tegang (Tension Type Headache)

Gejala klinis yang dapat ditemukan yaitu nyeri hebat di daerah kulit

kepala, oksipital, terjadi secara spontan, gangguan konsentrasi, dan kadang-

kadang disertai vertigo. Nyeri dimulai dari belakang kepala dan leher atas

seperti mendesak atau tertekan. Rasa nyeri ini biasanya di ikuti dengan gejala

depresi, ansietas, mual, muntah atau sensitive terhadap cahaya dan suara.

3. Nyeri kepala klaster (cluster headache)

Tanda dan gejala nyeri kepala klaster berupa sakit yang biasanya

terdapat di sekitar mata, dan dapat menjalar pada area lain di wajah, kepala,

leher dan pundak. Sakit pada satu sisi, kegelisahan, keluar air mata secara

berlebihan dan mata merah sebagai efek sampingnya (Muttaqin, 2008). Nyeri

kepala jenis ini biasanya terjadi sekali atau dua kali sehari dan terletak disekitar

salah satu mata. Mata yang terkena biasanya menjadi merah, meradang dan

berair. Hidung pada sisi yang terkena dapat menjadi tersumbat atau terasa

sesak. Gejala lain berupa wajah merah dan sindrom horner.

2.4 PENATALAKSANAAN

7
 Nyeri kepala dapat diobati dengan preparat asetilsalisilat dan jika nyeri
kepala sangat berat dapat diberikan preparat ergot (ergotamin atau
dihidroergotamin). Bila perlu dapat diberikan intravena dengan dosis 1mg
dihidroergotaminmetan sulfat atau ergotamine 0,5 mg. Preparat Cafergot
(mengandung kafein 100 mg dan 1 mg ergotamine) diberikan 2 tablet pada saat
timbul serangan dan diulangi ½ jam berikutnya.

Pada pasien yang terlalu sering mengalami serangan dapat diberikan

preparat Bellergal (ergot 0,5 mg; atropine 0,3 mg; dan fenobarbital 15 mg)
diberikan 2-3 kali sehari selama beberapa minggu. Bagi mereka yang refrakter
dapat ditambahkan pemberian ACTH (40u/hari) atau prednisone
(1mg/KgBB/hari) selama 3-4 minggu.

Preparat penyekat beta, seperti propanolol dan timolol dilaporkan dapat

mencegah timbulnya serangan migren karena mempunyai efek mencegah
vasodilatasi kranial. Tetapi penyekat beta lainnya seperti pindolol, praktolol,
dan aprenolol tidak mempunyai efek terapeutik untuk migraine, sehingga
mekanisme kerjanya disangka bukan semata-mata penyekat beta sahaja
Preparat yang efektif adalah penyekat beta yang tidak memiliki efek ISA
(Intrinsic Sympathomimetic Activity).

Cluster headache umumnya membaik dengan pemberian preparat ergot.

Untuk varian cluster headache umumnya membaik dengan indometasin.
Tension-typeheadache dapat diterapi dengan analgesik dan/atau terapi
biofeedback yang dapat digunakan sebagai pencegahan timbulnya serangan.

Terapi preventif yang bertujuan untuk menurunkan frekuensi,

keparahan, dan durasi sakit kepala. Terapi ini diresepkan kepada pasien yang
menderita 4 hari atau lebih dalam sebulan/jika pengobatan di atas tidak efektif.
Terapi ini harus digunakan setiap hari. Terapi preventif tersebut adalah
pemberian beta bloker, botox, kalsium channel blokers, dopamine reuptake
inhibitors, SSRIs, serotonin atau dopamine spesifik, dan TCA.

8
 BAB III
STATUS PASIEN
MAHASISWA SMF ILMU NEUROLOGI RSUPM

3.1 Anamnese Pribadi O.S

Nama : Nursalis Nasution
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Batak
Alamat : Jl.Pelita No 10 Medan Perjuangan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal masuk : 26 Desember 2017
NO RM : 01.04.09.55

3.2 Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Sakit Kepala
Telaah :
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala dan rasa berputar putar. Hal
ini telah dialami oleh pasien sejak ± 2 hari yang lalu. Disertai dengan
mual dan muntah .

Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi dan DM tipe 2

Riwayat pemakaian obat : Obat Anti Hipertensi (Valsartan)
Riwayat kebiasaan : Tidak jelas
Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi

3.3 Anamnesa Traktus

Traktus Sirkulatorius : Tidak ada diagnosa
Traktus Respiratorius : Tidak ada diagnosa
Traktus Digestivus : Tidak ada diagnosa
Traktus Urogenitalis : Tidak ada diagnosa
3.4 Anamnesa Keluarga
Faktor Herediter : Tidak dijumpai
Faktor Familial : Tidak dijumpai

9
3.5 Anamnesa Sosial
Kelahiran dan Pertumbuhan : Tidak jelas
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Perkawinan : Menikah

3.6 Pemeriksaan Jasmani

Pemeriksaan Umum
Kesan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M5V4
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 78 x/menit
Frekuensi Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,3 oC

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Dalam batas normal
Pergerakan : Dalam batas normal
Kelainan panca indra : Tidak dijumpai
Rongga dan mulut : Dalam batas normal

3.7 Pemeriksaan Neurologis

a. Sensorium : Compos Mentis

b. Cranium
Bentuk : Bulat simetris
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Rangsangan meningeal
Kaku Kuduk : Tidak dijumpai
Brudzinsky I : Tidak dijumpai
Brudzinsky II : Tidak dijumpai
Tanda Kernig : Tidak dijumpai

d. Peningkatan tekanan intracranial

Muntah : (+)
Sakit Kepala : (+)
Kejang : Tidak dijumpai

e. Saraf-saraf otak
a. Nervus I (Olfactorius)

10
 Normosmia
b. Nervus II (Opticus)
OD OS

Visus Dalam batas Normal

Melihat warna Dalam batas Normal

Refleks cahaya (+) (+)

c. Nervus III (Oculomotorius)

OD OS

Gerakan bola
mata ke Medial
(+) (+)

Atas (+) (+)

Bawah (+) (+)

Ptosis Tidak dijumpai

Nistagmus Tidak dijumpai

Eksoftalmus Tidak dijumpai

Strabismus Tidak dijumpai

Pupil

Lebar ±3 mm ±3 mm

Bentuk Bulat Bulat

Kesamaan Isokor Isokor

RC langsung (+) (+)

RC tidak langsung (+) (+)

11
d. Nervus IV (Troclearis)
OD OS

Gerakan bola mata

Kearah bawah (+)

Kearah dalam (+)

e. Nervus V (Trigeminus)
a. Motorik
1. Membuka dan menutup mata : Dalam batas normal
2. Palpasi otot masseter dan temporalis : Dalam batas
normal
3. Kekuatan gigitan : Dalam batas normal
4. Menggerakkan rahang: Dalam batas normal

b. Sensorik
1. Kulit : Dalam batas normal
2. Selaput lendir : Dalam batas normal
3. Refleks kornea : Positif
4. Refleks masster : Dalam batas normal

f. Nervus VI (Abducens)
OD OS

Pergerakan bola (+) (+)

mata kearah lateral

g. Nervus VII (Facialis)

a. Motorik
Kanan Kiri

Mimik wajah Dalam batas normal

12
 Kerut kening Dalam batas normal

Menutup mata Dalam batas normal

Mengangkat alis Dalam batas normal

Memperlihatkan gigi Tidak dapat dilakukan

Tertawa Tidak dapat dilakukan

b. Sensorik
Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Produksi kelenjar ludah : (+)

h. Nervus VIII (Vestibulocochlearis)

a. Auditorius
1. Tes rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Tes weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Tes swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Vestibularis
1. Nistagmus : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Reaksi kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Vertigo: Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Tinitus : Tidak dilakukan pemeriksaan

i. Nervus IX (Glosofaringeus)
Palatum mole : Simetris
Uvula : Berada di tengah
Disatria : Dijumpai
Pengecapan1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan
pemeriksaan

j. Nervus X (Vagus)
Disfagia : Tidak dijumpai
Refleks muntah : Dalam batas normal
k. Nervus XI (Asesorius)
Kanan Kiri

Mengangkat bahu Dalam batas normal

13
 Menolehkan kepala Dalam batas normal

l. Nervus XII (Hipoglosus)

Lidah : Dalam batas normal
Tremor : Tidak dijumpai
Atrofi : Tidak dijumpai
Ujung lidah saat istirahat : Dalam batas normal
Ujung lidah saat dijulurkan : Dalam batas normal

3.8 Sistem motorik

Kanan Kiri
Trofi Normotrofi Normotrofi
Tonus Otot Normal Hipotonus

Kekuatan Otot
 Ekstremitas superior
Fleksi 3/3/3/3/3 2/2/2/2/2
Ekstensi 3/3/3/3/3 2/2/2/2/2

 Ekstremitas Inferior
Fleksi 3/3/3/3/3 2/2/2/2/2
Ekstensi 3/3/3/3/3 2/2/2/2/2

Sikap
Duduk : Baik
Berdiri : Tidak bisa
Berbaring : Baik

Gerakan spontan abnormal

a. Tremor : Tidak dijumpai
b. Chorea : Tidak dijumpai
c. Balismus : Tidak dijumpai
d. Mioklonus : Tidak dijumpai
e. Atetosis : Tidak dijumpai
f. Distonia : Tidak dijumpai
g. Spasme : Tidak dijumpai

14
 h. Tic : Tidak dijumpai

3.9 Sistem Sensibilitas

Tes Sensibilitas Kanan Kiri

Eksteroseptik Tidak dilakukan pemeriksaan

Nyeri
Suhu
Raba

Propioseptik Tidak dilakukan pemeriksaan

Gerak
Posisi
Getaran
Tekanan

3.10 Refleks
a. Refleks Fisiologis
Kanan Kiri

Biceps (+) (+)

Triceps (+) (+)

KPR (+) (+)

APR (+) (+)

b. Refleks Patologis
Kanan Kiri

Babinsky (-) (-)

Chaddok (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Hofman Tromner (-) (-)

Klonus Lutut (-) (-)

15
3.11 Koordinasi
Lenggang : Tidak dilakukan pemeriksaan
Bicara : Dalam Batas Normal
Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan

3.12 Vegetatif
Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal
Potensidan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

3.13 Vertebrae
Bentuk : Normal, Scoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis
(-)
Pergerakan leher : Dalam batas normal
Pergerakan Pinggang : Dalam batas normal

3.14 Tes Rangsangan Radikuler

Kanan Kiri

Laseque - +

Cross Laseque - -

Nafziger - -

Lermithe - -

3.15 Gejala-gejala Serebellar

Ataksia : Tidak dijumpai
Disartria : Tidak dijumpai
Tremor : Tidak dijumpai
Nistagmus : Tidak dijumpai
Fenomena Rebound : Tidak dijumpai
Vertigo : dijumpai

3.16 Gejala Ekstrapiramidal

Tremor : Tidak dijumpai
Rigiditas : Tidak dijumpai
Bradikinesia : Tidak dijumpai

3.17 Fungsi luhur

16
 Kesadaran Kualitatif : Compos mentis
Ingatan Baru : Baik
Ingatan Lama : Baik
Orientasi
Diri : Baik
Tempat : Baik
Situasi : Baik
Intelegensia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Daya pertimbangan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Reaksi Emosi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Apraksia : Baik
Agnosia : Baik

3.18 Kesimpulan pemeriksaan

Telah datang seorang pasien perempuan bernama Nursalis Nasution,
umur 47 tahun ke RSUPM pada tanggal 26 Desember 2017 dengan
keluhan sakit kepala dan rasa berputar putar. Hal ini telah dialami oleh
pasien sejak ± 2 hari yang lalu. Disertai dengan mual dan muntah
sebanyak 2 kali. Riwayat penyakit hipertensi (+), Diabetes Mellitus
(+), riwayat herediter dan familial tidak dijumpai.
Pada pemeriksaan dijumpai :
a.Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 78 x/menit
Frekuensi Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,3 oC

b. Pemeriksaan Neurologi
Nervus I : Normosmia
Nervus II : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus III : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor, gerakan
bola mata (+)
Nervus IV : Dapat menggerakkan bola mata ke medial
Nervus V : Dapat mengunyah

17
 Nervus VI : Dapat menggerakkan bola mata kearah
lateral
Nervus VII : Tidak dapat tersenyum, kerutan dahi (+)
Nervus VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus X : Dapat menelan
Nervus XI : Dapat mengangkat bahu dan menolehkan
leher
Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah

c. Kekuatan Otot
Ekstremitas Superior
Kanan ESF : 3/3/3/3/3 kiri ESF: 2/2/2/2/2
ESE : 3/3/3/3/3 ESE: 2/2/2/2/2
Ekstremitas Inferior
Kanan ESF : 3/3/3/3/3 Kiri ESF:2/2/2/2/2
EIE : 3/3/3/3/3 EIE:2/2/2/2/2

d.Refleks
Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Biceps (+) (+)

Triceps (+) (+)

KPR (+) (+)

APR (+) (+)

Refleks Patologis

Babinski (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Hoffman (-) (-)

Tromner

Klonus Kaki (-) (-)

18
 Klonus Lutut (-) (-)

d. Sensibilitas : Tidak dijumpai

e.Tanda Rangasangan Meningeal : Tidak dijumpai
f. Tanda Rangsangan Radikuler : Tidak dijumpai
g. Gejala Serebellar : Tidak dijumpai
h. Gejala Ekstrapiramidal : Tidak dijumpai
i. Fungsi Luhur : Dalam batas normal

3.20 DIAGNOSA KERJA

Vertigo ec Cephalgia

3.21 TERAPI
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
 Inj Ketorolac 1 amp/12 jam
 Inj Furosemide 1 amp / 12 jam
 Omeprazole tab 2x1
 Betahistin 6 mg 3x1

3.22 RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

a. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Rutin
24 Desember 2017

Mono 10,20%

Eos 2,90

KGD ad random 250 mg/dl

2. Kimia Klinik
Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Pemeriksaan Penunjang
EKG :
CT- Scan :

19
3.23 Prognosa
Dubia ad Bonam

20
3.24 FOLLOW UP PASIEN

SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSEMENT PLANNING

 IVFD RL 20 g
 Inj. Ranitidine
26/12/2017 TD : 180/100 Vertigo + Cephalgia
amp/12 jam
Sakit kepala dan rasa mmHg
 Inj Ketorolac
berputar putar dengan HR : 78 x/i
amp/12 jam
mual dan muntah . RR : 24x/i  Inj Furosemid
T : 36,3°C amp / 12 jam

27/7/2017 TD : 180/100 Vertigo + Cephalgia

 IVFD RL 20 g
Sakit kepala dan rasa mmHg  Inj. Ranitidine
berputar putar dengan HR : 78 x/i amp/12 jam
mual dan muntah . RR : 24x/i  Inj Ketorolac

T : 36,3°C amp/12 jam

 Inj Furosemid
amp / 12 jam
 Omeprazole ta
 Betahistin 6 m

21
 BAB III

KESIMPULAN

Infark serebri diawali dengan terjadinya penurunan Cerebral Blood Flow

(CBF) yang menyebabkan suplai oksigen ke otak akan berkurang. Derajat dan
durasi penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) kemungkinan berhubungan dengan
jejas yang terjadi. Jika suplai darah ke otak terganggu selama 30 detik, maka
metabolisme di otak akan berubah. Setelah satu menit terganggu, fungsi neuron
akan berhenti. Bila 5 menit terganggu dapat terjadi infark. Bagaimanapun, jika
oksigenasi ke otak dapat diperbaiki dengan cepat, kerusakan kemungkinan
bersifat reversibel.
Pada anamnesis akan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan,
mulut mencong atau bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi baik. Keadaan
timbul mendadak, dapat sewaktu bangun tidur, mau sholat, selesai sholat, sedang
bekerja, atau sewaktu beristirahat. Selain itu ditanyakan pula faktor-faktor risiko
yang menyertai stroke misalnya penyakit kencing manis, darah tinggi dan
penyakit jantung, serta obat-obat yang sedang dipakai. Ditanyakan pula riwayat
keluarga. Pada kasus berat dengan penurunan kesadaran, dilakukan observasi
kesadaran.

22
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, M. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi III. Jakarta:

Penerbitan Media Aesculapius FKUI.

Dinata, C. A., Y., Safrita, & S., Sastri, 2013, Gambaran Faktor Risiko dan
Tipe Stroke pada Pasien Rawat Inap di Bagian Penyakit Dalam RSUD
Kabupaten Solok Selatan Periode 1 Januari 2010 - 31 Juni 2012.J. Kes
And; 2(2).

Guyton, Arthur C; John E Hall. 2007. Textbook of Medical Physiology edisi

11. Terjemahan; Dian Ramadhani; Fara Indriyani; Frans Dany; Imam
Nuryanto; Srie Sisca Prima Rianti; Titiek Resmisari; Joko Suryono.
2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta: EGC.

Joesoef AA. Vertigo. In : Harsono, editor. Kapita Selekta Neurologi.

Kowalak, Jenifer. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC.

23